伍佳劍 馬華松王蒙 周雪峰 彭軍

（安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306醫(yī)院臨床學(xué)院 解放軍306醫(yī)院骨科全軍脊柱外科中心，北京 100101)

經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形的臨床療效

伍佳劍 馬華松*王蒙 周雪峰 彭軍

（安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306醫(yī)院臨床學(xué)院 解放軍306醫(yī)院骨科全軍脊柱外科中心，北京 100101)

背景：經(jīng)椎弓跟雙椎體截骨治療重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形能夠很好地恢復(fù)矢狀位平衡，術(shù)后效果明顯，但缺乏臨床隨訪觀察研究。

目的：探討重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療的臨床療效。

方法：回顧性分析2009年1月至2011年12月行經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)治療的34例強(qiáng)直性脊柱炎重度后凸畸形患者的臨床資料。 男 22 例 ，女 12 例；年齡 23～62 歲，平均（38.3±9.6）歲。 統(tǒng) 計(jì) 測量患者術(shù)前、術(shù)后身 高 ，X 線 片 的矢狀面平衡參數(shù)，如頜眉角、胸椎后凸角、腰椎前凸、脊柱整體后凸角等。

結(jié)果：本組患者身高術(shù)前為（125.3±7.8）cm，術(shù)后為（165.4±10.3）cm；頜眉角術(shù)前為 92.4°±8.3°，術(shù)后為 13.2°±11.9°；胸椎后凸角術(shù)前為 72.3°±14°，術(shù)后為 63.4°±11.5°；腰椎前凸角術(shù)前為-30°±20.3°，術(shù)后為 29.0°±13.1°；脊柱整體后凸角術(shù)前為100.4°±19.3°，術(shù)后為 26.4°±12.4°；C7 鉛垂線與骶骨后上角之間的垂直距離術(shù)前為（50.3±13.4）cm，術(shù)后為（15.4±7.2）cm。上述指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），末次隨訪與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SRS-22 評(píng)分術(shù)前為（4.0±0.4）分，術(shù)后為（1.6±0.2）分，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)所有患者均無內(nèi)固定斷裂、脫出，均達(dá)骨性融合。

結(jié)論：對(duì)于重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形，經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)是一種安全、有效的術(shù)式，具有良好的臨床效果。

強(qiáng)直性脊柱炎；后凸畸形；雙椎體截骨術(shù)

Background:Transpedicular bivertebral osteotomy for correction of severe kyphosis in ankylosing spondylilis patients can achieve a good sagittal balance,but clinical follow-up study is insufficient.

Objective:To explore efficacies of transpedicular bivertebral osteotomy in correction of severe kyphotic deformity in ankylosing spondylitis patients.

Methods:A retrospective study was done in 34 consecutive patients with ankylosing spondylitis and severe kyphosis who underwent transpedicular bivertebral osteotomy between January 2009 and December 2011.There were 22 males and 12 females with an average age of(38.3±9.6)years(range,23-62 years).The pre-and post-operative body height and sagittal parameters,such as chin-brow vertical angle(CBVA),thoracic kyphosis angle(TKA),lumbar lordosis angle(LLA),global thoraco-lumbar kyphosis angle(TLKA)were measured by X-ray films.

Results:There were significant differences in terms of body height([125.3±7.8]cm vs[165.4±10.3]cm),CBVA(92.4°±8.3° vs 13.2°±11.9°),TKA(72.3°±14°vs 63.4°±11.5°),LLA(-30°±20.3°vs 29.0°±13.1°),TKLA(100.4°±19.3°vs 26.4°±12.4°) before and after surgery(P＜0.05).But there were no significant differences in above-mentioned parameters before surgery and at the last follow-up(P＞0.05).The SRS-22 score improved from 4.0 ± 0.4 preoperatively to 1.6±0.2 postoperatively (P＜0.05).There was no breakage of nails or internal fixation failure during follow up.Bone healing achieved in all patients.

Conclusions:As a safe and effective operation for correction of severe thoracolumbar kyphosis,transpedicular bivertebral osteotomy can achieve larger correction angle and satisfactory sagittal reconstruction.

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及中軸骨及外周大關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病。隨著病情發(fā)展，患者最終可出現(xiàn)脊柱后凸畸形，臨床可表現(xiàn)為腰背部疼痛，站立、行走、平視、平躺困難，甚至影響呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)功。無論是對(duì)患者的生理功能，還是心理健康都產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。手術(shù)矯正對(duì)此類患者的治療具有重要意義，采取各種截骨矯形術(shù)以恢復(fù)脊柱矢狀面的平衡是臨床常用的有效治療手段[1,2]。但目前臨床上采用的各種脊柱截骨矯形術(shù)對(duì)于后凸大于70°的患者，存在矯形效果差和（或）矯形度數(shù)丟失等并發(fā)癥。

本組研究對(duì)象為解放軍306醫(yī)院骨科2009年1月至2011年12月行經(jīng)椎弓根雙椎體截骨矯正術(shù)治療脊柱整體后凸角＞70°的重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者?，F(xiàn)將其治療效果和臨床體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：脊柱后凸≥70°，腰痛停止 6個(gè)月以上，紅細(xì)胞沉降率（ESR）連續(xù)2次正常，C反應(yīng)蛋白（CRP）陰性，脊柱前柱嚴(yán)重骨化，無頸胸椎后凸畸形，無脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形時(shí)先矯形髖關(guān)節(jié)再矯正脊柱后凸畸形。

