吳松 訚璠 袁萬博 王昌富 李俊立

骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥中的意義

吳松 訚璠 袁萬博 王昌富 李俊立

作者單位：434020 荊州市，荊州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部

目的 探討骨代謝標(biāo)志物總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（total N－terminal propeptide of type I procollagen，TPINP）、β－膠原降解產(chǎn)物（β－collagen specific sequences，β－CTx）和骨鈣素N端中分子（N－terminal－midfragment of osteocalcin，N－MID）片段檢測(cè)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）中的意義。方法采用雙能X線吸收法測(cè)定70例RA患者和60例正常對(duì)照者股骨和腰椎部位骨密度（bone mineral density，BMD），所有受試者均采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清TPINP、β－CTx和N－MID的濃度。比較兩組間OP發(fā)生率、三項(xiàng)骨代謝標(biāo)志物濃度的差異以及RA患者組中RA并非OP組與RA并OP組之間骨代謝標(biāo)志物濃度的差異。結(jié)果RA患者OP發(fā)生率（37．1%）高于對(duì)照組（11．7%），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11．07，P＜0．05）。RA患者中TPINP明顯低于對(duì)照組（t＝2．47，P＜0．05）；N－MID也明顯低于對(duì)照組（t＝5．26，P＜0．05），而β－CTx則明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．83，P＜0．05）。TPINP和N－MID在RA并非OP組與RA并OP組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0．69，t＝0．58，P均＞0．05），而β－CTx在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3．09，P＜0．05）。結(jié)論血清骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)在RA和RA繼發(fā)OP的診斷和治療中具有重要的臨床意義。

總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽；β－膠原降解產(chǎn)物；骨鈣素N端中分子；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；骨質(zhì)疏松癥

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的，以對(duì)稱性慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨和骨的損害為特征的全身性自身免疫性疾病。RA患者在疾病的發(fā)展和治療中由于骨質(zhì)的丟失容易繼發(fā)骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）。根據(jù)報(bào)道［1］RA患者OP的發(fā)生率約是正常人的兩倍。臨床上診斷OP常采用骨密度（bone mineral density，BMD）檢測(cè)，但單純的BMD測(cè)定并不能及時(shí)動(dòng)態(tài)的反映患者的骨代謝狀況。骨代謝標(biāo)志物可以評(píng)價(jià)骨代謝的情況，并預(yù)測(cè)骨折的發(fā)生，可作為BMD檢測(cè)的重要補(bǔ)充手段。因此本文通過檢測(cè)70例RA患者血清中總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（total N－terminal propeptide of type I procollagen，TPINP）、β－膠原降解產(chǎn)物（β－collagen specific sequences，β－CTx）和骨鈣素N端中分子（N－terminal－midfragment of osteocalcin，N－MID）三種骨代謝標(biāo)志物水平，旨在驗(yàn)證其在診斷RA及RA繼發(fā)OP中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2013年1月至2013年12月我院風(fēng)濕科確診的RA患者70例，其中男19例，女51例，年齡19～75歲?；颊呔厦绹?guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并均無長(zhǎng)期服用雌激素、雄激素、抗凝劑及影響骨代謝的藥物史；排除合并其他結(jié)締組織病及自身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、發(fā)病前曾診斷原發(fā)性O(shè)P患者。根據(jù)BMD測(cè)定結(jié)果將其分為兩組：RA并OP組、RA并非OP組。同時(shí)選擇我院門診健康體檢者60例為對(duì)照組，其中男27例，女33例，年齡20～75歲。

1.2 OP判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］中中國(guó)人OP建議診斷標(biāo)準(zhǔn)，如有1個(gè)或以上部位BMD值低于正常同性別峰值1．0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則診斷為骨量減少，低于正常同性別峰值2．5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則診斷為OP。

1.3 方法

1.3.1 檢測(cè)方法TPINP、β－CTx和N－MID均采用Roche Cobase 601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)，檢測(cè)前通過了配套定標(biāo)液定標(biāo)及質(zhì)量控制。BMD采用GK99－UNIGAMMA X－RAY PLUS全身雙能X線骨密度儀檢測(cè)。

1.3.2 樣本采集抽取受試者靜脈血3～5 ml于分離膠試管中，以離心半徑10 cm，3000 r／min離心10 min，取血清上機(jī)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用±s表示，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者與對(duì)照組BMD的檢測(cè)結(jié)果比較根據(jù)BMD測(cè)定結(jié)果，70例RA患者中骨量正常15例、骨量減少29例、OP 26例，OP發(fā)生率為37．1%（26／70）；60例對(duì)照組中骨量正常32例、骨量減少21例、OP 7例，OP發(fā)生率為11．7%（7／60）。兩組間OP發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11．07，P＜0．05）。

