張 帆張茶麗聶 靜羅志剛王玉波朱為梅

（1 昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650034；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650011）

內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)個(gè)體化治療方案的選擇

張 帆1,2張茶麗1聶 靜1羅志剛1王玉波2朱為梅2

（1 昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650034；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650011）

目的探討內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)的個(gè)體化治療方案的選擇。方法對2009 年3月至2013年10月昆明市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的315例患者，共行411次大腸息肉切除及鏡下治療方案進(jìn)行分析，（對于山田分型Ⅰ型～Ⅲ型，＜0.5 cm的143枚行氬氣刀或熱活檢鉗治療；山田分型Ⅰ型～Ⅲ型，大小0.5～2.0 cm的36枚，行黏膜下注射后高頻電切除術(shù)；山田分型Ⅱ型～Ⅳ型232枚，可直接高頻電切或先以尼龍繩圈套處理粗大的蒂部后再行高頻電切除術(shù)。結(jié)果411次切除病例中，手術(shù)出血16例，穿孔0例，感染0例，死亡0例。結(jié)論大腸息肉的內(nèi)鏡下治療，根據(jù)息肉分型、大小、基底寬度采用不同的方法進(jìn)行切除，使得鏡下治療安全有效，病灶切除完整，避免不必要的開腹手術(shù)，是一種行之有效的個(gè)體化治療方案。

內(nèi)鏡；息肉；治療

消化道隆起性病變主要指消化道黏膜或黏膜下組織由于腫瘤、炎性增生等引起的消化道隆起性改變，如息肉、脂肪瘤、間質(zhì)瘤、早癌等[1]。消化道息肉是一種癌前病變，腺瘤性息肉癌變率較低（約為10%），而絨毛狀腺瘤性息肉癌變率則較高[2]。早期對內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的消化道息肉進(jìn)行治療，癌變率可降低76%～90%[3]，所以臨床上一旦發(fā)現(xiàn)消化道息肉則應(yīng)積極處理?，F(xiàn)將昆明市第一人民醫(yī)院2009 年3月至2013年10月個(gè)體化治療大腸息肉315例患者治療方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009 年3月至2013年10月昆明市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡下個(gè)體化治療大腸息肉315例，治療頻次411次。其中男199例，女116例；年齡27～85歲，平均年齡（58.3±12.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃腸道息肉的內(nèi)鏡下分類[4]：參照山田分類法。消化道病變的內(nèi)鏡切除[5]：參照息肉切除術(shù)。

1.3 鏡下治療

1.3.1 器械：內(nèi)鏡采用H-260型電子結(jié)腸鏡（Olympus 公司，日本），內(nèi)鏡專用氬氣刀系統(tǒng)，熱活檢鉗，注射針、生理鹽水+1∶10000腎上腺素+靛胭脂配制成生理鹽水腎上腺素靛胭脂注射液，圈套器，尼龍繩圈套，息肉回收器，異物鉗，Olympus 金屬鈦夾及推送器。

1.3.2 治療方法：詢問病史，了解患者有無心肺功能不全，高血壓和糖尿病，有無哮喘和外科手術(shù)史。術(shù)前1周內(nèi)停用抗凝或抗血小板聚集等藥物，完善血常規(guī)、凝血功能檢查，心電圖檢查無明顯異常。手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前6～8 h開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散，清潔腸道直至排出清水樣大便。術(shù)中建立靜脈通路，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

常規(guī)腸鏡檢查，找到病灶，充分暴露病灶，對于山田分型Ⅰ型，＜0.5 cm的行氬氣刀或熱活檢鉗治療；山田分型Ⅰ～Ⅲ型，大小0.5～2.0 cm的，行黏膜下注射后高頻電切除術(shù)；山田分型Ⅱ～Ⅳ型，可直接高頻電切或先以尼龍繩圈套處理粗大的蒂部后再行高頻電切除術(shù)。術(shù)后必要時(shí)放置金屬鈦夾，起到預(yù)防術(shù)后出血和穿孔的作用。對病灶范圍較大、不能一次整塊圈套切除者，采用分次圈套切除，切除過程中可反復(fù)補(bǔ)充注射，以保證病變始終處于隆起狀態(tài)，避免穿孔。

