潘瑩瑩，談錦艷，儂宇琴，陳雯，李慧，卓光鉆

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 微創(chuàng)外科，上海 200433；2.梅山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210039）

隨著社會(huì)發(fā)展及人們生活方式的改變，肥胖癥的發(fā)病率逐年升高。而肥胖相關(guān)的合并癥如2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）、高血壓病、高血脂等代謝性疾病的發(fā)生率也顯著增加，嚴(yán)重威脅人們的健康。近年來(lái)，腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖癥及2型糖尿病等代謝性疾病已獲得廣泛認(rèn)同，然而目前國(guó)內(nèi)對(duì)LSG患者的管理，尤其是圍術(shù)期及術(shù)后的飲食護(hù)理及指導(dǎo)仍非常不規(guī)范。本文總結(jié)了82例實(shí)施LSG的肥胖癥患者的飲食護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月在我科行LSG的肥胖癥患者共82例，男33例、女49例，年齡15～52歲，平均（31.21±9.85）歲；體質(zhì)量74～188kg，平均（120.75±29.01）kg；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）32.63～59.34，平均41.79±6.88。其中合并2型糖尿病36例，高血壓病13例，脂肪肝31例，關(guān)節(jié)退行性變11例，睡眠呼吸暫停綜合征14例，高尿酸血癥11例，充盈性尿失禁1例；女性患者中合并月經(jīng)紊亂者23例。手術(shù)方法按鄭成竹等制定的《中國(guó)肥胖病外科治療指南（2007）》［1］、《中國(guó)糖尿病外科治療專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》［2］等文件要求規(guī)范實(shí)施。

1.2 結(jié)果 所有患者圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)及護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院。所有患者院外隨訪12個(gè)月以上。本組病例術(shù)后減重及肥胖相關(guān)合并癥緩解效果滿(mǎn)意。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥方面，術(shù)后早期有部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨訪過(guò)程中共有15例患者出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)（男6例，女9例），以術(shù)后3個(gè)月至1年為著，其中1例較為嚴(yán)重。所有脫發(fā)病例經(jīng)飲食調(diào)整或藥物治療后均獲不同程度緩解。所有隨訪患者中，無(wú)體質(zhì)量過(guò)度減輕、肌萎縮、低蛋白血癥、貧血、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)炎、電解質(zhì)紊亂等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 飲食護(hù)理與指導(dǎo)

2.1 術(shù)前飲食護(hù)理與指導(dǎo) 為保證患者術(shù)前病情平穩(wěn)，腸道準(zhǔn)備充分徹底，降低術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者病情有針對(duì)性地提供飲食護(hù)理并向患者宣教相關(guān)注意事項(xiàng)。首先，術(shù)前應(yīng)進(jìn)高蛋白飲食，以避免術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，進(jìn)而影響傷口愈合及康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)應(yīng)注意選擇利于吸收的食物，避免進(jìn)食高纖維、產(chǎn)氣類(lèi)食材（如芹菜、韭菜、蒜苗、紅薯、黃豆、蠶豆、豆角、四季豆、豌豆等），以預(yù)防術(shù)后腹脹。其次，因肥胖癥患者大多伴有糖代謝紊亂、血脂紊亂等，故術(shù)前應(yīng)予低糖低脂飲食。此外，囑患者戒煙戒酒也非常重要。因長(zhǎng)期吸煙者肺部分泌物較多，術(shù)后可能誘發(fā)墜積性肺炎，亦可誘發(fā)慢性支氣管炎而出現(xiàn)咳嗽，從而影響術(shù)后切口的生長(zhǎng)及愈合；而長(zhǎng)期飲酒的患者對(duì)乙醇產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致術(shù)中麻醉藥應(yīng)用劑量增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

2.2 術(shù)后飲食護(hù)理與指導(dǎo) LSG術(shù)后飲食護(hù)理是保證患者圍術(shù)期安全和達(dá)到理想手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)肥胖癥本身的特點(diǎn)以及LSG手術(shù)特性，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了LSG術(shù)后飲食的總原則：定時(shí)定量定餐，低糖低脂高蛋白飲食，注意食譜多樣化，補(bǔ)充足量水分和必需的維生素、微量元素。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，術(shù)后分清流質(zhì)、流質(zhì)、半流軟食、均衡飲食4個(gè)階段，并與臨床營(yíng)養(yǎng)師合作，編寫(xiě)《LSG術(shù)后飲食指導(dǎo)》分發(fā)給患者，囑其嚴(yán)格遵守，并定期追訪。

