張海湃，戰(zhàn) 梅，舒 適

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院中醫(yī)系，上海 200433)

焦慮癥又稱焦慮神經(jīng)癥，發(fā)病率較高。現(xiàn)代醫(yī)學對焦慮的定義描述是以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經(jīng)癥，包括廣泛性焦慮癥和驚恐障礙[1]。焦慮癥屬于中醫(yī)的情志病范疇，在“不寐”“癲證”“百合病”“臟躁”等疾病論述中有相關(guān)癥狀記載。焦慮癥常見中醫(yī)證型有陰虛火旺、肝郁化火擾心、心肝火旺、痰火擾心等，以“火”為主者多見，虛寒證型較少?；?qū)嵒穑蛱摶饠_動于心，神不內(nèi)藏而見“不寧、不適、不安”等癥狀[2]。這種疾病的主要癥狀與腦功能警覺性提高有關(guān)，其臨床特點為驚恐、緊張，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，導(dǎo)致病人焦慮不安。典型焦慮癥病人具有“不寧、不適、不安”的特征，即莫名其妙緊張不寧，全身不適和精神性不安。焦慮是對外部事件或內(nèi)在想法與感受的一種不愉快的體驗，表現(xiàn)為相應(yīng)的自主神經(jīng)功能失調(diào)，此時的個體常伴有心悸、出汗等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。隨著社會競爭日益激烈，來自社會交際、個人生活、日常工作等各方面的因素影響，不良情緒對人體不斷刺激，卻得不到干預(yù)和疏導(dǎo)，導(dǎo)致焦慮這種負面情緒無法消除。焦慮是環(huán)境和遺傳因素共同作用的產(chǎn)物，其發(fā)生與個體體質(zhì)特征、社會心理等因素有關(guān)。本文將探討體質(zhì)學說的內(nèi)涵及其對焦慮癥辨證論治的指導(dǎo)意義。

1 體質(zhì)學說的內(nèi)涵

體質(zhì)是人體生命過程中，在先、后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)。中醫(yī)體質(zhì)學說是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究各種體質(zhì)類型的生理、病理特點，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)和發(fā)展趨向，指導(dǎo)預(yù)防和治療的學說。

對體質(zhì)的研究由來已久，早在先秦兩漢的文獻古籍中就有記載。如《靈樞·壽天剛?cè)帷分杏涊d：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”。而關(guān)于體質(zhì)的分類一直沒有統(tǒng)一的標準，《靈樞·通天》篇按陰陽的多少分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽平和之人等5種不同的體質(zhì)類型。現(xiàn)代醫(yī)家的分類方法亦是種類繁多，包括四分法、六分法、七分法、九分法等。其中何裕民[3]的六分法將體質(zhì)分為正常質(zhì)、陰虛質(zhì)(陰血虛質(zhì)和陰虛內(nèi)熱質(zhì))、陽虛質(zhì)(氣虛質(zhì)和陽虛畏寒質(zhì))、陰陽兩虛質(zhì)、痰濕質(zhì)(痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和寒濕質(zhì))、瘀滯質(zhì)。目前王琦[4]的九分法是最常用的，分為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

2 體質(zhì)學說與發(fā)病的關(guān)系

體質(zhì)學說認為，體質(zhì)決定著是否發(fā)病，并決定發(fā)病的傾向性，同時影響疾病的轉(zhuǎn)歸[5]。疾病發(fā)生與否多取決于體質(zhì)與致病因素兩個方面。病邪侵襲人體，能否發(fā)病，體質(zhì)因素起著關(guān)鍵作用。體質(zhì)在發(fā)病中的作用如《內(nèi)經(jīng)》所述，“風雨寒熱不得虛，邪不獨傷人”“邪之所湊，其氣必虛”。體質(zhì)的差異，是人體臟腑陰陽氣血之偏傾和機體氣血運化的差異的表現(xiàn)[6]。如《靈樞·五變》中記載:“肉不堅，腠理疏，則善病風?！毕嗤闹虏∫蛩?，因體質(zhì)不同而證型各異，轉(zhuǎn)歸也不同，如《傷寒論》中記載，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或小便不利，少腹痛，或喘”。

3 體質(zhì)學說與焦慮癥的關(guān)系

3.1 中醫(yī)對焦慮癥的認識 焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是一種以沒有明確客觀對象和具體觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安的心情，常伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀(如心悸、胸悶、胸痛、咽部阻塞感和窒息感、全身發(fā)麻、呼吸淺快，多汗、頭昏、震顫等)、肌肉緊張以及運動不安等癥狀,以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的焦慮性障礙[7]。中醫(yī)學雖無“焦慮”的病名，但與之相關(guān)的癥狀描述在許多醫(yī)家的醫(yī)書中有所記載。從病因病機、臨床癥狀等方面來看，焦慮癥歸于情志病、心病等范疇，與“驚悸”怔忡”“郁癥”“卑諜”“奔豚”等疾病有關(guān)?！端貑枴け静≌撈分杏涊d“民病伏陽，而內(nèi)生煩熱，心神驚悸，寒熱間作”，《靈樞·本神》中記載“心怵惕”，《證治要訣·怔忡》有描述卑諜的癥狀“痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗，或倚門后，見人則驚避，似失志狀”，《金匱要略·奔豚氣病篇》中記載“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”。

