徐鵬亮 田雙

山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院，山東東營(yíng) 257091

[摘要] 目的 探討口腔頜面外科圍術(shù)期進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)的情況，評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用抗菌藥物合理性，為做好抗菌藥物管理提供臨床依據(jù)。 方法 選擇2011年6月～2012年6月在東營(yíng)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）進(jìn)行口腔頜面手術(shù)且進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施的患者320例為觀察組；選取2008年6月～2009年6月在我院進(jìn)行口腔頜面手術(shù)且未進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施的患者320例為對(duì)照組。分析兩組患者抗菌藥物使用情況、單一用藥和二聯(lián)用藥比例；記錄兩組患者抗菌藥物使用時(shí)機(jī)以及兩組患者術(shù)后平均用藥時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生情況。 結(jié)果 ①觀察組使用抗菌藥物者314例，對(duì)照組使用抗菌藥物者301例。觀察組患者單一用藥比例[37.58%（118/314）]高于對(duì)照組[20.26%（61/301）]，二聯(lián)用藥比例[62.42%（196/314）]低于對(duì)照組[79.74%（240/301）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。②觀察組術(shù)前0.5～2 h預(yù)防用藥比例[68.15%（214/314）]多于對(duì)照組[28.90%（87/301）]，術(shù)后使用抗菌藥物≤24 h比例[27.71%（87/314）]高于對(duì)照組[0.00%（0/301）]，使用抗菌藥物超過(guò)3 d比例[49.36%（155/314）]低于對(duì)照組[86.38%（260/301）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 94.7408、97.1398、95.9543，P = 0.0000、0.0000、0.0000）。③觀察組患者術(shù)后平均使用抗菌藥物時(shí)間[（3.24±1.87）d]短于對(duì)照組[（5.26±2.41）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 11.5793，P = 0.0000）。兩組住院時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.6207、1.0449，P = 0.5348、0.3067）。 結(jié)論 口腔頜面外科圍術(shù)期患者實(shí)施預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)能夠提高臨床合理用藥的水平，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)與監(jiān)控，促進(jìn)抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)防用藥；抗菌藥物；口腔頜面外科；圍術(shù)期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R782.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）03（b）-0048-04

Contrast analysis of patients with oral and maxillofacial perioperative period in the use of prophylactic antimicrobial agents intervention

XU Pengliang TIAN Shuang

People's Hospital of Dongying City， Shandong Province， Dongying 257091， China

[Abstract] Objective To explore the case of prophylactic use of antimicrobial drugs intervention on the perioperative period in oral and maxillofacial surgery， and to evaluate the rationality of antibacterial agents application， provide clinical evidence for the clinical management of antimicrobial agents. Methods 320 cases with oral and maxillofacial surgery and antimicrobial drugs intervention from June 2011 to June 2012 in People's Hospital of Dongying City （"our hospital" for short） were selected as observation group； 320 cases without antimicrobial drugs intervention from June 2008 to June 2009 in our hospital were chosen as control group. The use of antibacterial agents， single drug rate， duplex medication rate in two groups were analyzed； the antimicrobial drug use opportunity， the average medication time of postoperative， hospital stays and the incidence of postoperative infection in two group were reported. Results ①314 cases with antimicrobial drugs in observation group and 301 cases of antivnicrobial drugs in contro group were found. Single drug rate in observation group [37.58 % （118/314）] was higher than that in control group [20.26 % （61/301）]， duplex medication rate in observation group [62.42 % （196/314）] was lower than that in control group [79.74 % （240/301）]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ②Preventive medicine proportion of preoperative 0.5-2 h in observation group [68.15 % （214/314）] was higher than that in control group [28.90 % （87/301）]， the proportion of antimicrobial drug use time ≤24 h in observation group [27.71% （87/314）] was higher than that in control group [0.00% （0/301）]， the proportion of antimicrobial drug use time >3 d in observation group [49.36 % （155/314）] was lower than that in control group [86.38% （260/301）]， the differences were statistically significant （χ2 = 94.7408， 97.1398， 95.9543， P = 0.0000， 0.0000， 0.0000）. ③The average medication time of postoperative in observation group [（3.24±1.87） d] was shorter than that in control group [（5.26±2.41） d]， the difference was statistically significant （χ2 = 11.5793， P = 0.0000）. The differences of hospital stays and the incidence of postoperative infection between the two groups were not statistically significant （χ2 = 0.6207， 1.0449， P = 0.5348， 0.3067）. Conclusion Treating oral and maxillofacial surgery patients with antimicrobial drugs intervention can improve the level of rational drug use. It is right to strengthen supervision and monitoring， and promote the safe， effective and economic use of antibacterial drugs.

