趙俊文 何滿紅 王舞妮

新生兒期間，睡眠與呼吸或喂養(yǎng)是同等重要的生命功能，特別是在早產(chǎn)兒中，睡眠是其主要的行為狀態(tài)。新生兒睡眠已經(jīng)越來(lái)越引起人們的關(guān)注。新生兒睡眠問(wèn)題成為新生兒發(fā)育研究的重要內(nèi)容之一，而早產(chǎn)兒的發(fā)育更是NICU關(guān)注的重要問(wèn)題，睡眠在新生兒腦部發(fā)育功能中的作用日益被重視，研究其睡眠狀況及排除影響因素成為臨床研究的重要內(nèi)容。但是，在忙碌的NICU病房，新生兒容易被環(huán)境因素或護(hù)理程序所打斷。如何保護(hù)和尊重新生兒的睡眠，避免或減少其干擾因素，成為新生兒發(fā)育性支持需要關(guān)注的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將NICU新生兒睡眼狀況及護(hù)理進(jìn)展報(bào)道如下。

1 睡眠定義和睡眠狀態(tài)特點(diǎn)

睡眠及其基礎(chǔ)研究是21世紀(jì)神經(jīng)科學(xué)首位重要的領(lǐng)域之一［1］。睡眠是無(wú)意識(shí)的相關(guān)心理狀態(tài)和隨意肌停止活動(dòng)，而且周期性進(jìn)入這種狀態(tài)的需要。睡眠不是消極現(xiàn)象，是腦干及前額活動(dòng)機(jī)制的結(jié)果。成人睡眠可分為兩相:即快速動(dòng)眼睡眠(rapid eye movement，REM)和非快速動(dòng)眼睡眠(nonrapid eye movement，non－REM)。REM主要特點(diǎn)是:眼快動(dòng)，肌肉松弛，腦電圖顯示高頻率，低振幅。non－REM特點(diǎn)是:EEG顯示為慢振。睡眠狀態(tài)整個(gè)晚間的分布是不平均的，non－REM占據(jù)的時(shí)間多，占據(jù)絕對(duì)的前半夜，特別是睡眠最深的期間;而REM在下半夜有所增加。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，可以描述3相睡眠?；顒?dòng)睡眠(active sleep，AS)，相當(dāng)于成人的REM，是主要的睡眠狀態(tài)，與REM有一樣的特點(diǎn):不規(guī)則呼吸、身體及面部活動(dòng)，EMG沒(méi)有顯示，連續(xù)的EEG模式。安靜睡眠(quiet sleep，QS)，相當(dāng)于non－REM，以無(wú)快速動(dòng)眼，無(wú)肌肉活動(dòng)為標(biāo)志，規(guī)則呼吸，緊張的EMG，間斷的EEG圖形［2］。不確定睡眠(indeterminate sleep，IS)是睡眠的一種狀態(tài)，既不同于AS也不同于QS。它在睡眠的一開(kāi)始，處于QS和AS間稱為過(guò)渡睡眠。孕周在30周以下的早產(chǎn)兒無(wú)明顯的覺(jué)醒和睡眠周期，32周開(kāi)始出現(xiàn)初步的睡眠周期，37周后便有明顯的睡眠周期。早產(chǎn)兒的AS和QS連續(xù)性差，EEG上很難辨別，主要靠行為觀察和生理指標(biāo)來(lái)判斷。

2 不同睡眠/覺(jué)醒狀態(tài)的行為觀察

不管是基礎(chǔ)研究還是臨床研究，睡眠時(shí)間的評(píng)估方法都是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。用于描述和學(xué)習(xí)睡眠的標(biāo)準(zhǔn)方法是多導(dǎo)睡眠描記儀(polysomongraphy，PSG)。它包括同步EEG參數(shù)、眼動(dòng)、呼吸頻率、心率?？梢越Y(jié)合其他參數(shù)，特別是肌肉緊張度，肌電圖。多導(dǎo)睡眠圖是目前睡眠評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其身體需要連接電極，且會(huì)干擾正常的睡眠，價(jià)格昂貴，故適合嬰兒行為觀察是另外一個(gè)更簡(jiǎn)單、更易行的方法，QS和AS是兩個(gè)主要的睡眠狀態(tài)。Prechtl標(biāo)準(zhǔn)被臨床廣泛使用觀察睡眠狀態(tài)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)呼吸常規(guī)、眼睛關(guān)閉、頭部及四肢的運(yùn)動(dòng)、發(fā)音分為5種行為方式。見(jiàn)表1、表2［3］。