2.2.1 清流質(zhì)和流質(zhì)飲食階段 清流質(zhì)階段約為肛門(mén)排氣后第1周，流質(zhì)階段約為肛門(mén)排氣后第2周，這兩個(gè)階段是手術(shù)成功的關(guān)鍵時(shí)期。飲食上既要保證足量的營(yíng)養(yǎng)攝入，更要確保圍術(shù)期安全，而不以顯著的體質(zhì)量下降或糖尿病緩解為目的。

水是保證機(jī)體代謝正常進(jìn)行的重要基礎(chǔ)，因此術(shù)后須保證足量的水分?jǐn)z入。拔除胃管的當(dāng)天可適當(dāng)飲用溫開(kāi)水，每次飲水量50ml左右，兩次飲水間隔應(yīng)在5～10min以上。清流質(zhì)階段每日液體總量應(yīng)保證在1000ml以上，可以每小時(shí)1次，平均每次飲100～120ml，每日總熱量控制在1675～2093kJ（400～500kcal）［3］。注意小口慢咽，每飲一口可停頓1～2min后再次飲用，這樣可有效減輕惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。食品種類(lèi)可以是去油清湯、米湯、過(guò)濾蔬菜汁／果汁（1∶1稀釋?zhuān)?、清水、運(yùn)動(dòng)飲料等。

流質(zhì)飲食階段，每天液體入量應(yīng)增加到1500～2000ml。因液體總量需求增加，進(jìn)食間隔可縮短至0.5～1h，每次進(jìn)餐量仍需控制在100～120ml，平均每小時(shí)飲150～180ml。每日總熱量控制在2512～3349kJ（600～800kcal）［3］。該階段應(yīng)注意飲食多元化，盡量做到均衡膳食以滿(mǎn)足機(jī)體的需要，可以進(jìn)食稠米湯、去油肉湯／魚(yú)湯、蔬菜／果汁、脫脂牛奶等。進(jìn)餐時(shí)需先進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，保證每日蛋白質(zhì)的攝入量維持在60～80g，以滿(mǎn)足機(jī)體的基本需求，避免出現(xiàn)肌肉萎縮、抵抗力下降等現(xiàn)象。譬如可飲用一定量的牛奶、羊奶、蛋湯、豆類(lèi)飲品、蛋白粉等富含高蛋白質(zhì)的食物［4］。同時(shí)應(yīng)避免食用碳酸類(lèi)飲品以及易使胃腸脹氣的富含粗纖維的蔬菜水果，如洋蔥、韭菜、芹菜、筍類(lèi)、菌類(lèi)等。

需特別提出的是，由于LSG手術(shù)切除了胃底和大彎側(cè)胃，會(huì)影響鐵、鈣及多種維生素的吸收，故而需在術(shù)后1周開(kāi)始每日補(bǔ)充足夠的必需維生素和微量元素，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重的脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和貧血等情況［5］。患者可以選擇服用“善存銀片”、“21金維他”等多維元素片。須注意在清流質(zhì)或流質(zhì)階段服食較大藥片時(shí)，應(yīng)先將藥物溶于水后再服用。另外還需囑患者于術(shù)后1周開(kāi)始口服質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等，預(yù)防胃炎、閉合口潰瘍等，一般療程為6周至3個(gè)月。

從本組病例來(lái)看，在這兩個(gè)階段內(nèi)，共有27例（32.9%）患者出現(xiàn)惡心、反酸、嘔吐等不良反應(yīng)，考慮與術(shù)后腸道功能尚未完全恢復(fù)，以及流質(zhì)、半流飲食導(dǎo)致部分維生素及微量元素（如維生素B2）攝入不足有關(guān)，通過(guò)補(bǔ)充胃動(dòng)力藥（如多潘立酮片）及質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑腸溶膠囊）后，癥狀明顯減輕或緩解。