2.2 RA組與對(duì)照組骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果比較RA患者血清中，TPINP及N－MID檢測(cè)結(jié)果均低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．47，t＝5．26，P均＜0．05）；β－CTx檢測(cè)結(jié)果高于對(duì)照組，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．83，P＜0．05），見表1。

2.3 RA患者組內(nèi)骨代謝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較RA并OP組中β－CTx檢測(cè)結(jié)果明顯高于RA并非OP組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3．09，P＜0．05）；兩組間TPINP及N－MID檢測(cè)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0．69，t＝0．58，P均＞0．05），見表2。

3 討論

RA是常見的自身免疫性疾病，當(dāng)RA病變到達(dá)骨組織時(shí)會(huì)造成骨量減少、BMD下降，可并發(fā)OP甚至骨折。目前，臨床上對(duì)RA合并OP的防治重視不足。本文研究中RA患者OP的發(fā)生率達(dá)37．1%，與黃新祥等［4］的研究結(jié)果大致相同。臨床上判斷OP的標(biāo)準(zhǔn)是BMD的檢測(cè)，但是常規(guī)的BMD檢測(cè)并不能及時(shí)動(dòng)態(tài)的反映骨代謝的情況，而骨代謝標(biāo)志物的出現(xiàn)則解決了這一問題。

表1 RA組與對(duì)照組血清中TPINP、β－CTx和N－MID的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 RA組與對(duì)照組血清中TPINP、β－CTx和N－MID的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：a與對(duì)照組比較，P＜0．05

組別例數(shù)TPINP（ng／mL）N－MID（ng／mL）RA組7040．21±16．78a642．75±46．73a11．92±7．03a對(duì)照組6052．12±17．08325．23±42．8219．17±6．85 β－CTx（pg／mL）

表2 RA組中血清TPINP、β－CTx和N－MID檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 RA組中血清TPINP、β－CTx和N－MID檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：a與RA并非OP組比較，P＜0．05

組別例數(shù)TPINP（ng／mL）N－MID（ng／mL）RA并非OP組4441．08±11．78483．75±76．739．92±8．03 RA并OP組2639．19±18．08671．23±62．82a10．17±6．85 β－CTx（pg／mL）

骨組織的代謝是由破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨吸收，成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨形成共同完成的，當(dāng)破骨細(xì)胞作用大于成骨細(xì)胞的時(shí)候就會(huì)導(dǎo)致骨量減少，誘發(fā)OP的發(fā)生［5］。而這種骨轉(zhuǎn)換過程可以通過相關(guān)代謝標(biāo)志物反映出來。本文中TPINP、N－MID為骨形成標(biāo)志物，β－CTx為骨吸收標(biāo)志物。

在骨的有機(jī)成分中，I型膠原的含量超過90%，纖維母細(xì)胞和成骨細(xì)胞先合成I型前膠原，后者繼而形成I型膠原。在I型前膠原轉(zhuǎn)變?yōu)镮型膠原過程中會(huì)產(chǎn)生Ⅰ型前膠原氨基端前肽和Ⅰ型前膠原羧基端前肽并釋放進(jìn)血液，Ⅰ型前膠原羧基端前肽很快就被人體清除，而Ⅰ型前膠原氨基端前肽則可以在體內(nèi)存在很長(zhǎng)的時(shí)間，可反映I型膠原的形成情況，因此我們可以通過檢測(cè)Ⅰ型前膠原氨基端前肽的含量來反映骨形成的強(qiáng)度。N－MID是由骨鈣素基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，由成骨細(xì)胞合成與分泌的一種非膠原骨蛋白，比較穩(wěn)定，不受骨吸收因素的影響。β－CTx是總I型膠原C端交聯(lián)物，是I型膠原降解時(shí)的特異性產(chǎn)物。當(dāng)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)時(shí)，I型膠原降解增快，β－CTx也相應(yīng)增高。因此β－CTx能有效反映骨吸收的水平。骨代謝標(biāo)志物在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，但是在RA患者中研究較少。本文研究結(jié)果顯示，RA患者血清中TPINP、N－MID較對(duì)照組均顯著降低（P＜0．05），而β－CTx與對(duì)照組相比較明顯增高（P＜0．05），這說明與正常人相比，RA患者骨形成活性明顯下降，同時(shí)伴隨骨吸收增加。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者劉莉莉等［6］的研究結(jié)果相似。這是因?yàn)樵赗A患者關(guān)節(jié)滑膜表面的破骨細(xì)胞中存在的護(hù)骨素／細(xì)胞核因子кB活化因子配體系統(tǒng)異常，使得破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，大量的形成與活化，從而導(dǎo)致OP［7］。同時(shí)本文研究發(fā)現(xiàn)，在RA患者并非OP組與RA并OP組比較時(shí)，TPINP、N－MID在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05），而非OP組中β－CTx明顯低于OP組（P＜0．05）。這說明β－CTx能夠非常準(zhǔn)確地反映RA患者骨代謝的情況，比TPINP、N－MID更敏感，此結(jié)果與沈曉濛等［8］的研究結(jié)果相似。但是Wislowska等［9］發(fā)現(xiàn)，在RA患者中骨代謝標(biāo)志物濃度并沒有顯著差異，只是在病程長(zhǎng)的RA患者中β－CTx明顯低于病程短的RA患者，提示隨病程延長(zhǎng)β－CTx水平降低。