表1 觀察睡眼狀態(tài)的Prechtl標(biāo)準(zhǔn)

表2 觀察睡眼狀態(tài)的Brazelton標(biāo)準(zhǔn)

3 行為觀察與多導(dǎo)睡眠圖之間的關(guān)系

Sahni和他的同事比較了早產(chǎn)兒行為狀態(tài)與EEG圖形，并分析了每個(gè)睡眠相時(shí)間所占的比例。其結(jié)論是:當(dāng)行為觀察作為參考時(shí)，QS、AS與 EEG一致性分別是 72.5%，92.1%［5］。當(dāng)EEG作為參考時(shí)，行為模式與 QS、AS的一致性分別是83%，88.9%［6］。此外，Sevestre和他的同事作了一個(gè)前瞻性的研究，了解觀察者與EEG記錄早產(chǎn)兒睡眠周期的一致性(使用Prechtl標(biāo)準(zhǔn))。經(jīng)過(guò)行為觀察培訓(xùn)的護(hù)士，其一致性為Cohen κ為0.81，1.0。未經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士，其一致性為0.6，0.4［2］。研究表明［5］，行為觀察能分辯覺(jué)醒/睡眠周期。但是，必須對(duì)NICU人員進(jìn)行這方面的培訓(xùn)，這樣可以尊重嬰兒的睡眠，適時(shí)的干預(yù)。

4 睡眠/覺(jué)醒結(jié)構(gòu)

在許多物種中，AS占據(jù)大量的睡眠時(shí)間。從早期腦部發(fā)育至到適齡孕周40周，AS是絕對(duì)睡眠時(shí)期。40周后，AS減少而QS逐漸增加，直到成為絕對(duì)睡眠狀態(tài)。

