胡瑛 陳劍 高歡歡 歷竟 唐麗燕 謝琳媛 牟蕓 楊云梅 鄭哲嵐

●論 著

超聲動態(tài)評價強化治療對2型糖尿病患者亞臨床動脈粥樣硬化的價值

胡瑛 陳劍 高歡歡 歷竟 唐麗燕 謝琳媛 牟蕓 楊云梅 鄭哲嵐

目的 超聲動態(tài)評價強化治療對初診2型糖尿病（T2DM）患者亞臨床動脈粥樣硬化（AS）的價值。方法隨訪135例T2DM患者3年，根據(jù)入組時間分為強化治療組(75例)和常規(guī)治療組（60例）。觀察干預(yù)3年后兩組患者的代謝控制情況及頸總動脈（CCA）、髂總動脈（CIA）、股總動脈（CFA）內(nèi)膜-中層厚度（IMT）和AS斑塊的變化情況。結(jié)果強化治療組的各動脈內(nèi)膜-中層增厚率均低于常規(guī)治療組，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0．05）。比較兩組患者斑塊分布情況，干預(yù)1年后和2年后強化治療組股動脈斑塊好轉(zhuǎn)率高于常規(guī)治療組（χ2=5．49、8．39，均P＜0．05），其余指標好轉(zhuǎn)率均無統(tǒng)計學差異（均P＞0．05）。結(jié)論強化治療后T2DM患者CCA、CIA及CFA內(nèi)膜-中層增厚明顯減少，但對血管內(nèi)已形成的AS斑塊改善不明顯。高頻超聲可作為首選觀察隨訪手段。

糖尿病，2型 動脈內(nèi)膜-中層厚度 動脈粥樣硬化，亞臨床 強化治療

中等以上動脈的動脈粥樣硬化（AS）是2型糖尿?。═2DM）的主要并發(fā)癥之一，主要累及心、腦、腎及周圍血管等，是患者致死、致殘的主要原因。但AS病變早期往往無癥狀，僅表現(xiàn)為大血管內(nèi)膜-中層厚度（IMT）增加和/或血管內(nèi)AS斑塊形成，是亞臨床AS的重要表現(xiàn)之一[1]。有研究發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT可作為AS亞臨床表現(xiàn)的標記，用于預(yù)測和評估初診T2DM患者的慢性血管并發(fā)癥，頸總動脈IMT增加常預(yù)示心血管、腦血管及外周血管疾病的發(fā)生[2-4]。本研究通過無創(chuàng)高分辨彩色超聲儀對T2DM患者進行頸總動脈（CCA）、髂總動脈（CIA）和股總動脈（CFA）IMT及血管內(nèi)AS斑塊的檢測，旨在觀察長期強化治療能否延緩大血管病變的進程，探尋大血管病變發(fā)生、發(fā)展的危險因素，為臨床提供T2DM早期強化治療的科學依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009-05—2010-05本院門診就診的T2DM患者150例，其中男79例，女71例；年齡35～70歲，平均（56±12）歲。納入標準：（1）T2DM的診斷依據(jù)WHO 1999年的T2DM診斷標準；（2）診斷≤1年的T2DM患者，飲食控制和/或治療方案穩(wěn)定≥2周；（3）體重指數(shù)（BMI）19～35kg/m2；（4）經(jīng)超聲測定動脈IMT在界定范圍之內(nèi)；（5）半年內(nèi)無酮癥或其他應(yīng)激情況；（6）停用胰島素增敏劑、維生素E及復(fù)方丹參片，并有4周的洗脫期；（7）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）其它類型的糖尿病患者；（2）確診糖尿?。?年者；（3）確診時已合并心、腦、腎及外周血管疾病；（4）肝、腎功能不良者（血肌酐＞正常上限1.2倍，ALT＞正常上限2.0倍）；（5）妊娠期或哺乳期婦女，育齡婦女未采取避孕措施者；（6）進展性的致命性疾病。

150例患者按照入組時間順序分為常規(guī)治療組（2009-05—10入組）和強化治療組（2009-11—2010-05入組），其中常規(guī)治療組70例，強化治療組80例。常規(guī)治療組動脈IMT隨機，強化治療組動脈IMT≥1.0mm和/或出現(xiàn)斑塊。完成 3年隨訪的患者共 135例（90.00%），其中常規(guī)治療組60例，強化治療組75例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 常規(guī)治療組門診常規(guī)治療，不設(shè)定強化控制標準，每半年復(fù)查血糖、血壓及血脂，每年復(fù)查動脈IMT及AS斑塊情況。強化治療組干預(yù)方式有改善生活方式，包括控制飲食、鍛煉、戒煙、戒酒等，每3個月復(fù)查血糖、血壓及血脂，每年復(fù)查動脈IMT及AS斑塊情況。對未達標者根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案，直至血壓、血糖及血脂達到治療標準。強化治療所用藥物：（1）控制血糖：二甲雙胍、格列吡嗪、格列喹酮；（2）控制血壓：硝苯地平緩釋片、纈沙坦膠囊；（3）控制血脂：阿托伐他汀鈣片。強化控制標準：空腹血糖（FBG）＜7.00mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.00%，收縮壓（SBP）≤130mmHg，舒張壓（DBP）≤85mmHg，TG≤1.69mmol/L，TC≤4.68mmol/ L，LDL-C≤2.60mmol/L。

