★ 葉菁 邱麗瑛

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

皮持衡教授是全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作40余年，擅長診治中醫(yī)內(nèi)、兒科疾病，尤其對腎系病證具有豐富的臨床經(jīng)驗。學(xué)術(shù)上主張中西醫(yī)結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來整理發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)，以提高臨床診治水平。在臨床上主張辨證論治和專方專藥相結(jié)合，內(nèi)治和外治相結(jié)合，以提高治療效果。對慢性腎病更是主張從濕論治，運(yùn)用溫補(bǔ)化氣法、行濕化濁法與風(fēng)藥相結(jié)合，有效地延緩了腎功能損害，提高了患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將皮教授臨床診治慢性腎病相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 溫補(bǔ)化氣以治濕

慢性腎病，其主要病理為脾腎氣化功能失調(diào)。觀其癥候表現(xiàn)，最常見有以下二組癥狀：(1)水腫，包括頭面、四肢甚至全身水腫，以及胸水、腹水等體內(nèi)水液失于氣化運(yùn)行之征；(2)虛損，面色萎黃或晄白，頭暈氣短，神疲乏力，形寒怕冷，四肢不溫，腰酸膝軟，唇淡、舌白，脈象沉細(xì)無力等癥，屬陽氣、精血不足之象。究其內(nèi)因，皆為脾腎氣化功能虛衰。據(jù)此，振奮和恢復(fù)脾腎氣化功能在治療慢性腎病過程中就顯得尤為重要。皮教授認(rèn)為陽旺則能氣化，必須溫補(bǔ)陽氣；精足才能陽旺，故應(yīng)補(bǔ)益人身精血；祛邪以扶正，使氣機(jī)通暢，水濕得化，陽氣振奮，精血方得以生。皮教授常從以下三方面來調(diào)整脾腎氣化功能，溫補(bǔ)化氣以治濕。

1.1 溫化利水以退腫 臨床上慢性腎病病人初起大多存在水腫、尿少、乏力、畏寒、面色無華、舌淡等一系列陽虛之候，此乃陽虛不能溫化水濕之故。慢性腎病的發(fā)生，以腎為本，肺為標(biāo)，而以脾為制水之臟，實為病機(jī)之關(guān)鍵所在。衛(wèi)培峰[1]認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于氣血陰陽俱虛，脾腎衰敗，津液不能上承，濕濁不得外泄，清濁相干，升降失常而為病。李小會[2]亦認(rèn)為本病病機(jī)在于脾陽虧損、腎陽衰微，是病之本；本虛而致實邪生，濁邪壅盛、三焦不利是病之標(biāo)?！端貑枴乎蝉氛摗诽岢觥伴_鬼門，潔凈府”的治療原則，著重調(diào)理肺、脾、腎三臟功能，佐以利水之品。而“小便之通與不通，全在氣之化與不化”(《癱閉專輯》)，以期小便通利，全賴氣化得行，又謂“溫補(bǔ)則氣暖而小便自通”(《醫(yī)學(xué)入門·水腫證治》)。因此，皮教授指出，溫化以暢其流，小便通利則腫脹消退，即所謂溫化利水以退腫。溫以化氣，亦通亦補(bǔ)，氣達(dá)水行。

本法可應(yīng)用于慢性腎病明顯或高度水腫，或因復(fù)感外邪致水腫加劇者。常用五苓散、苓桂術(shù)甘湯以運(yùn)脾化氣利水；濟(jì)生腎氣丸或真武湯，溫腎化氣而退腫。值得注意的是，桂枝外以解肌散邪，內(nèi)而溫化水濕，肉桂補(bǔ)火助陽，二者均能通陽化氣，功效尤顯，不可輕視。