新生兒的睡眠時(shí)間結(jié)構(gòu)是相當(dāng)固定的。一般都是在AS入睡。所以，如果嬰兒睡眠經(jīng)常被打擾，QS就不會(huì)出現(xiàn)。覺(jué)醒一般緊隨著簡(jiǎn)短的AS，然后，通常在QS來(lái)到之前有一小段的IS。QS之后就是AS(要么直接進(jìn)入AS，要么中間有一段IS)，AS比較長(zhǎng)，然后不斷地循環(huán)。每個(gè)睡眠周期包括1個(gè)完整的AS和QS階段。睡眠狀態(tài)可以最早到25孕周就被發(fā)現(xiàn)。有研究表明［7］，27～30孕周的睡眠周期平均為40 min，31～34孕周的睡眠周期為45 min，35～41周的睡眠周期則為50～70 min。但是，睡眠時(shí)間因個(gè)體不同，因相同個(gè)體不同周期也會(huì)不同。在大一點(diǎn)的孩子或成人，睡眠/覺(jué)醒循環(huán)是由晝夜節(jié)律來(lái)調(diào)節(jié)的，幾乎影響著人類每個(gè)方面，如心理，大部分的睡眠/覺(jué)醒周期，某些動(dòng)態(tài)機(jī)制(如體溫，心血管調(diào)節(jié))，激素釋放循環(huán)(如考的松，褪黑激素)及疾病發(fā)病機(jī)理。晝夜節(jié)律也就是生物鐘，主要受下丘腦視交叉上核神經(jīng)元控制。免疫細(xì)胞化學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)在人類的妊娠早期(18周)，視交叉上核已發(fā)育，妊娠的前3個(gè)月逐漸成形，胎兒的生物鐘似乎是相對(duì)于激素的分泌及母親的生理參數(shù)來(lái)反應(yīng)的。從出生后到1歲逐漸發(fā)育成熟，后葉加壓素神經(jīng)元的數(shù)量發(fā)育達(dá)到成人水平。生物鐘的節(jié)律變動(dòng)由轉(zhuǎn)錄活化因子和細(xì)胞色素共同控制。由于視交叉上核的內(nèi)在節(jié)律不是精確的24 h，因而需要每天調(diào)節(jié)以防偏離白天黑夜交替循環(huán)。光信號(hào)通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的視網(wǎng)膜下丘腦束傳入，使視交叉上核出現(xiàn)節(jié)律。這一通路在人類出生時(shí)即已存在。在新生兒期，睡眠覺(jué)醒節(jié)律不受24 h周期及外部條件影響呈自由節(jié)律。生后1個(gè)月時(shí)，其白天和夜晚的睡眠覺(jué)醒節(jié)律長(zhǎng)度只有3～4 h。生后6周時(shí)，嬰兒白天睡眠時(shí)間開(kāi)始逐漸縮短，到生后12周，夜晚睡眠時(shí)間長(zhǎng)于白天，覺(jué)醒和睡眠狀態(tài)穩(wěn)定并逐漸成形出現(xiàn)晝夜節(jié)律［7］。大概25周孕周早產(chǎn)兒已有生物鐘重置路徑的功能。因此，環(huán)境因素中NICU中的光線引發(fā)關(guān)注。如果與周期的光線相比，持續(xù)昏暗的光線似乎延遲新生兒的休息－活動(dòng)周期的出現(xiàn)。因此，NICU內(nèi)周期的光線可以將新生兒置身于比較好的環(huán)境中來(lái)取得更加內(nèi)環(huán)境平衡的狀態(tài)，這樣可以優(yōu)化嬰兒狀況及其發(fā)展。外在因素(如光線、黑暗、噪聲、社會(huì)因素等)能使生物鐘更易建立。機(jī)體各部位存在自身的生物鐘(如機(jī)體的核心溫度、褪黑素等)，并以不同比率變化，但受下丘腦視交叉上核神經(jīng)元的總調(diào)控。在出生1周后，機(jī)體核心溫度即隨生物鐘開(kāi)始變化;褪黑素的分泌出現(xiàn)在生后1.5個(gè)月，然后開(kāi)始受生物鐘的調(diào)控;而皮質(zhì)醇的分泌則在生后3～6個(gè)月。

5 睡眠的生物作用

睡眠對(duì)于生物存活和完整至關(guān)重要。但是，它確切的功能在成人甚至在新生兒都是推測(cè)的。很多功能都?xì)w因于睡眠，包括體溫調(diào)節(jié)、精力保存、神經(jīng)去毒［7］。睡眠很可能參與腦重塑，也就是大腦根據(jù)基因信息和環(huán)境改變而改變其結(jié)構(gòu)和功能［8］。很多睡眠，特別是在新生兒時(shí)期(足月或早產(chǎn))的AS提示睡眠在腦部發(fā)育中是很重要，特別在早期突觸重塑很重要［9］。新生兒期，環(huán)境感受非常有限，因此哺乳類大腦的精確的神經(jīng)核聯(lián)系的發(fā)展需要高水平的內(nèi)分泌神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)。REM(或AS)的特征是某段內(nèi)源性的高水平的內(nèi)分泌神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)和能積極影響早期神經(jīng)發(fā)育的特定神經(jīng)調(diào)節(jié)環(huán)境［10］。在新生動(dòng)物的大腦發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，選擇性的剝奪REM后顯示其后長(zhǎng)期的改變，例如焦慮、睡眠不安、性活動(dòng)減少、絕望行為、快樂(lè)減少、嗜酒趨向增加［11－13］。因此，REM 睡眠剝奪的新生小老鼠可以被測(cè)到大腦和腦干皮層大量的減少，這是一個(gè)不可逆的結(jié)果［14］。幾項(xiàng)研究顯示，成人中等程度的睡眠剝奪引發(fā)的行為及臨床影響，主要與感知和運(yùn)動(dòng)損傷相關(guān)。健康的新生兒，睡眠剝奪一小段時(shí)間會(huì)影響心臟自律控制，與交感神經(jīng)興奮一致［15］。此外，短期睡眠剝奪與阻塞性呼吸睡眠暫停的發(fā)展有關(guān)并增加覺(jué)醒閾［16－17］。睡眠剝奪也影響著疼痛感覺(jué)，這也是NICU經(jīng)常關(guān)注的，嬰兒經(jīng)常經(jīng)歷著重復(fù)的疼痛過(guò)程。一項(xiàng)成鼠研究顯示，REM剝奪引發(fā)對(duì)毒物、溫度、電刺激的反應(yīng)增強(qiáng)［18］。在成人志愿者中，睡眠剝奪會(huì)引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，而REM和non－REM睡眠剝奪趨向于減少疼閾［19］。

