★ 劉春招 曾慶明

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330006；2.深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 廣東 深圳 518000)

清代起，受溫病學(xué)說影響，大多醫(yī)家對于消渴病病機偏重于陰虛液涸、火熱熾盛之說，如《臨證指南醫(yī)案》所說：“三消一癥，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已?！币虼耍幪撛餆岢蔀橄什〉闹饕C，而以陰虛為本，燥熱為標，經(jīng)后世發(fā)展演變也有氣陰兩虛之說，病變的臟腑主要在肺、胃、腎，治療上貫以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為主，如《醫(yī)學(xué)心悟·三消》所說：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺?！狈剿幎噙x白虎湯加人參湯、生脈散、玉女煎、六味地黃丸之類。然而，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大多消渴病患者為中老年人，且病情纏綿難愈，病程較長，到疾病后期多演變?yōu)槎嗯K腑功能病變及衰竭，不僅陰虛，陽虛且陰陽兩虛[1]，而且大多夾有瘀血、痰濁、熱毒等病邪，因此，在現(xiàn)代很難以“陰虛燥熱”來概括消渴病病機。

曾慶明教授系廣東省名中醫(yī)，擅長靈活辯證運用經(jīng)方治療各種慢性病癥，尤其對糖尿病診治有自己獨特見解，曾慶明教授在多年的臨床實踐中，總結(jié)性認為消渴病主要以燥熱為標，陽虛為本，治療上應(yīng)以溫陽為要。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將曾慶明教授運用溫陽法治療消渴病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腎陽虛則陰無氣化

消渴病初期陰虛燥熱，但燥熱之屬最易傷氣，即“壯火食氣”，氣者，腎氣也。趙獻可《醫(yī)貫》中有言：“治消之法，無分上、中、下，當先治腎為急?！毕什∽钜字聜I氣，腎氣傷則易腎陽虛；并且陰陽互根，消渴病一般病程長久，纏綿難愈，陰損及陽，也容易致陽虛，尤以脾腎陽虛為要。的確，驗之臨床，許多消渴病患者并無發(fā)熱、心煩，口干舌燥、舌紅苔黃少津，脈數(shù)等陰虛燥熱之癥，相反，氣虛、陽虛之證較多見。如氣虛之證：四肢乏力、懈怠、不耐疲勞、少氣懶言、面色恍白、頭暈耳鳴、心悸氣短、舌淡苔滑膩，有齒痕，脈沉細；陽虛之證：口渴、怕冷、神疲乏力、小便清長、舌淡齒印、脈沉。腎為藏元陽之臟，腎陽虛則不能生火養(yǎng)神，固有神疲乏力。《景岳全書》曰：“若陽虛而陰無以生，氣虛而精無以化者，使非水火并濟，何益之有？”王燾《外臺密要》曰：“消渴病，原發(fā)其病，此責(zé)腎虛所致……腰腎既虛冷則不能蒸于上，谷氣則盡下小便也?！币仓赋鱿什∧I腰虛冷致陽氣不足則氣機有降無升，故小便清長；腎陽虛不能溫煦脾陽致脾不散精，精微不布，直入膀胱隨小便排出，故多食善饑?！秱摗吩唬骸澳凶酉?，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”；《內(nèi)經(jīng)知要》言：“火者，陽氣也，天非此火不能發(fā)育萬物，人非此火不能生養(yǎng)命根。是以物生必本于陽?！庇纱丝烧f陽氣乃身之魂也，當注重固護陽氣。消渴病患者一般都年過不惑，疾病纏綿難愈，消耗陽氣，而陽耗難復(fù)，陰血不足易生，助陽則氣生陰長，精血自沛；伐陽則陰盛陽沒，氣乃消亡。趙養(yǎng)癸曾有言：“人其水火得其平，氣血得其養(yǎng)，何消之有？”故治療消渴病當調(diào)整人體陰陽水火平衡，而以扶陽補氣為先。曾慶明教授認為治療消渴病重時初時用真武湯，平時用腎氣丸。用腎氣丸乃陰中求陽，溫和而足以取之長效；用真武湯乃溫陽以化氣，利濕以止渴，往往沉疴取效在旬日。其藥量真武湯中附子宜重用在20g以上，甚至達60g才能溫腎陽起效；茯苓與白術(shù)亦應(yīng)在50～100g才起健脾利濕之效；陽虛而陰竭者加人參，可氣陰雙補；凡無明顯熱證，舌不紅者，皆可真武湯開路。