1.2 溫補(bǔ)脾腎以治本 慢性腎病多因外感、內(nèi)傷諸多病因久羈不去，終必?fù)p及脾腎之陽，以致脾陽不運(yùn)，水濕內(nèi)停，潴而不散。腎陽不足，陽氣失其溫煦之力，氣化失司，開闔不利，故而水濕不化，泛濫于肌膚，出現(xiàn)浮腫、肢冷等陽虛證候?！吨T病源候論》云：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令周身腫滿?！逼そ淌谠\治此證，認(rèn)為必補(bǔ)其臟，通其陽，使氣化得利，水道得通。亦即景岳所云：“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然?！闭{(diào)補(bǔ)脾腎用于本病水腫日久不退，食納不振、疲憊，腰膝酸軟之證及腫退后的調(diào)理。常用補(bǔ)中腎氣湯(即補(bǔ)中益氣湯合腎氣丸，附片易巴戟天而成)，或參苓白術(shù)散加黃芪、肉桂。補(bǔ)益氣血，用于虛損不足，表現(xiàn)為氣血兩虛、顯著貧血和低蛋白血癥者，常用補(bǔ)中益氣湯加肉桂，生三七；十味大補(bǔ)湯，配以復(fù)方胎盤片，烏雞白鳳丸、當(dāng)歸丸之類?！堆C論·陰陽水火氣血論》有云：“水病而累氣血”。糾正氣血虧損，振復(fù)生機(jī)，有益于氣化作用的進(jìn)行，促使水腫消退，疾病恢復(fù)亦捷。此外，“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽”，亦可選用河車大造丸合補(bǔ)中益氣湯，既溫陽益氣，又滋養(yǎng)精血。皮教授認(rèn)為本病常見脾腎陽虛，水濕泛濫之候，精微失于轉(zhuǎn)輸不得固攝，應(yīng)病機(jī)之關(guān)鍵，治以溫補(bǔ)脾腎，通陽利水，曾予《濟(jì)生》腎氣丸易附子、肉桂大辛熱之品為肉蓯蓉、仙靈脾平溫之味以此治療一位女性慢性腎炎患者獲得良效。

2 利濕解毒以防變

久病入絡(luò)，皮教授認(rèn)為“毒邪”既是慢性腎病的病理產(chǎn)物，又是其致病原因?！岸尽痹谀I病發(fā)展過程中，常常會導(dǎo)致腎病遷延不愈，甚至危及生命。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說“數(shù)月久延，氣分已入血分”、“百病久恙，血絡(luò)必傷”。因此在治療慢性腎病過程中抓住“毒邪致病”這一重要環(huán)節(jié)，也就是抓住了發(fā)病的共性環(huán)節(jié)，以及矛盾的主要方面，以解毒為主，但又根據(jù)不同證型，分清虛實緩急，根據(jù)毒邪的性質(zhì)、特點以及停留部位，結(jié)合不同兼癥和病勢的發(fā)展情況以及正氣驅(qū)邪的情況，進(jìn)行辨證論治。

如慢性腎病急性發(fā)作常以風(fēng)熱毒邪為主，法當(dāng)祛風(fēng)清熱以解毒，皮教授常選用麻黃連翹赤小豆湯或五味消毒飲，以透毒邪外出。若濕熱瘀毒明顯者，則宜涼血化瘀、利濕解毒，選用血府逐瘀湯加減。若見溺毒癥狀突出者，如《重訂廣溫?zé)嵴摗匪浴澳缍救胙?，血毒攻心，甚或血毒上腦，其癥極危，急宜通閉開竅，利溺逐毒。”則通腑瀉濁以解毒，方選大黃泄?jié)釡?，并配合益氣健脾溫腎等法，逐毒與扶正并舉。若痰毒重者，化痰蠲毒，流暢血脈，以醒神開竅。常予黃連溫膽湯加減。若痰毒、瘀毒互結(jié)于血分，首當(dāng)治痰、治瘀，血液暢行，則痰化瘀消，濁毒無所依附，無由攻心犯腦。若在尿毒癥期痰毒蒙蔽神竅，則宜芳香化濁，豁痰醒神，方選溫病三寶或蘇合香丸、菖蒲郁金湯等。此外，還有糞毒，皮教授常通腑泄毒，內(nèi)外兼治。內(nèi)服與灌腸給藥相結(jié)合，通腑導(dǎo)濁解毒，祛除毒邪，以排出毒素，防止毒邪積聚而生他變。

