陳 伶

1 病例資料

患者女性，31歲，已婚，孕1產(chǎn)1，無業(yè)，因“猜疑被害、言行異常1個月，總病程13年”第3次住院。患者在2000年3月時突然出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為自語自笑、胡言亂語及行為怪異，并有消極念頭，于2000年3月28日首次住院，診斷為“精神分裂癥”，予以“奧氮平”、“利培酮”等藥物治療，具體劑量不詳，癥狀緩解。出院后病情一直較穩(wěn)定，能按時服藥，生活也較規(guī)律。2001年初，患者為應(yīng)付期中考試而自行停藥，兩個月后病情反復(fù)，表現(xiàn)為猜疑，認(rèn)為同學(xué)、老師和自己作對，有時情緒不穩(wěn)，揚(yáng)言自殺，家人勸其服藥，但患者堅決不肯，有亂發(fā)脾氣及扔?xùn)|西行為。家人將患者送住入院，診斷為“精神分裂癥”，予以“氯氮平”、“利培酮”合并無抽搐電休克(MECT)治療，獲好轉(zhuǎn)出院。患者末次出院后，堅持服藥，門診隨訪，平素可料理簡單的家務(wù)，未外出工作，1年前患者懷孕，為了降低藥物對胎兒的影響，逐步將“氯氮平、利培酮”更換為“奧氮平10 mg/次，2 次/d”、“齊拉西酮 40 mg/次，2 次/d”治療。癥狀控制平穩(wěn)，平素在家，患者能做力所能及的家務(wù)。孕前體質(zhì)量91 kg。孕36周:體質(zhì)量100 kg，基礎(chǔ)血壓105/60 mm Hg，宮底高35 cm，腹圍115 mm，胎心140次/min。血生化示:空腹血糖7.56 mmol/L，餐后2 h血糖17.75 mmol/L，診斷“妊娠期糖尿病”，未予特殊處理。患者于2013年5月2日11時37分足月剖宮產(chǎn)下男嬰，出生1 min Apgar評分10分，體質(zhì)量4.0 kg，身長50 cm。生后1 h 血糖3.2 mmol/L，血常規(guī):白細(xì)胞19.41×109/L，中性粒細(xì)胞百分比61%，血小板211×109/L，血紅蛋白190 g/L。頭顱B超:未見異常。出生后小兒人工喂養(yǎng)，吃奶好，期間黃疸予以“苯巴比妥”、“茵梔黃”退黃后好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)?；颊弋a(chǎn)后體質(zhì)量85 kg。產(chǎn)下男嬰后患者逐漸出現(xiàn)言行異常，表現(xiàn)為無端猜疑，認(rèn)為周圍有人害自己，自己被別人強(qiáng)奸，經(jīng)常獨(dú)自坐于一角，不語不動靜坐2 h，情緒激動，經(jīng)常無故亂發(fā)脾氣，打罵家人，2 d前患者開始拒藥，家屬為進(jìn)一步診治，故將患者送入院。入院后體格檢查:體溫36.8℃，脈搏72次/min，心肺聽診未見異常。血常規(guī)示正常;血生化示:總膽紅素25.8 μmol/L，血糖4.69 mmol/L，低密度脂蛋白3.32 mmol/L，尿酸415 μmol/L;血脂全套示:低密度脂蛋白3.32 mmol/L，磷酸肌酸激酶247 IU/L;糖化血紅蛋白6.1%。經(jīng)顱多普勒(常規(guī))診斷報告示:各腦動脈血流速度及波形在正常范圍。腦電圖示:正常。腦地形圖示:各頻域功率分布尚在正常范圍。頭顱CT平掃未見明顯異常。腦干聽覺誘發(fā)電位示:各指標(biāo)基本在正常范圍內(nèi)。心電圖檢查示:竇性心律，正常心電圖。目前予奧氮平10 mg/次，2次/d，控制精神癥狀，患者病情平穩(wěn)。

2 討論

有研究指出，未經(jīng)治療的精神疾病產(chǎn)婦，孩子更可能發(fā)生生長發(fā)育障礙、低智力水平、兒童期行為問題、反社會傾向及由于青春前期變化了的皮質(zhì)醇水平而導(dǎo)致的壓力調(diào)節(jié)功能障礙［1］。針對孕期抗精神病藥物的選用需要醫(yī)生與患者充分合作，權(quán)衡用藥的得失［2］。

奧氮平為5-羥色胺2A(5-HT2A)/多巴胺D2拮抗劑(SDA)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與氯氮平相關(guān)，但較氯氮平效價更高，無粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重不良反應(yīng)，錐體外系不良反應(yīng)少，不良反應(yīng)主要以抗膽堿能作用、頭暈、體質(zhì)量增加為主。奧氮平的動物實驗使用了成人最高治療劑量的7倍藥量，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)致畸的證據(jù)。該藥制造商報告的前瞻性研究和回顧性研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)該藥增加先天畸形的發(fā)生率。目前對齊拉西酮在妊娠期間應(yīng)用的研究較為少見，但齊拉西酮錐體外系反應(yīng)較少，對催乳素影響小，對糖、脂代謝、糖尿病的影響明顯低于其他非典型抗精神病藥物。最為常見的不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜，其他癥狀有惡心、便秘等。值得關(guān)注的是，齊拉西酮可能引起一系列心電圖改變，特別是Q-Tc間期延長，其臨床意義尚未完全闡明。齊拉西酮目前在國內(nèi)剛開始應(yīng)用于臨床，有關(guān)安全性問題特別是長期使用中的不良反應(yīng)是目前十分關(guān)注的內(nèi)容，長期治療的研究資料也明顯匱乏［3，4］。

總之，妊娠期精神病發(fā)作時可致外傷，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致死亡［2，5］。應(yīng)結(jié)合不同個體的具體病情將應(yīng)用抗精神病藥的危險性和停用藥物的危險性進(jìn)行比較，權(quán)衡利弊，決定是否用藥。如確實需要維持治療的，可選用對母體及胎兒毒性最小、最安全的藥物，低劑量維持治療防止復(fù)發(fā)［2］。

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