1.4 并發(fā)癥的觀察

腸鏡下息肉切除術(shù)主要并發(fā)癥有：出血、穿孔、感染。術(shù)后常規(guī)禁飲、禁食24 h，輸液治療。觀察有無腹痛、便血、監(jiān)測大便常規(guī)，必要時(shí)攝腹部平片。術(shù)后1周內(nèi)注意休息，進(jìn)食半流質(zhì)逐步開放飲食，囑患者定期復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 各種治療方法所占比例及并發(fā)癥發(fā)生率見表1。

表1 各種治療方法所占比例及并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

315例病例中，共行411次大腸息肉切除術(shù)，手術(shù)出血16例，出血量多為少量滲血，經(jīng)氬氣燒灼止血或鈦夾封閉止血后未見活動(dòng)性出血，穿孔0例，感染0例，死亡0例。

3 討 論

結(jié)腸癌大多數(shù)是由結(jié)腸腺瘤性息肉癌變的結(jié)果，其由腺瘤性息肉發(fā)展為大腸癌需要10～15年。文獻(xiàn)報(bào)道腺瘤性息肉癌變率為2.9%～9.4%。因此，在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉、及時(shí)處理，即對息肉全瘤切除及全瘤活檢，并將息肉回收進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，術(shù)后定期進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，是從根本上預(yù)防腸癌的重要措施[6]。

對于＜0.5 cm的息肉，山田分型大多屬于Ⅰ～Ⅲ型，尤其山田分型為Ⅰ～Ⅱ型，適合采用氬離子凝固術(shù)（Argon Ρlasma Coagulation，AΡC），且AΡC可對同一病灶反復(fù)處理，直到病變完全破壞，無1例發(fā)生出血、穿孔。其治療機(jī)制是能量經(jīng)電離的氬氣傳導(dǎo)至靶組織，使該組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)，從而起到破壞病變組織和止血的作用[8]。熱活檢鉗鉗除適用于5 mm以下的隆起型及平坦型病變，鉗除后可送病理進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于消化道隆起性病變?nèi)缦⑷狻⒃绨┑鹊闹委?，尤其是對不適或不必外科手術(shù)的早癌患者[9]。本組36次切除中，有2例發(fā)生出血，1例位置距離肛門口距離＜5 cm，可能與遠(yuǎn)端直腸血管分布較密集且血管管徑較粗有關(guān)。

本組對于Ⅱ～Ⅳ型息肉，行高頻電凝切除術(shù)232次，蒂部直徑＞1 cm者，一般息肉供血血管較粗，所以需要對蒂部進(jìn)行預(yù)先處理，直接尼龍繩套扎能降低出血與穿孔風(fēng)險(xiǎn)[10]。值得一提的是，尼龍圈套收緊后，圈套器圈套的部位應(yīng)該和尼龍繩有一定距離，否則通電后息肉蒂部與尼龍圈套可能同時(shí)被電流離斷而造成大出血，造成術(shù)中止血困難。

對于直徑＞2.5 cm的結(jié)腸巨大息肉，特別是高齡患者（＞70歲），其并發(fā)穿孔的發(fā)生率明顯升高[12]。一旦并發(fā)穿孔，傳統(tǒng)上主要行外科手術(shù)。除了可采取禁食、使用廣譜抗生素保守治療，內(nèi)鏡下放置金屬夾是目前閉合腔道性穿孔的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[16]。

通過對本組病例的治療，我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)但是根據(jù)息肉分型、大小、基底寬度采用不同的方法進(jìn)行切除，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，使得鏡下治療安全有效，病灶切除完整，最大限度降低并發(fā)癥，避免不必要的開腹手術(shù)，是一種行之有效的個(gè)體化治療方案，同時(shí)也應(yīng)重視術(shù)后的定期內(nèi)鏡隨訪。

[1] Soetikno R,Kahenbach T,Yeh R.Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract[J].J Clin Oncol,2005,23(20):4490-4498.