3 風(fēng)藥化濕助療效

皮教授治療慢性腎病還擅長使用風(fēng)藥，他指出“腎病治濕不離風(fēng)藥”?！八疂瘛焙汀八畾狻笔潜静≈饕闹虏∫蛩?，也是其主要病理產(chǎn)物，腎病諸多臨床癥狀均可因濕而起，濕邪纏綿，風(fēng)藥能勝濕，助濕濁化解，以風(fēng)藥治之，理所當(dāng)然。風(fēng)藥治療腎病，有其重要的作用機(jī)理，皮教授博覽群書，查閱資料并經(jīng)過細(xì)心研究，發(fā)現(xiàn)不少中藥祛風(fēng)之品可起到抗過敏，抗變態(tài)反應(yīng)的效果。選用風(fēng)藥，不僅能宣肺利水，改變尿檢異常、小便不暢，或浮腫不消，以風(fēng)藥配方，可以宣展肺氣，兼具理氣機(jī)、暢三焦、助脾運(yùn)、勝濕邪、散火郁之功效。

對于何時運(yùn)用風(fēng)藥治療，皮教授也很有講究。腎病初期，予辛散祛風(fēng)藥物，暢達(dá)肺氣，宣暢氣機(jī)，振奮三焦氣化功能以驅(qū)邪外出。芳香祛風(fēng)藥物，可調(diào)暢氣機(jī)，助脾運(yùn)化水濕即“濕過極，則反兼風(fēng)化制之”。晚期病人表現(xiàn)為皮膚干燥，瘙癢，脫屑等癥狀，此為津虧血虛生風(fēng)之證，在滋補(bǔ)陰腎養(yǎng)血生津的基礎(chǔ)上加以白蘚皮，荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)藥治療。慢性腎病水液代謝失常，“久病入絡(luò)”，“水能病血”，瘀血在腎病中亦極為常見。皮教授發(fā)現(xiàn)：腎病之變多本虛標(biāo)實之證，辛散祛風(fēng)藥物有升、散、行、舉等多種特性，舉者可激發(fā)正氣，益氣升陽、振奮鼓動之功能，能通肺、醒脾、暢肝，鼓舞腎間動氣，激越其蒸發(fā)作用。

4 行濕化濁貫全程

濕熱、濕濁作為慢性腎病病程中常并存或互相轉(zhuǎn)化的兩大主要因素，對腎病的影響至關(guān)重要。濕熱邪氣彌散、阻遏中焦，使脾胃運(yùn)化功能失調(diào)、中陽受損，導(dǎo)致體內(nèi)正氣虧虛，濕濁內(nèi)生；濕濁粘膩，壅滯三焦、困遏下元，使水液清濁難分，水濕郁久生熱又致濕熱蘊(yùn)結(jié)。熱處濕中，有形之濕包裹無形之熱，濕熱與濕濁相互裹結(jié)，貫穿在慢性腎病發(fā)生發(fā)展變化過程的始終，使疾病遷延反復(fù)、纏綿難愈。所以說腎病所致的水腫、虛損證候，乃屬脾腎氣化不及引起。因此，在治療中的最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是調(diào)理脾腎氣化功能，化濕泄?jié)崆鍩帷⑿麜橙沟幕局畏ㄘ灤┦冀K，從而達(dá)到退水腫、助生化、補(bǔ)陽氣、滋精血的目的。

皮教授經(jīng)臨床反復(fù)驗證，選三仁湯為主承載行濕化濁基本治法，應(yīng)用于慢性腎病各種病證的治療，可謂匠心獨具。該方能調(diào)暢三焦，且重在通行陽氣，調(diào)整臟腑機(jī)能，增強(qiáng)抗病祛邪能力，以祛濕為核心，使陽氣敷布，濕濁消散、濕熱清化。