骨代謝標(biāo)志物的測(cè)定在RA患者中還具有一個(gè)最廣泛最重要的用途就是用于評(píng)估藥物療效。糖皮質(zhì)激素是RA患者治療中廣泛使用的藥物，但是大劑量的使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致骨量丟失，增加成骨細(xì)胞分化，抑制成骨細(xì)胞增長(zhǎng)，從而引起OP。因此，可以通過測(cè)定骨吸收和骨形成標(biāo)志物在血清中的水平變化判斷該藥物是否過量，為繼續(xù)治療提供指導(dǎo)信息。

綜上所述，在RA患者中進(jìn)行骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)可以有效的反映患者骨代謝的情況。與BMD檢測(cè)相結(jié)合，可以對(duì)RA患者繼發(fā)OP的危險(xiǎn)性做出有效評(píng)估，從而起到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療的目的。

1 Vosse D，de Vlam K．Osteoporosis in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis．Clin Exp Rheumatol，2009，27：62－67．

2 Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al．The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis．Arthritis Rheum，1988，31：315－324．

3 劉忠厚．中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)（第二稿）．中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2000，6：1－3．

4 黃新祥，王俊祥．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者合并骨質(zhì)疏松的臨床研究．中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2013，7：41－44．

5 Cox G，Einhorn TA，Tzioupis C，et al．Bone－turnover markers in fracture healing．J Bone Joint Surg Br，2010，92：329－334．

6 劉莉莉，張忠英．血清β血清膠原降解產(chǎn)物及骨鈣素聯(lián)合檢測(cè)評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)換的意義．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11：268－270．

7 王莉枝，王彩虹．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)制．中國(guó)藥物與臨床，2012，12：68－69．

8 沈曉濛，劉童，徐勝前，等．骨代謝指標(biāo)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)性及骨質(zhì)疏松相關(guān)性的研究．中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6：5044－5049．

9 Wislowska M，Jakubicz D，Stepień K，et al．Serum concentrations of formation（PINP）and resorption（CTX）bone turnover markers in rheumatoid arthritis．Rheumatol Int，2009，29：1403－1409．

Evaluation of bone turnover markers in rheumatoid arthritis patients with osteoporosis

WU Song，YIN Fan，YUAN Wan－bo，et al．Department of Clinical Laboratory，Jingzhou Central Hospital，Jingzhou 434020，China

ObjectiveTo investigate the incidence of osteoporosis（OP）in rheumatoid arthritis（RA）patients by monitoring total N－terminal propeptide of type I procollagen（TPINP），β－collagen specific sequences（β－CTx）and N－terminal－midfragment of osteocalcin（N－MID）in serum．MethodsBone mineral density（BMD）of 70 cases of RA inpatients and 60 cases of volunteers were measured by dual－energy X－ray absorptionmetry．The serum TPINP，β－CTx and N－MID were measured by electrochemiluminescence immunoassay．The incidence of OP，bone turnover markers in RA patients and volunteers，bone turnover markers in the RA patients with or without OP were evaluated．ResultsThe incidence of OP in RA patients group was significantly higher than that of control group，and difference had statistical significance（χ2＝11．07，P＜0．05）．Compared with control group，the levels of TPINP and N－MID in RA patients were obviously decreased，but the level of β－CTx was dramatically increased and the differences all had statistical significance（Pall＜0．05）．There was no statistical significance in the differences for TPINP and N－MID between RA patients with OP and without OP（t＝0．69，t＝0．58，Pall＞0．05），except β－CTx（t＝3．09，P＜0．05）．ConclusionThe measurement of the serum TPINP，β－CTx and N－MID levels are helpful for evaluating the incidence of OP in RA patients．

Total N－terminal propeptide of type I procollagen；β－collagen specific sequences；N－terminal－midfragment of osteocalcin；Rheumatoid arthritis；Osteoporosis

10.3969／j.issn.1674－7151.2014.02.004

2014－04－30）

（本文編輯：李霦）

李俊立，E－mail:545215931＠qq.com