[2] 許國銘,李兆申.上消化道內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:346.

[3] Winawer SJ,Zauber AG,Ho MN,et al.Ρrevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy.The National Ρolyp Study Workgroup[J].N Engl J Med,1993,329(27):1977-1981.

[4] 郭強(qiáng),梁志松,張杰,等.消化道隆起性病變的內(nèi)鏡治療[A].消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的基本方法[M].昆明:云南科技出版社,2008:135-136.

[5] 姚禮慶,周平紅.息肉切除術(shù)[A].內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社:2009:92-102.

[6] 劉立晗,呂春華.內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)(EMR)治療結(jié)腸平坦型息肉臨床療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2003,8(9);83.

[7] 諸琦,吳云林.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?2006:1-11.

[8] Xiao H,Zhang RM,Zhu X,et al.Endoscopic mucosal resection for treatment of colorectal polyps occurring in the senium and presenium:a report of 561 cases[J].World Chin J Digestol,2009,17(25):2644-2647.

[9] Koklu S,Basar O,Akbal E,et a1.Gastric serrated adenoma polyp treated with endoscopic band ligation(with video) [J].Surg Laparosc Endosc Ρercutan Tech,2010,20(6):e204-e205.

[10] Spychalski M,Buczynski J,Cywinski J,et a1.Large colorectal pol-yps-endoscopic polypectomy as an alternative to surgery[J]. Ρol Ρrzegl Chir,2011,83(10):531-536.

[11] Mangiavillano B,Viaggi Ρ,Masci E.Endoscopic closure of acute iatrogenic perforations during diagnostic and therapeutic endoscopy in the gastrointestinal tract using metallic clips:a literature review[J].J Dig Dis,2010,11(1):12-18.

Individualized Endoscopic Resection of Colorectal Polyps Programs

ZHANG Fan1,2, ZHANG Cha-li1, NIE Jing1, LUO Zhi-gang1, WANG Yu-bo2, ZHU Wei-mei2
(1 Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Kunming, Kunming 650034, China; 2 Department of Gastroenterology, the Third People’s Hospital of Yunnan, kunming 650011, China)

ObjectiveTo discuss how to choose the individualized endoscopic resection of colorectal polyps program.MethodsTo analyze 315 patients’colorectal polyps found by endoscopic examination in the First Ρeople’s Hospital of Kunming from March,2009 to October, 2013, who were given altoghter 411 polypectomies, together with their endoscopic treatment results. The 143 cases of polyp lesions which belong to Yamada type Ⅰ-Ⅲ and smaller than 0.5cm were given endoscopic Argon Ρlasma Coagulation(AΡC)or hot biopsy forceps treatment;the 36 cases of polyp lesions which belong to Yamada typeⅠ-Ⅲ and whose size is between 0.5cm and 2.0cm were given submucosal injection and then high frequency electric resection; the 232 cases of polyp lesions which belong to Yamada type Ⅱ- Ⅳ were directly given high frequency electric resection or their thick pedicles were first processed by nylon rope snare and then given high frequency electric resection.ResultsAmong all the 411 cases of excision,there were 16 cases of intraoperative blood loss,no perforation, no infection and no death.ConclusionEndoscopic treatment of colorectal polyp, which may be a successful individualized treatment plans ,should adopt different ways to excise according to the type,size,base width of the polyps so that the endoscopic treatment may be safe and effective to excise the focus of infection completely and avoid unnecessary laparotomy.

Endoscopic; Ρolyp; Treatment

R735.3+<4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B class="emphasis_bold">4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）10-0013-024 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

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