5 病案舉隅

案例1，李某，女，52歲，2012年6月15日來診。自訴水腫反復(fù)發(fā)作20余年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年，近期加重，8年前因眼底出血檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，血壓高。同時發(fā)現(xiàn)貧血。血壓約170-180∕120mmHg，血紅蛋白87g/L。曾在外院治療，以降壓為主。癥見：眼目似視物不清，稍有暈，記憶力減退，口淡乏味，納食可，有時心悸，上樓乏力氣喘，久坐時腳踝浮腫(腳踝、顏面反復(fù)腫近20年)，身體自覺發(fā)熱，口苦熱陣作。診斷為腎衰，辨證：脾腎氣陰兩虛，濕濁內(nèi)結(jié)。處方：黨參15g，黃芪30g，烏賊骨24g，茜草6g，生地10g，丹皮10g，茯苓30g，澤瀉10g，淮山10g，山萸肉15g，14劑。服藥后自覺身上溫暖，睡后清爽，午后腳踝浮腫稍有改善，唇色淡，舌質(zhì)淡紅、舌苔黃膩根略厚，脈象弦滑。守前方，加丹參30g，赤芍10g，7劑，隨診腳踝浮腫、乏力心悸好轉(zhuǎn)，情況穩(wěn)定，未有眩暈。

按：中老年腎衰患者，脾腎虧虛，水濕健運(yùn)，釀生濕熱，久而傷血、則夾雜血虛之證，血虛不榮則腰酸痛，面色少華。血肌酐升高、貧血亦提示濕熱瘀濁互結(jié)、氣血生化不足，符合本虛標(biāo)實之理。方用參芪地黃湯，益氣養(yǎng)陰，脾腎同調(diào)，扶正為主，兼以祛邪，加大黃芪用量，重在補(bǔ)氣生血，固本求元，療效頗佳。

案例2，徐某，女，67歲，2013年3月31日就診。上月曾發(fā)“尿路感染”，腰痛小便急脹痛頻繁，西藥抗菌治療后癥情略減，后服中藥數(shù)余日(藥名不詳)，后顏面下肢腫?？滔乱姡耗蝾l、急、尿短，有時痛，顏面下肢常浮腫。舌偏暗淡，苔薄略黃，脈弦滑，兩尺沉。既往有“腎盂腎炎”病史，理化檢查：尿蛋白(++)白細(xì)胞(+++)潛血(+)血Cr：103umol/L，Bun:4.85mmol/L。中醫(yī)診斷：淋證。辨證：濕熱瘀滯下焦，膀胱氣化不利。處方：金錢草30g，海金沙10g，雞內(nèi)金10g，生地10g，竹葉10g，通草6g，生甘草6g，白馬骨30g，槐花15g，7劑，每日1劑，水煎服。

復(fù)診：現(xiàn)尿頻尿急尿痛，自覺發(fā)脹，臉面稍浮腫，大便調(diào)。處方：守上方加丹皮10g，赤芍10g，蛇舌草30g，14劑，每日1劑，水煎服。藥后未見尿頻、尿急、尿痛，大便調(diào)，納寐可。理化檢查：尿檢白細(xì)胞(0-1),余無異常。

按：臨床慢性腎病所呈現(xiàn)的濕熱，與激素類藥物的長期應(yīng)用，以及水濕內(nèi)停久而化熱有著密切的關(guān)系，其濕熱多阻于中、下焦。治宜清利濕熱，故予三金導(dǎo)赤湯治之，復(fù)診時增加蛇舌草的用量意在增強(qiáng)清熱利濕的功效。

總之，慢性腎病病程漫長，臨床表現(xiàn)差別甚大，癥狀涉及面廣，病機(jī)更是錯綜復(fù)雜，證候變化多端，常常虛實并見，寒熱錯雜。因此，治療時不可固守陳方陳法，只有辨證細(xì)微，論治得法，用藥精當(dāng)才能最有效地治療該病。

[1]衛(wèi)培峰,高宗強(qiáng),郭劍.慢性腎功能衰竭之中醫(yī)病因病機(jī)淺析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,26(3):11-12.

[2]李小會.慢性腎功能衰竭病因病機(jī)探討[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,24(3):12-13.