病案1，某男，38歲，夜間口渴飲水甚，神疲乏力，怕冷，小便清長，性欲冷淡，舌淡稍紫、苔薄白，脈沉細弱。平素空腹血糖控制在7.8mmol/L左右，服各種中西藥后血糖未見降低。辨證屬氣虛腎虧，治以益氣溫陽，方用真武湯加減，用藥如下：制附子25g先煎1h，干姜20g，砂仁15g后下，茯苓50g，白芍30g，紅人參15g，生黃芪30g，10劑。服藥后患者口渴明顯減輕，精神體力逐漸轉(zhuǎn)佳，性欲增強，手腳轉(zhuǎn)溫，在夏季能耐受空調(diào)，二便調(diào)，并測空腹血糖降至7.0mmol/L。再診按脈沉緩，舌淡、苔薄白，囑其服用金匱腎氣丸2個月，以鞏固療效即可。

按：患者夜間口渴飲水明顯，用真武湯之制附子、干姜、紅人參溫補脾腎陽氣，以溫運蒸騰中下焦津液以上承化渴；腎主生殖，腎陽足則性欲強；腎陽乃元陽，此一生之本，元陽充達四肢則溫；生黃芪、茯苓、砂仁益氣健脾助后天之本運化，使得氣血化生有源，機體得養(yǎng)，神氣乃充。后以金匱腎氣丸陰陽雙補，從陰中溫養(yǎng)其陽，使腎水得攝，腎氣上蒸以化津液漸效。

病案2，某女，47歲，患糖尿病10年余，曾有2次住院史，就診時訴口渴喜熱飲，飲水量不多，四肢冰冷，尿頻尿多有泡沫，食少，口甜膩，全身乏力，面色萎黃，大便易軟稀，舌淡、苔白膩。早晨測空腹血糖8.1mmol/L，尿糖(++)。辨證屬厥逆(脾腎陽虛)，治以急救回陽。方用四逆湯、真武湯和六君子湯加減：制附子30g先煎1h，干姜30g，炙甘草10g，砂仁30g后下，茯苓50g，白人參20g，炒白術(shù)50g，陳皮10g，法夏15g，生黃芪30g，山萸肉10g，蒼術(shù)20g，炙麻黃10g，桂枝10g，鬼箭羽15g。先服2劑，口渴減輕，四肢漸暖；再連服4劑，口渴大減，肢溫神振，食欲增強，面色逐漸轉(zhuǎn)潤，小便次數(shù)減少，大便正常。并測空腹血糖降至6.6mmol/L，尿糖(-)，后囑其服金匱腎氣丸1月鞏固療效，從此血糖控制在6.1mmol/L左右，再無口渴，精神體力尚佳，四肢尚溫，無夜尿頻尿多，大便調(diào)。

按：因陽衰不化，津液不能上承而凝斂，故口渴甚喜冷飲，津液聚集在中焦不化，則飲水量不多；尿頻尿多乃腎陽虧虛失其封藏之守，不能固攝津精所致；食少，口甜膩，全身乏力，面色萎黃，大便易軟稀，乃一片脾氣虧虛濕濁雍盛之象。《醫(yī)門法律》“凡治消渴病，用寒涼太過，乃至水勝火湮，猶不知反，漸成腫滿不效，醫(yī)之罪也”。故用四逆湯溫壯元陽，破寒散凝，回陽救逆，真武湯溫陽化氣蒸津，六君子健脾滲濕，麻桂合用，通調(diào)營衛(wèi)，宣發(fā)上焦肺氣[2]，使得津液傳輸有道，乃內(nèi)外合用之治也。在《傷寒論》中真武湯為治療太陽病誤汗后轉(zhuǎn)入少陽，乃救誤而設(shè)；少陰篇則用治腎陽衰微，水氣不化?！吧蒲a陽者必于溫陰中求陽”，佐以山萸肉育陰生津，陰中求陽。而且，蒼術(shù)和干姜相配，是曾慶明教授常用降糖經(jīng)驗藥對。該治法標本兼顧，能明顯改善患者脾腎陽衰之癥狀。

曾慶明教授在用溫陽法治療脾腎陽虛之消渴病時，始終遵循《內(nèi)經(jīng)》“陰陽互根”理論，即使是陰虛為主而腎陽不足不顯者，也要稍佐溫腎之品，以壯少火生氣、蒸津化氣。常用經(jīng)驗溫陽藥有：附子、肉桂、仙茅、仙靈脾，再以巴戟、補骨脂、菟絲子、桑螵蛸、益智仁溫腎固澀，山藥、山萸肉、熟地、何首烏以陰中求陽。在實際臨床中陽虛之證，多為年逾甲子者，故附桂劑不可多用，可易之以仙茅、仙靈脾、巴戟、補骨脂、菟絲子之輩，千萬不可過投寒涼之屬。