1.2.2 臨床指標測定 包括年齡、身高、BMI、坐位血壓等；采靜脈血測FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C。

1.2.3 動脈IMT及斑塊測定 采用Sequoia 512彩超儀，探頭頻率9～14MHz，以右側(cè)CCA、CIA和CFA為探查部位。測量指標：（1）血管后壁IMT：于頸動脈球部近端1.0cm處的后壁測CCA-IMT（見圖1）；于腹主動脈分叉遠端1.0cm處的后壁測CIA-IMT；于股動脈分叉近端1.0cm處的后壁測CFA-IMT。（2）AS斑塊的檢測：用二維和彩色多普勒超聲測得IMT不均勻增厚≥1.3mm，并局限性向腔內(nèi)突出，回聲不均勻增高[5]（見圖2）。檢測到斑塊的各動脈，均記為陽性動脈。亞臨床AS判斷標準：按陳小燕等[6]的報道，動脈IMT≥1.0mm和/或出現(xiàn)斑塊，且無心、腦、腎及外周血管病變的臨床表現(xiàn)。

圖2 CFA可見AS斑塊形成

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。對符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Qrange）表示。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用構(gòu)成比形式表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前各指標比較

2.1.1 兩組患者干預(yù)前臨床資料比較 干預(yù)前，除了強化治療組患者年齡高于常規(guī)治療組，而HbA1c低于常規(guī)治療組外（均P＜0.05），兩組間LDL-C、CCA-IMT、CFA-IMT、CIA-IMT比較也有統(tǒng)計學差異（均P＜0.01），其他臨床資料均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

2.1.2 兩組患者干預(yù)前AS斑塊分布情況比較 強化治療組CCA斑塊陽性率41.82%，而常規(guī)治療組斑塊陽性率28.00%；強化治療組CFA斑塊陽性率51.82%，而常規(guī)治療組為33.00%；強化治療組CIA斑塊陽性率48.18%，而常規(guī)治療組為22.00%，比較均有統(tǒng)計學差異（χ2=4.38、7.57、15.64，均P＜0.05）。

2.1.3 兩組患者干預(yù)前血糖、血脂、血壓達標情況 強化治療組患者的LDL-C達標率低于常規(guī)治療組（χ2= 9.29，P＜0.01），余指標達標率組間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)后各項指標的比較 見表2。

2.2.1 兩組患者干預(yù)3年后各生化指標達標情況 干預(yù)1年后，兩組患者間各指標達標情況均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。干預(yù)2年后，強化治療組的HbA1c達標率低于常規(guī)治療組（χ2=4.91，P＜0.05）；而TG、TC達標率高于常規(guī)治療組（χ2=4.69、5.29，均P＜0.05），余指標達標率均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。干預(yù)3年后，強化治療組與常規(guī)治療組間的各指標達標情況均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2.2 兩組患者干預(yù)3年后亞臨床AS的動態(tài)變化情況

2.2.2.1 兩組患者干預(yù)后每年動脈IMT的變化情況由于強化治療組和常規(guī)治療組的動脈IMT基礎(chǔ)分布存在差異，故根據(jù)公式計算各年血管IMT增厚率進行兩組間比較。公式為：n年后增厚率=（n年后IMT-基礎(chǔ)IMT）/基礎(chǔ)IMT×100%；采用符號秩和法比較各組內(nèi)增厚率是否等于0，采用非參法比較兩組患者在每年干預(yù)后的動脈IMT增厚率。強化治療組隨訪1年和2年的CFA-IMT減少,常規(guī)治療組的IMT增加。強化治療組的各IMT增厚率均低于常規(guī)治療組，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前臨床資料比較

表2 兩組患者干預(yù)后各項代謝指標的比較

2.2.2.2 兩組患者干預(yù)后血管內(nèi)斑塊分布情況 動脈斑塊狀況賦值情況為：1=無斑塊，2=有斑塊。每個觀察對象的動脈斑塊分布變化情況=n年后的斑塊狀況-基礎(chǔ)斑塊狀況，若值為-1即從有斑塊到無斑塊，為好轉(zhuǎn)；若值為0即保持不變；若值為1即從無斑塊到有斑塊，為惡化。比較兩組患者斑塊分布情況，干預(yù)1年后和2年后強化治療組股動脈斑塊好轉(zhuǎn)率均高于常規(guī)治療組（χ2=5.49、8.39，均P＜0.05），其余指標好轉(zhuǎn)率均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