2.2.2 半流軟食和均衡飲食階段 從肛門(mén)排氣后第3周開(kāi)始至術(shù)后2～3個(gè)月，是半流質(zhì)、軟食、低熱量低纖維飲食階段。此后，循序漸進(jìn)，進(jìn)入接近正常飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣的低熱量均衡飲食階段。由于這兩個(gè)階段基本在出院后進(jìn)行，故LSG患者出院后的飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)療效、預(yù)防和減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時(shí)也是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。因此，須于出院前對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范、合理的院外飲食指導(dǎo)。

首先應(yīng)教育患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。遵循少食多餐、循序漸進(jìn)的原則，養(yǎng)成徹底咀嚼、小口慢咽的習(xí)慣。特別要求患者專(zhuān)心進(jìn)餐，充分咀嚼（每口食物認(rèn)真咀嚼25次），每餐的時(shí)間維持在20～30min。每餐進(jìn)食量控制在150ml以?xún)?nèi)，切勿過(guò)飽（以六、七分飽為宜）。特別提醒患者應(yīng)避免進(jìn)食過(guò)于堅(jiān)硬或大塊的食物，以免發(fā)生腸梗阻。從術(shù)后2～3個(gè)月以后，患者可根據(jù)自身情況，開(kāi)始逐步向一日三餐的正常飲食習(xí)慣過(guò)渡，但進(jìn)食量仍應(yīng)加以控制。在術(shù)后3個(gè)月左右，有部分患者（7例，均為單純性肥胖癥）反饋體質(zhì)量持續(xù)數(shù)周（1～4周不等）不降，出現(xiàn)了焦慮情緒，經(jīng)心理疏導(dǎo)，告知繼續(xù)按飲食計(jì)劃進(jìn)行，勿過(guò)分關(guān)注體質(zhì)量下降，囑每2周或每4周于同一時(shí)間著輕裝、排空大便后測(cè)一次體質(zhì)量。7例患者術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)均達(dá)到較滿(mǎn)意的減重效果。

同時(shí)，要教育患者合理分配飲食，以保證機(jī)體基本需求及均衡營(yíng)養(yǎng)：（1）葷、素搭配適當(dāng)。葷食中蛋白質(zhì)、鈣、磷及脂溶性維生素優(yōu)于素食；而素食中不飽和脂肪酸、水溶性維生素和纖維素又優(yōu)于葷食。做到葷素合理搭配，取長(zhǎng)補(bǔ)短。（2）蛋白質(zhì)的攝入。三餐前應(yīng)首先進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，通常LSG術(shù)后日均蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)維持在60～80g。如把魚(yú)／瘦肉塊剁成肉泥、蒸／燉蛋、豆腐等等，但蝦、魷魚(yú)類(lèi)的海鮮食物仍需謹(jǐn)慎食用。（3）進(jìn)食低糖、低脂、低纖維食物。進(jìn)入半流軟食階段以后，每日應(yīng)保證2000ml以上的液體攝入量，同時(shí)應(yīng)控制糖的攝入量在100g左右，脂肪的攝入量在30g以下，避免進(jìn)食芹菜、韭菜、洋蔥等高纖維的食物，避免進(jìn)食堅(jiān)果、油煎／油炸、糕點(diǎn)、過(guò)涼、過(guò)熱、過(guò)辣等刺激性的食物。（4）注意食物種類(lèi)多樣化。如在半流軟食階段，可進(jìn)食稀飯、爛面條、餛飩、煮爛的燕麥、果泥、蔬菜泥、豆腐、肉泥、蒸／燉蛋等；在低熱量均衡飲食階段，可進(jìn)食清蒸魚(yú)塊、雞肉塊、牛肉塊、蔬菜（冬瓜、土豆、絲瓜、胡蘿卜等）、水果等。若有條件，可指導(dǎo)患者參照《食物營(yíng)養(yǎng)成分表》來(lái)擬定適合自己的飲食計(jì)劃。（5）熱量水平的控制。在半流、低纖維軟食階段，應(yīng)控制每天熱量在2512～3349kJ（600～800kcal），以后過(guò)渡到正常食物結(jié)構(gòu)和飲食規(guī)律時(shí)可逐漸增至5024kJ（1200kcal）［3］。