2 脾陽虛則寒濕內(nèi)生

素體脾陽虛弱，脾氣不足，或患消渴病之后，醫(yī)用寒冷太過傷伐中陽，均可致使脾不健運而濕濁不化以致寒濕內(nèi)生。本祖國醫(yī)學(xué)里無血糖之名，但有痰、濁、濕、瘀、毒等有形之邪，這些即是血糖的一種有形之邪的表現(xiàn)形式。驗之臨床大多為脾陽虛和脾不健運之癥，主要表現(xiàn)：形寒肢冷，面浮腫或恍白或萎黃，體倦乏力，脘腹痞滿，納谷不香，口不甚干，或者雖干但不多飲，或喜熱飲，大便稀溏而不實，小便清長，舌淡有齒印，苔薄白或白膩，脈虛無力。《侶山堂類辨·消渴》“有脾不能為胃長其津液，肺不能通調(diào)水道而為消渴者，人但知以涼藥治渴，不知脾喜燥而肺惡寒……以燥脾之藥治之，水液上升，即不渴也?！痹_元愷《衛(wèi)生寶健·辯六經(jīng)渴》：“太陰渴，可與四君子理中湯之類。”據(jù)此，曾慶明教授經(jīng)驗用理中湯和平胃散加減以溫中健脾化濕治療脾陽虛寒濕內(nèi)生之消渴病，療效顯著，其中蒼術(shù)與干姜為不可或缺之藥。

典型病案：某女，59歲，1年前因口渴善饑診斷為糖尿病后，一直服用口服降糖藥與養(yǎng)陰清熱中藥，但空腹血糖控制在8.0mmol/L，餐后2h血糖10mmol/L未見降低，并且甘油三脂也偏高。最近2月來，其膚癢甚則外陰亦癢，身體困重，精力陡減，疲倦乏力，納差，多食則胃脹，舌淡苔白膩，脈細滑。辨證屬脾陽衰微，寒濕內(nèi)生，治以溫補脾陽化寒濕，方用理中湯和平胃散加減：干姜15g，黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，山藥10g，炙甘草6g，陳皮10g，厚樸15g，蒼術(shù)15g，羌活10g，桂枝10g，澤瀉10g，鬼箭羽10g，7劑。服用后患者訴口渴好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢明顯減輕，身體困重減輕、精神清爽、飲食倍增。囑其連續(xù)服用1月后，患者述未再見口渴，皮膚瘙癢消失，精神體力逐漸轉(zhuǎn)佳，無困重感，監(jiān)測空腹血糖平穩(wěn)在6.0mmol/L左右，后予其理中湯和資生丸加減。

按：該患者診斷糖尿病后一直口服降糖藥和養(yǎng)陰清熱藥，日久寒涼蓄積體內(nèi)傷中焦脾胃陽氣，以致中焦不健運水谷津液而為寒濕聚集在體內(nèi)，濕邪郁于膚表，阻滯經(jīng)氣，使皮膚瘙癢，下注則外陰瘙癢；濕邪阻遏氣機和清陽則身體困重，疲倦乏力；寒濕困脾，又導(dǎo)致脾胃運化失職，則納差、多食則脹。方用理中湯溫中健脾化寒濕之源，佐以桂枝、茯苓、山藥加強溫陽健脾之效；平胃散燥濕健脾化寒濕之標，澤瀉利水使?jié)裥巴獬鲇新?；寒濕日久必?dǎo)致氣機阻滯血行不暢而瘀滯，故加以鬼箭羽行血散瘀。故此能明顯改善患者脾陽虛寒濕內(nèi)盛之癥狀。

3 結(jié)語

雖然陰虛消渴在消渴病中仍占有很大比例，曾慶明教授認為在當代臨床實踐中陽虛消渴也不可忽視，尤以脾腎陽虛為要。腎陽虛則陰無氣化，注重陰中求陽，經(jīng)驗方選真武湯和金匱腎氣丸，消渴病初期、重期可用真武湯溫陽化氣，利濕止渴；晚期或者穩(wěn)定期可用腎氣丸陰中求陽溫和起效；脾陽虛則寒濕內(nèi)生，注重溫脾陽化寒濕，經(jīng)驗方選理中湯和平胃散加減。能有效改善脾腎陽虛所致口渴、畏寒怕冷、神疲倦怠、尿頻尿多、身體浮腫，性欲減低、身體困重、皮膚瘙癢、納差等癥狀，并且在消渴病初期癥狀嚴重、血糖偏高時療效更加明顯，不僅能有效改善癥狀，還能在一定程度上減低血糖。并且曾慶明教授在臨床實踐中多加入經(jīng)驗降糖藥對：蒼術(shù)和干姜，能燥濕痰而降糖，蒼術(shù)和玄參，能燥血之濕降糖，黃芪和山藥能燥氣之濕降糖，以增強降糖效果?！熬貌∪虢j(luò)”，血瘀是消渴病重要的病理機制之一，消渴病不論辯證為何證，均應(yīng)加入活血化瘀之品，有助于療效提高。

[1]岳新.淺談溫陽法在消渴病治療中的應(yīng)用[J].中醫(yī)中藥，2010，10(27)：125-126.

[2]吳榮祖主任運用溫陽法治療腎病綜合癥的經(jīng)驗[J].云南中醫(yī)藥雜志.2010；31(5)：6-8.