[Key words] Prophylactic application of drugs； Antibiotics； Oral and maxillofacial surgery； Perioperative period

圍術(shù)期指的是在患者需要進(jìn)行手術(shù)治療而從住院時(shí)到和本次手術(shù)相關(guān)治療結(jié)束這段時(shí)間，臨床上要讓患者獲得最佳的手術(shù)治療效果需要進(jìn)行完善的圍術(shù)期處理，而應(yīng)用抗菌素是其中的一項(xiàng)重要組成內(nèi)容[1]。我國(guó)目前存在著嚴(yán)重的抗菌藥物濫用現(xiàn)象，而由此導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥、繼發(fā)真菌感染等后果隨之而來(lái)，給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這使得抗菌素的使用在醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注，隨著原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，國(guó)家對(duì)抗菌藥物的臨床使用提出了有關(guān)要求[2-3]。本研究通過(guò)一系列措施加強(qiáng)了圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的臨床干預(yù)措施，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2012年6月在東營(yíng)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）進(jìn)行口腔頜面手術(shù)且進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施的患者320例為觀察組；選取2008年6月～2009年6月在我院進(jìn)行口腔頜面手術(shù)且未進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施的患者320例為對(duì)照組。觀察組中男194例，女126例，年齡21～49歲，平均（34.53±4.17）歲，其中手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口113例，Ⅱ類(lèi)切口207例，使用抗菌藥物者314例；對(duì)照組男190例，女130例，年齡20～47歲，平均（34.15±4.22）歲，其中手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口109例，Ⅱ類(lèi)切口211例，使用抗菌藥物者301例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

制定預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)的管理方案，建立以行政支持、監(jiān)督管理的綜合模式，臨床藥師指導(dǎo)、宣傳教育技術(shù)手段為輔導(dǎo)，采取持續(xù)性干預(yù)和修正性干預(yù)結(jié)合的方法。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組成干預(yù)小組依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定抗菌藥物使用管理制度，每季度定期抽取病理進(jìn)行檢查并點(diǎn)評(píng)，對(duì)臨床不合理使用抗菌藥物進(jìn)行批評(píng)教育，減少用藥的盲目性與經(jīng)驗(yàn)性，督促臨床醫(yī)師合理用藥。每季度由藥劑科向醫(yī)院感染科上報(bào)抗菌藥物的用藥排序，針對(duì)用藥量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)和科室進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的用藥問(wèn)題要和醫(yī)務(wù)科、院感科聯(lián)合使用行政手段干預(yù)，安排1名專(zhuān)職藥師在外科參與臨床藥物治療，為臨床醫(yī)生提供更加有效的能提高治療效果的用藥指導(dǎo)，要是直接參與臨床治療和給藥方案制定，處方與醫(yī)囑的審核，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與用藥方案的調(diào)整。對(duì)醫(yī)師定期進(jìn)行合理使用抗菌藥物培訓(xùn)及講座，根據(jù)臨床典型病例進(jìn)行專(zhuān)題研討，向醫(yī)師普及合理使用抗菌藥物的知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者抗菌藥物使用情況、單一用藥和二連用藥比例；記錄兩組患者抗菌藥物使用時(shí)機(jī)；記錄兩組患者術(shù)后平均用藥時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物使用及聯(lián)合用藥情況

觀察組患者單一用藥比例高于對(duì)照組，二聯(lián)用藥比例低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組抗菌藥物使用及聯(lián)合用藥情況比較[n（%）]

注：與對(duì)照組比較，*P < 0.05

2.2 兩組患者抗菌藥物使用時(shí)機(jī)情況

觀察組術(shù)前0.5～2 h預(yù)防用藥比例多于對(duì)照組，術(shù)后使用抗菌藥物≤24 h比例高于對(duì)照組，使用抗菌藥物超過(guò)3 d比例低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 94.7408、97.1398、95.9543，P = 0.0000、0.0000、0.0000）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后平均用藥時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后平均使用抗菌藥物時(shí)間[（3.24±1.87）d]短于對(duì)照組[（5.26±2.41）d]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 11.5793，P = 0.0000）。兩組住院時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.6207、1.0449，P = 0.5348、0.3067）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后平均用藥時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生情況比較

注：與對(duì)照組比較，t = 11.5793，★P = 0.0000

3 討論

目前在臨床上清潔圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的過(guò)程中存在較多不合理使用的現(xiàn)象，目前認(rèn)為造成此種現(xiàn)象的原因較多。首先，我國(guó)對(duì)用藥指南缺失且執(zhí)行能力相對(duì)較差，大部分的歐洲國(guó)家在20世紀(jì)90年代就已經(jīng)制定了抗菌藥物應(yīng)用指南，而我國(guó)卻一直缺乏抗菌藥物規(guī)范使用指導(dǎo)原則和用藥指南，2004年原衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》后，尚未出臺(tái)相應(yīng)配套獎(jiǎng)懲制度，因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行力度較差[4-6]。其次，我國(guó)抗菌藥物不規(guī)范的生產(chǎn)廠(chǎng)家較多，這使得藥品市場(chǎng)逐漸形成了惡性競(jìng)爭(zhēng)的不良市場(chǎng)環(huán)境。第三，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于臨床抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)管不嚴(yán)格，對(duì)醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物的處方權(quán)無(wú)限制；有的醫(yī)院由于分科過(guò)于細(xì)致，因此部分專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)于圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)掌握不到位，或者由于受到利益驅(qū)使胡亂開(kāi)具抗菌藥物。此外部分患者由于受到廣告等媒體的影響，對(duì)抗菌藥物過(guò)分的信賴(lài)，存在對(duì)抗菌藥物使用的盲從現(xiàn)象，將抗菌藥物作為“萬(wàn)能藥”看待[7-8]。