6 NICU睡眠加強(qiáng)措施

6.1 NICU睡眠質(zhì)量 鮮有報(bào)告NICU新生兒睡眠質(zhì)量，但是許多環(huán)境因素會(huì)干擾AS/QS比例及日常睡眠時(shí)長(zhǎng)。噪音及光線會(huì)影響睡眠，打斷自主睡眠結(jié)構(gòu)，增加覺(jué)醒或IS的次數(shù)。影響嬰兒睡眠的其他因素還有體溫、睡眠姿勢(shì)等。此外，隨意的護(hù)理活動(dòng)會(huì)嚴(yán)重干擾睡眠。只要意識(shí)到嬰兒睡眠重要性并尊重嬰兒的睡眠，護(hù)士是可以控制很多影響因素的。但是，護(hù)士首先要知道如何去認(rèn)識(shí)不同的睡眠/覺(jué)醒狀態(tài)。

6.2 NICU睡眠加強(qiáng)策略 環(huán)境因素的控制是個(gè)簡(jiǎn)單但是不是唯一的途徑來(lái)加強(qiáng)睡眠。在NICU環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)閉房門時(shí)控制噪音，降低報(bào)警聲(如果有中央監(jiān)護(hù)的時(shí)候)，非常小聲的說(shuō)話，指導(dǎo)其他人員要謹(jǐn)慎過(guò)度的聲響［20］。覆蓋暖箱，設(shè)置一個(gè)夜晚白天循環(huán)。另外，護(hù)士要學(xué)會(huì)在光線弱的環(huán)境下工作，可用嬰兒探燈。房間溫度要保持舒適，支持屈曲姿勢(shì)用鳥(niǎo)巢，用卷毛巾支撐頭、頸、腳［21］。干預(yù)性操作醫(yī)師護(hù)士要嚴(yán)格評(píng)估。當(dāng)執(zhí)行有疼痛或不適的操作時(shí)，可以打斷過(guò)程，讓嬰兒恢復(fù)。在進(jìn)行某些操作時(shí)可能需要2個(gè)護(hù)士(或者1個(gè)助護(hù)，或1個(gè)醫(yī)師)，一個(gè)進(jìn)行操作，另外一個(gè)支持性擁抱。除非有急救狀態(tài)和特定的臨床狀況，通常護(hù)理不需要嚴(yán)格根據(jù)計(jì)劃來(lái)執(zhí)行。主要是為了維護(hù)新生兒睡眠－覺(jué)醒節(jié)律(與嬰兒喂養(yǎng)同步)。這一點(diǎn)在評(píng)估＜30孕周的嬰兒時(shí)非常困難。護(hù)理操作和醫(yī)療檢查可以安排在同一時(shí)間進(jìn)行。父母是非常重要的提升嬰兒睡眠的伙伴。護(hù)士應(yīng)教會(huì)他們尊重嬰兒睡眠的重要性，如何通過(guò)說(shuō)話、撫摸、擁抱來(lái)幫助他們的嬰兒。盡量地鼓勵(lì)袋鼠護(hù)理。如果必須，要幫助嬰兒進(jìn)入睡眠(安靜的環(huán)境，沒(méi)有過(guò)多的刺激等)［18］。

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