，

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶 400038)

手術(shù)部位感染給患者帶來(lái)痛苦，給社會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用是手術(shù)治療模式的改變，更是醫(yī)學(xué)模式改變，打破了傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理配合，這些新的理念給手術(shù)室護(hù)理工作帶來(lái)新視野、新角度、新技術(shù)、新突破。除了常規(guī)對(duì)人和物的流線、器械物品的滅菌管理外，對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)無(wú)菌屏障的建立與管理也提出了更高的要求。我院2010年3月至2014年1月實(shí)施機(jī)器人手術(shù)780例,通過(guò)不斷探索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，術(shù)中運(yùn)用“餐桌”原理、立體空間布局，創(chuàng)建與管理機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)無(wú)菌屏障，控制手術(shù)部位感染提供依據(jù),現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 臨床資料與設(shè)備

實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)780例患者，年齡9～84歲，平均47.82歲。其中普通外科439例、肝膽外科149例、泌尿外科114例、婦科66例、胸外科12例，中轉(zhuǎn)手術(shù)13例。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)組成：①患者手術(shù)車由3個(gè)器械臂和攝像機(jī)臂組成；②外科醫(yī)生控制臺(tái)；③設(shè)備影像車。外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，實(shí)現(xiàn)人機(jī)互換完成手術(shù)。

2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)無(wú)菌屏障的建立

2.1 利用“餐桌”原理布局

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)按照人體工程學(xué)原理設(shè)計(jì)，即設(shè)想手術(shù)床為“餐桌”； 外科醫(yī)生控制臺(tái)相當(dāng)于主刀醫(yī)生的“腦”；患者手術(shù)車相當(dāng)于主刀醫(yī)生 “手”的延伸；設(shè)備影像車相提供三維內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)，相當(dāng)于助手醫(yī)生和器械護(hù)士的“眼”；手術(shù)室其它設(shè)備相當(dāng)于“裝飾”。在手術(shù)間整個(gè)立體空間里，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)安置要最利于手術(shù)組成員交流，對(duì)手術(shù)間交通影響最小，利用人體工程原理調(diào)整的位置，機(jī)器人擺最好的“姿勢(shì)”，確保醫(yī)護(hù)人員工作舒適和最小程度的疲勞，避免器械臂互相碰創(chuàng)。

2.2 無(wú)菌屏障建立與管理

2.2.1 手術(shù)間準(zhǔn)備 在整個(gè)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)中，只有患者手術(shù)車是處于手術(shù)間內(nèi)相對(duì)潔凈的區(qū)域。術(shù)前器械臂和攝像機(jī)臂必須罩上無(wú)菌保護(hù)套，因此固定一個(gè)較大的手術(shù)間(面積最好大于60 m2)，提供足夠的空間以便患者手術(shù)車的器械臂能充分移動(dòng)。手術(shù)間安裝門禁系統(tǒng)，嚴(yán)格控制參觀人員進(jìn)入。

2.2.2 套無(wú)菌罩 龐大的器械臂無(wú)菌管理最重要的一步是套無(wú)菌套，根據(jù)術(shù)前布局的手術(shù)方案，按無(wú)菌保護(hù)套的標(biāo)識(shí)和特殊設(shè)計(jì)，按順序一個(gè)臂一個(gè)臂地進(jìn)行，將無(wú)菌保護(hù)罩從器械臂逐個(gè)展開到患者手術(shù)車中心塔[2]。

2.2.3 患者手術(shù)車的擺位 手術(shù)車高1.75 m，3個(gè)器械臂有7個(gè)自由度，可進(jìn)行上下、左右、旋轉(zhuǎn)等連續(xù)動(dòng)作，每個(gè)器械臂由3部分組成：①遠(yuǎn)心點(diǎn)(切口)定位部；②器械定位部分；③器械接口。其中2個(gè)器械臂就像醫(yī)生的“左右手”，第三個(gè)器械臂就是“助手”。通過(guò)確定手術(shù)車上器械臂的位置，保證在患者體內(nèi)的器械臂部分由較大的協(xié)同操作空間，而在患者體外器械臂之間干擾較少，避免器械臂相互碰創(chuàng)，術(shù)中器械臂均套無(wú)菌保護(hù)套。