3.2 體質(zhì)與焦慮癥的易感性 不同體質(zhì)類型的個體，對致病因素的易感性不同，因而對某些疾病具有不同的易感性。感受相同的致病因素，因體質(zhì)的不同，可表現(xiàn)出不同的證型，須辨證論治。情志所傷，平和質(zhì)的人，陰陽平衡，不易發(fā)病，患病預(yù)后良好；氣郁質(zhì)的人，會因憂郁煩悶、心情不舒暢所致氣機失調(diào)，氣血運行不暢而發(fā)病；氣虛質(zhì)的人則因心脾兩虛，脾氣虛、心血不足而發(fā)病；陰虛質(zhì)的人因心腎不交、心煩失眠、驚悸健忘，陰血不足而發(fā)??；痰濕質(zhì)的人因痰濕停聚，氣血運行不暢而發(fā)病。

3.3 體質(zhì)學說與焦慮癥的辨證論治 《內(nèi)經(jīng)》中有這樣的記載，“驚則氣亂”“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，情志所傷，影響氣的運動，氣機失調(diào)是焦慮癥發(fā)病的重要原因。肝主疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，則情志活動舒暢。而情志所傷時，易肝氣郁滯，此外情志內(nèi)傷，郁久化火，可導(dǎo)致陰虛火旺，或引發(fā)濕、食、痰、瘀諸郁為病。因此現(xiàn)代大多學者認為本病多因臟腑虛弱，復(fù)加精神刺激、不良環(huán)境侵擾，導(dǎo)致氣郁、火熱、痰濁、瘀血內(nèi)擾和氣、血、陰精不足而發(fā)病。陳志興等[8]認為，焦慮癥病程較短者，病程較輕，實證居多，不外氣滯、血瘀、痰凝；虛者多因氣血不足、心神失養(yǎng)或心脾兩虛為主。主張分為氣滯血瘀型，肝瘀痰火型，心膽虛怯型，心脾兩虛型。唐啟盛等[9]將焦慮癥分為肝郁化火、腎虛肝旺、肝膽濕熱、心脾兩虛、肝郁脾虛、心腎不交等6型。由此可知氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)的人更易有發(fā)病傾向。

《靈樞·邪客》中有“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪”，可用于指導(dǎo)焦慮癥的治療。在治療過程中，既要掌握焦慮癥的特點，又要結(jié)合患者體質(zhì)因素，調(diào)整體質(zhì)、辨體與辨證相結(jié)合，選用既對病又對證的藥物，促使疾病向著好的方向發(fā)展。如氣郁質(zhì)患者，可選用疏肝解郁、理氣寧神的柴胡疏肝散加減；氣虛質(zhì)患者可選用補氣健脾、養(yǎng)心安神的歸脾湯加減；陰虛質(zhì)患者，可選用滋陰清熱、養(yǎng)心安神的天王補心丹合黃連阿膠湯加減；痰濕質(zhì)患者，宜選用化痰清熱、和中安神的黃連溫膽湯加減。應(yīng)用藥物治療疾病，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，實現(xiàn)個體化治療，以減少藥物的不良反應(yīng)及增強臨床療效。中醫(yī)藥在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，能把握疾病性質(zhì)，跟蹤證的變化，及時針對新出現(xiàn)的癥候進行辨證治療，而且還可充分考慮患者的心理等因素。古代醫(yī)家積累了豐富的治療經(jīng)驗，《傷寒論》中有脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之；少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！督饏T要略》載虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之；婦人臟躁，喜悲傷欲哭像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之；婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之；百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！肚Ы鹨矸健分刑岢?，用朱砂、琥珀等重鎮(zhèn)安神藥物和溫膽湯治療本病?！端貑枴ちo大論》謂木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。《丹溪心法》創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑[10]。在治療中堅持治病求本、扶正祛邪、調(diào)整陰陽、因時、因人、因地制宜等原則，以求在不干擾人體正常生理過程的同時最大限度的改善臨床癥狀。

3.4 體質(zhì)學說與焦慮癥的預(yù)防 《素問·四氣調(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，古代醫(yī)家精辟形象的論述，道出預(yù)防疾病的真諦，即陰陽平衡、氣血調(diào)和。對于焦慮癥的預(yù)防，也應(yīng)該考慮體質(zhì)的重要作用。通過改變個體的生活環(huán)境、飲食習慣，鼓勵積極參加體育鍛煉，條暢情志，利用藥物調(diào)攝等，逐漸使體質(zhì)的偏性得以糾正，就可以達到預(yù)防疾病的目的。氣郁質(zhì)的人可能會有焦躁不安、煩悶不樂、容易受到驚嚇等特點。氣郁質(zhì)的人應(yīng)調(diào)暢情志、多參加社會活動、集體文娛活動。針對不同的體質(zhì)特點，改善和糾正體質(zhì)的偏頗，減少發(fā)生焦慮癥的可能性，使機體最終達到“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態(tài)。

體質(zhì)可決定發(fā)病與否及對疾病的易感性和傾向性，還可影響病機變化、病變性質(zhì)和癥候性質(zhì)，影響病癥轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。因此以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，結(jié)合體質(zhì)學說指導(dǎo)焦慮癥的辨證論治，判斷病變的性質(zhì)和發(fā)展趨向，指導(dǎo)焦慮癥治療，更利于焦慮癥患者的康復(fù)。如徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中描述，“天下同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不唯無效，而反有大害者，何也?則以病同人異也”。

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