2.3 術(shù)后隨訪 在術(shù)前即應(yīng)教育患者LSG手術(shù)的特殊性，隨訪與復(fù)查是早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、保證手術(shù)療效必不可少的環(huán)節(jié)，讓患者了解到終生定期隨訪和復(fù)查的重要性，促進(jìn)患者術(shù)后積極主動(dòng)隨訪。術(shù)后隨訪過(guò)程中，主要了解患者的體質(zhì)量、腹圍、營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖、血壓、胃鏡及血檢驗(yàn)結(jié)果等療效指標(biāo)，以及是否有惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松、貧血等癥狀。由于胃的大部分被切除，術(shù)后可能導(dǎo)致維生素B1、維生素B12、鈣劑、葉酸等維生素或微量元素的缺乏［6－7］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期了解患者的情況，根據(jù)患者所反饋的信息，為其提供更全面、健康的指導(dǎo)。本組患者在隨訪過(guò)程中，先后有15例（18.3%）患者出現(xiàn)脫發(fā)表現(xiàn)，主要集中在術(shù)后3個(gè)月至1年。所有患者均未出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、貧血等其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著肥胖癥發(fā)病率的逐年升高，肥胖癥相關(guān)合并癥也越來(lái)越受到重視，約90%的2型糖尿病患者肥胖或超重［2］。腹腔鏡下LSG因其手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率較低，減重效果滿(mǎn)意，已成為常用的代謝外科手術(shù)方式之一。

由于國(guó)人體形、2型糖尿病易感性等特點(diǎn)與歐美國(guó)家大不相同，所以鄭成竹等中國(guó)專(zhuān)家制定了針對(duì)中國(guó)人的《中國(guó)肥胖病外科治療指南（2007）》［1］、《中國(guó)糖尿病外科治療專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》［2］等一系列指導(dǎo)性文件，在一定程度上規(guī)范了國(guó)內(nèi)肥胖癥及2型糖尿病的外科診療流程及患者管理。飲食護(hù)理和指導(dǎo)也是患者管理的重要內(nèi)容，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的報(bào)道以及我們的經(jīng)驗(yàn)［8］，治療團(tuán)隊(duì)中配備經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的代謝病臨床營(yíng)養(yǎng)治療師是十分必要的。且Buchwald等［9］強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)師及膳食家在患者初診時(shí)即應(yīng)介入，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并負(fù)責(zé)向患者宣教營(yíng)養(yǎng)事宜，讓患者充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后飲食調(diào)整與控制是獲得良好手術(shù)療效的關(guān)鍵因素［10］。

LSG術(shù)后蛋白質(zhì)、脂肪等常量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的發(fā)生率較低［11］，這與我們的隨訪結(jié)果基本相符。相比之下，微量元素的缺乏在LSG術(shù)后更應(yīng)予以重視，較常見(jiàn)的有鐵、維生素B1、維生素B12、葉酸、鈣、維生素D等微量元素缺乏，可表現(xiàn)為脫發(fā)、貧血、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)炎等［5］。因此，我們常規(guī)要求LSG患者術(shù)后1周開(kāi)始補(bǔ)充多種維生素及微量元素的復(fù)方制劑，并定期復(fù)查，及時(shí)給予合理飲食指導(dǎo)或藥物治療。本組病例中，有15例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)現(xiàn)象，以術(shù)后3個(gè)月至1年為主，男女發(fā)病率相當(dāng)（18.2%vs 18.4%，P＝0.987），所有患者經(jīng)飲食調(diào)整、合理控制減重速度、適當(dāng)藥物治療后，脫發(fā)癥狀均有不同程度緩解。

須特別強(qiáng)調(diào)，因LSG術(shù)后患者體質(zhì)量大幅波動(dòng)，且因胃的大部被切除，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)紊亂狀態(tài)，易導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒營(yíng)養(yǎng)不良等。故需強(qiáng)烈建議擬生育患者待其體質(zhì)量達(dá)穩(wěn)定水平后再考慮懷孕，通常至少為手術(shù)后18個(gè)月［12］。若不慎懷孕，則需在孕早期盡快糾正代謝及營(yíng)養(yǎng)異常，并密切接受代謝外科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)學(xué)科的綜合醫(yī)療隨訪。

綜上所述，LSG患者的飲食護(hù)理和指導(dǎo)在圍術(shù)期和術(shù)后各階段均至關(guān)重要，圍術(shù)期做好飲食護(hù)理，術(shù)后指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守《LSG術(shù)后飲食指導(dǎo)》，建立合理飲食習(xí)慣，定期復(fù)查，終身隨訪，才能更好地保證手術(shù)療效，并最大限度地減少術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

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