3 討論

DM患者的主要死亡原因之一是大血管并發(fā)癥，AS是大血管病變的基本病理改變。亞臨床AS是病變的早期階段，進行多因素干預(yù)可能延緩疾病的進程，有效減少心腦血管事件的發(fā)生[7]。

研究顯示患者的年齡、BMI與頸動脈IMT的增厚相關(guān)，Guvener等[8]提出患者的年齡和BMI是頸動脈IMT增厚的主要危險因素。本研究中強化治療組均為亞臨床AS的患者，年齡高于常規(guī)治療組，說明老年患者亞臨床AS罹患率更高。英國研究者發(fā)現(xiàn)，糖尿病大血管病變與血壓、HbA1c、HDL-C、LDL-C及吸煙等危險因素有關(guān)[9]。本研究提示LDL-C可能在初發(fā)DM患者的亞臨床AS發(fā)生過程中起著關(guān)鍵性作用，強化治療對患者血脂的改善可能好于血糖。

本研究顯示，強化治療組隨訪3年的各動脈IMT增厚率均低于常規(guī)治療組，均有統(tǒng)計學差異，但對血管內(nèi)形成的AS斑塊影響不明顯，說明對于延緩T2DM患者的頸、髂及股動脈IMT增厚，強化治療有明顯的優(yōu)勢，但僅限于AS的早期。國外UKPDS[10]研究表明接受強化治療的患者微血管并發(fā)癥的風險比常規(guī)治療組降低25.00%，但對大血管并發(fā)癥的效果不明顯。

以往的研究多集中在CCA-IMT上，本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)強化治療組中CFA-IMT對治療的敏感性更高，因此在評價T2DM患者是否存在亞臨床AS及監(jiān)測其進展情況時，結(jié)合2個或2個以上大血管情況可獲得更全面的評價。但CFA的亞臨床AS對心腦血管終點事件發(fā)生率預(yù)測的敏感性是否高于CCA，尚需大樣本、長時間的觀察。

對于血管疾病的診斷，數(shù)字減影血管造影（DSA）是傳統(tǒng)診斷方法，但其具有創(chuàng)傷性。近年來，隨著診斷技術(shù)的不斷進步又出現(xiàn)了超聲、CT、MRI的方法。其中，MRI動態(tài)增強掃描可以作為臨床早期檢測AS及評價AS斑塊易損性的無創(chuàng)性影像學檢查方法，但其研究目前大部分停留在動物實驗階段。CT血管成像（CTA）是近年來發(fā)展起來的一種新的診斷技術(shù)，具有更加強大的掃描功能，能夠較好的診斷血管疾病，但其有放射性，不利于反復(fù)對照觀察。

總之，高頻超聲能清晰顯示和評估動脈的結(jié)構(gòu)和病變，操作簡便，經(jīng)濟實用，可重復(fù)性強，它不僅為早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療DM患者亞臨床AS提供依據(jù)，還可作為監(jiān)測和評估干預(yù)治療效果的指標，是檢測T2DM患者慢性血管并發(fā)癥的一種首選方法。

表3 兩組患者各動脈IMT較基礎(chǔ)變化率分布情況（%）

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Subclinical atherosclerosis evaluated by high resolution ultrasonography in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus un-dergoing intensive treatment

Objective To investigate the efficacy of intensive treatment on subclinical atherosclerosis evaluated by high resolution ultrasonography(US)in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus(T2DM)．MethodsOne hundred and thirty five incipient T2DM patients were allocated into two groups and followed for 3 years:75 cases received intensive treatment and 60 cases received conventional treatment．Noninvasive high resolution B mode ultrasonography was used to measure the intima-medial thickness(IMT)and atherosclerotic plaques of common carotid artery(CCA),common iliac artery(CIA)and common femoral artery(CFA)in all subjects．Dynamic changes in all metabolic indicators were measured．ResultsThe increased IMT rates of CCA,CIA and CFA in intensive treatment group was lower than that in conventional treatment group(P＜0．05)．The improvement rate of CFA plaque in intensive therapy group was higher than that in conventional treatment group 1 and 2 years after treatment(χ2=5．49,P＜0．05 and χ2=8．39,P＜0．05,respectively)．There were no significant differences in remaining indicators between two groups．ConclusionIntensive treatment can control IMT of arteries,but not atherosclerotic plaques in T2DM patients．High-frequency ultrasonography can be used as effective means for follow-up observation．

Diabetes mellitus,type 2 Intima-media thickness of arteries Atherosclerosis,subclinicalIntensive control

2013-08-10）

（本文編輯：胥昀）

浙江省教育廳科研項目（Y201223973）；杭州市重大科技創(chuàng)新項目（20131813A14）

310003 杭州，浙江大學附屬第一醫(yī)院超聲影像科

鄭哲嵐，E-mail：zhze2002@163.com