我院采取了回顧性分析研究，首先是抗菌藥物的聯(lián)合使用，我院在干預(yù)前二聯(lián)用藥比例較高，且多數(shù)為頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)藥物使用，而多數(shù)Ⅰ類(lèi)切口的口腔頜面外科手術(shù)屬于無(wú)厭氧菌感染，因此應(yīng)用硝基咪唑類(lèi)藥物意義不大，采取單一用藥預(yù)防即可；還有一事選擇了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與喹諾酮類(lèi)抗菌藥物作為預(yù)防用藥，前者屬于抑菌藥物，后者則在皮膚組織的濃度不高而且細(xì)菌的耐藥率相對(duì)較高，因此臨床上均不推薦作為圍術(shù)期預(yù)防用藥使用[9]。因此在臨床圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物要依據(jù)手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌及抗菌藥物的抗菌譜進(jìn)行選擇，遵循快速起效為原則，因此常選用殺菌劑，不選用抑菌劑，因此頭孢菌素是較為適合的預(yù)防用藥，值得注意的是我院選擇的頭孢菌素主要是2、3代為主，但是1代頭孢菌素的殺滅葡萄球菌效果最為明顯，因此臨床預(yù)防頭頸部切口感染應(yīng)作為首選。在研究我們還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)同樣重要，一般應(yīng)在手術(shù)前的0.5～2 h內(nèi)采取靜脈給藥的方式保證手術(shù)部位應(yīng)有足夠血藥濃度，我院在干預(yù)前患者術(shù)前2 h使用抗菌藥的患者極少，一般在術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用，而一旦患者術(shù)前未及時(shí)應(yīng)用，當(dāng)手術(shù)切口暴露時(shí)患者局部的組織無(wú)法達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程入侵的細(xì)菌藥物濃度，在術(shù)后使用則錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生感染與定植的時(shí)間，無(wú)法起到預(yù)防的目的[10]。因此術(shù)前用藥是否合理關(guān)系到整個(gè)圍術(shù)期合理用藥的關(guān)鍵所在，術(shù)前使用合理能夠減少手術(shù)中細(xì)菌的污染，縮短術(shù)后用藥的時(shí)間。我院在干預(yù)后患者術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間上較干預(yù)前縮短，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后不能夠及時(shí)停止抗菌藥物輸注是臨床不合理用藥的主要因素，術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間會(huì)明顯的改變感染菌對(duì)于抗菌藥物的敏感性，造成及耐藥菌株的產(chǎn)生，而即使延長(zhǎng)給藥的時(shí)間也無(wú)法降低外科手術(shù)部位感染發(fā)生[11-12]。本研究還對(duì)臨床行應(yīng)用抗菌藥物的指征進(jìn)行了研究，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道抗菌藥物在外科預(yù)防性的應(yīng)用率僅占不到50%左右，而在干預(yù)前后我院頜面外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率均很高，和國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道一致[13]。考慮到應(yīng)該和我國(guó)大部分臨床醫(yī)生過(guò)分的依賴(lài)于抗菌藥物減少感染發(fā)生，而且伴隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張，臨床上醫(yī)療糾紛頻發(fā)，這使得醫(yī)生為了保險(xiǎn)起見(jiàn)因此選擇抗菌藥物以減少不必要的糾紛。因此需要我們?cè)谂R床上加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指征的認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為手術(shù)的切口分類(lèi)史決定臨床是否需要應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防的重要的依據(jù)，對(duì)于大多數(shù)的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)在臨床上可以不進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[14-15]。本研究顯示，干預(yù)后單一應(yīng)用抗菌藥物比例提升，兩聯(lián)用藥比例下降，給藥時(shí)機(jī)的合理性提高，平均用藥天數(shù)明顯下降，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，我院對(duì)口腔頜面外科圍術(shù)期患者實(shí)施了預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)能夠提高臨床合理用藥的水平，但是仍然存在抗菌藥物使用比例高、部分病例術(shù)后預(yù)防給藥療程長(zhǎng)、用藥選擇不當(dāng)以及無(wú)指征用藥等問(wèn)題，因此醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)與監(jiān)控，促進(jìn)我院使用抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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（收稿日期：2013-11-10 本文編輯：李繼翔）