陳根山

摘 要：本文筆者基于江蘇省興化市醫(yī)保門診大病管理實踐，分析門診大病管理現(xiàn)狀和對基金支出的影響，剖析影響因素，有針對性地提出完善門診大病管理的對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；門診；統(tǒng)籌

隨著病種范圍的拓展，醫(yī)保門診大病支出逐年增加，成為影響醫(yī)保基金平衡的重要方面，但管理中還有許多地方不夠完善。下面筆者從江蘇省興化市門診大病結(jié)報政策入手，對門診大病管理進(jìn)行分析和探討。

一、結(jié)報政策

1.門診慢性病

目前我市門診慢性病病種有33種，根據(jù)病情輕重和費用高低，病種分為三類，支付限額標(biāo)準(zhǔn)分別為：一類2000元/年、二類4000元/年、三類10000元/年。限額標(biāo)準(zhǔn)按高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個慢性病種提高500元，最高增加1000元。在同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍的相關(guān)費用，起付線（在職800元、退休500元）以上限額標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)報60%，限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷比例下浮10%。

2. 門診精神病

精神分裂癥（非單純型）、情感性精神病，其相關(guān)的符合醫(yī)保范圍的門診費用按實結(jié)報，年最高限額9600元（800元/月），限額以上部分報銷比例下浮10%。

3. 門診特殊病

惡性腫瘤化放療、需透析的腎功能衰竭、腎移植，其相關(guān)的符合醫(yī)保范圍的門診費用，起付標(biāo)準(zhǔn)400元以上統(tǒng)籌基金最高限額以內(nèi)，在本市就醫(yī)報銷比例95%，轉(zhuǎn)市外報銷比例85%；統(tǒng)籌基金以上部分，按大病救助結(jié)報標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報。需透析的腎功能衰竭、腎移植抗排異治療的門診實行最高限額，限額標(biāo)準(zhǔn)為7萬元/年，限額以上部分報銷比例下浮10%。

二、管理現(xiàn)狀

隨著醫(yī)保參保面的擴大和社會老齡化進(jìn)程的加快，門診大病人數(shù)逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增長勢頭。2009～2013年間，門診大病發(fā)病人數(shù)由2821人增至6106人，年均增長21.29%。門診大病年人均統(tǒng)籌支出由5832元增至7687元，年均增長7.15%。

在人數(shù)和費用雙重增長因素作用下，門診大病年統(tǒng)籌支出由1645萬元增至4693萬元，年均增長29.96%。門診大病占用統(tǒng)籌基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（見附表）

2009～2013年門診大病人數(shù)及統(tǒng)籌基金支出情況表

三、對基金影響

從2012年起，門診大病占用統(tǒng)籌基金比重突破20%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力逐漸顯現(xiàn)，2013統(tǒng)籌基金當(dāng)期出現(xiàn)赤字，門診大病開始擠占住院統(tǒng)籌。

四、影響因素

門診大病對基金支出產(chǎn)生影響，可由內(nèi)部因素引起，也可由外部因素引起。

（一）內(nèi)部因素：

1.制度風(fēng)險因素。為體現(xiàn)社保福利性，靈活就業(yè)人員帶病參加職工醫(yī)保無門檻。門診大病患者往往選擇參加職工醫(yī)保而非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.病種范圍擴大。門診慢性病種由最初9種擴增到目前33種，病種數(shù)是原來的3.67倍。這是門診大病統(tǒng)籌支出增加的重要原因。

3.社會老齡化影響。社會老齡化進(jìn)程加快，老齡人口數(shù)量逐年增多，參保人員結(jié)構(gòu)中退休人員在逐年增加。由于年齡的增長，參保人員患門診大病風(fēng)險增加，許多跟年齡有關(guān)的疾病相繼出現(xiàn)，醫(yī)療需求增加。

4.生活條件因素。改革開放后，我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，醫(yī)療消費增加。

（二）外部因素：

1.不規(guī)范的就醫(yī)行為。隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)療需求明顯釋放，參保人員多選擇高價、特效和進(jìn)口藥品及創(chuàng)傷小、效果好但價格高的項目，以高消費謀求高療效。

2.不規(guī)范的診療行為。醫(yī)療機構(gòu)過分注重經(jīng)濟(jì)效益，為追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，將醫(yī)務(wù)人員福利與科室或病區(qū)業(yè)務(wù)量掛鉤。醫(yī)務(wù)人員通過增加參保人員醫(yī)療消費來滿足自身利益要求，迫使參保人員醫(yī)療消費水平被動提高。

3.投機行為。為方便門診大病人員就醫(yī)，各地都開通了網(wǎng)絡(luò)實時就醫(yī)結(jié)算功能，個別參保人員利用醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的漏洞，同時在多家定點醫(yī)療單位購藥，通過重復(fù)開藥和重復(fù)報銷，將超量藥品截留和出售，謀取私利。

五、管理對策

加強門診大病管理，主要是要控制內(nèi)部影響因素：

1.嚴(yán)格管理制度。在定點醫(yī)院設(shè)立專門診、?？剖遥蓪ａt(yī)生開方，并要求核實參保人員身份。嚴(yán)格控制藥量，原則上15日內(nèi)量，最長不超過1個月量；超出正常用量，需說明情況，并報批備案。嚴(yán)格控制處方金額，避免大處方、人情方和重復(fù)開藥。加強醫(yī)保門診專用病歷使用管理，通過規(guī)范醫(yī)保門診專用病歷使用，對參保人員累計開藥量進(jìn)行管理。制定門診大病治療方案，將符合治療方案的費用納入報銷，否則不予報銷。

2.加強門診大病審批管理。制定門診大病鑒定審批標(biāo)準(zhǔn)，建立專家?guī)?，隨機抽取專家，對門診大病從嚴(yán)鑒定和復(fù)審。

3.建立門診定點管理制度。為防止在多家醫(yī)療單位重復(fù)開藥，嚴(yán)堵網(wǎng)絡(luò)管理漏洞，應(yīng)讓門診大病人員自由選擇一家醫(yī)療單位進(jìn)行定點管理。定點單位半年或一年后可申請調(diào)整。

4.實行門診大病費用限額結(jié)算。為提高定點單位主動控制門診大病費用意識，在不降參保人員醫(yī)保待遇情況下，門診大病費用月結(jié)實行按人頭限額付費。

建立實名結(jié)報制度。門診大病費用代報時簽署代報人姓名，要求代報人提供身份證明，明確代報人責(zé)任。同時，加強門診大病代報數(shù)據(jù)統(tǒng)計，為查處弄虛作假和不法行為收集證據(jù)。

5.加強醫(yī)保監(jiān)控管理。研發(fā)醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，利用現(xiàn)代技術(shù)手段進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。通過對單次就診費用、就診頻次、累計就診費用等信息的監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員診療和參保人員就醫(yī)行為的規(guī)范。

六、結(jié)語

隨著醫(yī)療保險的發(fā)展，門診大病在醫(yī)保管理中地位將更加突出，對醫(yī)?；鹩绊懸矔矫黠@。管理稍有不慎，就會引起醫(yī)?；鹗Ш?，需要采取有效管理措施，加強規(guī)范引導(dǎo)，實現(xiàn)醫(yī)保健康、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展?。ㄗ髡邌挝唬号d化市人力資源和社會保障局）

參考文獻(xiàn)

[1] 沈煥根，張磊.全民醫(yī)?；痖L期平衡運營面臨的風(fēng)險.中國醫(yī)療保險.2012（2）：22-24.