2.2.4 確定手術(shù)區(qū)域 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士要根據(jù)手術(shù)方式安置好手術(shù)體位(截石位、側(cè)臥位、剪刀位等)，通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)助將患者手術(shù)車推到距手術(shù)床(餐桌)合適的位置，將術(shù)中需使用的2～3個(gè)無(wú)菌器械臂調(diào)節(jié)到合適的位姿，讓器械臂擺最好的“姿勢(shì)”。當(dāng)器械臂的位置均確定準(zhǔn)確后，移動(dòng)到手術(shù)床(餐桌)位置，手術(shù)體位相應(yīng)的移動(dòng)到與患者手術(shù)車相匹配的位置，以利于器械臂經(jīng)切口進(jìn)入患者體腔內(nèi)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作。由于安裝在器械臂上的手術(shù)器械均是以體腔穿刺點(diǎn)切口為支點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)操作，所以工作空間為術(shù)中使用器械臂，分別以各自切口為中心的轉(zhuǎn)動(dòng)及移動(dòng)的角度。因?yàn)槠餍当蹟[動(dòng)的角度和直線移動(dòng)的距離決定著體腔內(nèi)器械位置和操作空間，而整個(gè)擺位過(guò)程無(wú)菌器械臂均在一個(gè)立體空間內(nèi)移動(dòng)，所以術(shù)前一定要與手術(shù)醫(yī)生溝通，做好患者手術(shù)車的選址及器械臂的路徑。經(jīng)過(guò)780例手術(shù)配合，根據(jù)不同手術(shù)方式及手術(shù)體位，除了常規(guī)的安置外，總結(jié)出患者手術(shù)車(醫(yī)生的左右手)與手術(shù)床(餐桌)的多方位配合，以保證器械臂最大活動(dòng)度，如器械臂擺位可以從患者頭部、背部、會(huì)陰部、下肢進(jìn)入患者體腔，適應(yīng)多變的手術(shù)方式。

3 體會(huì)

3.1 手術(shù)護(hù)理配合模式轉(zhuǎn)變

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用改變了手術(shù)室護(hù)士傳統(tǒng)的手術(shù)配合方式，其先進(jìn)性及高精度性對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出更高的要求[3]。機(jī)器人手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與高科技結(jié)合的產(chǎn)物，安全順利完成手術(shù)，手術(shù)醫(yī)護(hù)人員與機(jī)器人設(shè)備配合密切。術(shù)前護(hù)士要根據(jù)手術(shù)方式和體位與醫(yī)生一起在立體空間里規(guī)劃手術(shù)間，實(shí)現(xiàn)術(shù)中器械臂靈活擺動(dòng)，避免相互干擾。

3.2 手術(shù)流程改變

器械人手術(shù)采用主從操作方式完成手術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)手術(shù)者與患者分離，使手術(shù)配合的對(duì)象和方式發(fā)生變化，也是我們面臨新的醫(yī)院感染的一種安全隱患。龐大無(wú)菌器械臂在立體空間內(nèi)選位、旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)，增加了無(wú)菌管理的難度。我院根據(jù)機(jī)器人手術(shù)的特殊性，經(jīng)過(guò)近四年的實(shí)踐與探索，通過(guò)運(yùn)用“餐桌”原理創(chuàng)建機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)無(wú)菌屏障，總結(jié)出常用的器械臂的擺位，探索出器械臂無(wú)菌管理的方法，減少感染環(huán)節(jié)，降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 龔 錦，普 鷹，張 瑩，等.JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在手術(shù)室相關(guān)手術(shù)部位感染控制中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2010，10(11)：8-10.

[2] 程 勤，張玲琳，王家玲，等.470例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)護(hù)理配合關(guān)鍵點(diǎn)探討[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(5)：546-547.

[3] 趙 玉，張 艷.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助手術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011,11(14)：33-48.