本 組 患 者 34 例 ，男 22 例 ，女 12 例 ；年 齡 23～62歲，平均（38.3±9.6）歲；病程 7～30 年，平均（16.2±3.7）年。臨床表現(xiàn)為不同程度的腰部酸痛、疲勞感，不能平視、平臥及繼發(fā)性的腰椎過度前凸。頸椎受累情況：28例不能平視，頸椎骨性融合4例，活動(dòng)明顯受限18例，活動(dòng)尚可12例。髖關(guān)節(jié)受累情況：15例需扶拐行走，步態(tài)緩慢；其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7例，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直5例，活動(dòng)受限15例，活動(dòng)尚可7例。后凸頂椎節(jié)段：胸段24例，胸腰段7例，腰段3例。

1.2 治療方法

采用全身麻醉，手術(shù)全程在SEP監(jiān)護(hù)下完成。根據(jù)患者后凸畸形程度將手術(shù)床折疊成適當(dāng)角度，常規(guī)顯露。確認(rèn)術(shù)前計(jì)劃截骨椎體，根據(jù) Weinstein 法，于截骨椎體上下椎體椎弓根分別置入椎弓根螺釘各1枚，臨時(shí)固定截骨上下椎體，防止脊髓損傷，咬骨鉗咬除截骨椎體及上位椎體棘突，咬除截骨椎體椎板、兩側(cè)上、下關(guān)節(jié)突，顯露硬脊膜，找到截骨椎體左側(cè)椎弓根，沿左側(cè)椎弓根向前方及右側(cè)繼續(xù)呈楔形切除截骨椎體，切除椎體左側(cè)壁及椎弓根內(nèi)側(cè)壁，顯露椎管前方，用反向刮匙清除椎體后壁，自脊髓下行前方的椎體截骨；再沿右側(cè)椎弓根向前方及左側(cè)繼續(xù)切除截骨椎體，切除椎體右側(cè)壁及椎弓根內(nèi)側(cè)壁，顯露椎管前方，用反向刮匙清除椎體后壁，形成開口向后的“V”形截骨。抬高腰橋，閉合截骨間隙后用臨時(shí)棒固定。相同方法行另一椎體截骨，兩截骨椎體間至少間隔一個(gè)椎體。取合適長度的內(nèi)固定棒，適度折彎后分別置入左右側(cè)各椎弓根螺釘尾端，安裝各螺釘尾帽，于兩截骨椎體間適度加壓、合攏矯正畸形，見脊柱后凸明顯矯正。探查脊髓、神經(jīng)根無異常后，術(shù)中行喚醒試驗(yàn)，觀察患者雙下肢活動(dòng)情況。于上下各用一副橫向連接桿固定。沖洗切口，探查見無活動(dòng)性出血，用骨刀鑿去椎體及小關(guān)節(jié)突骨皮質(zhì)，創(chuàng)造植骨床，將取下的骨質(zhì)混合同種異體骨植于椎板表面。切口內(nèi)放置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后檢查患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況。24～48 h后拔除引流管，根據(jù)患者一般情況及骨質(zhì)情況臥床休息7～14 d，下床時(shí)佩戴硬質(zhì)胸腰椎支具，術(shù)后通常佩戴支具3個(gè)月加以保護(hù)，定期復(fù)查全脊柱正、側(cè)位X線片。

1.3 觀察指標(biāo)

測量、比較手術(shù)前后患者身高、頜眉角（chinbrow vertical angle，CBVA：站立位，伸髖伸膝，頸椎中立位，從側(cè)面拍照，在照片上測量頜眼眉的連線與地面垂線的夾角，此夾角即為頜眉角）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis angle，TKA：T4 椎體上終板與 T12椎體下終板之間的角度）、腰椎前凸角（lumbar lordosis angle，LLA：T12 椎 體 下 終 板 與 L5 椎 體 下 終 板 之間的角度）、脊柱整體后凸角（total thoracolumbar kyphosis angle,TLKA：脊柱后凸節(jié)段最傾斜的上端椎上終板與下端椎下終板之間的角度）、矢狀面軸向垂線[sagittal vertical axis，SVA：C7 鉛 垂 線（C7PL）與 骶 骨后上角之間的垂直距離在骶骨后上角前方為正，后方為負(fù)]。

評(píng)定后凸矯形情況、截骨愈合情況、內(nèi)固定位置及 手 術(shù) 并 發(fā) 癥 。 按 Bridwell-Dewald[3]脊 柱 疾 患 疼 痛及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后療效評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：疼痛程度、性質(zhì)、工作情況和社交限制情況等4項(xiàng)，每項(xiàng)按其程度分成0～5級(jí)，5級(jí)最嚴(yán)重，0級(jí)基本正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，手術(shù)前后數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比 較 采 用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例均獲隨訪，時(shí)間 12～30個(gè)月，平均（20±4.6）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 280～510 min，平均（363±56）min；術(shù)中出血 1800～6300 ml，平均（3200±147）ml。術(shù)中 2 例患者出現(xiàn)硬膜撕裂及腦脊液漏，術(shù)后1例出現(xiàn)短暫不全癱，術(shù)后 3 d有 1例出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后1 年 4例出現(xiàn)矯正角度丟失（7°～10°），末次隨訪X線片示所有患者內(nèi)固定位置良好、無斷釘、斷棒和松動(dòng)，截骨面愈合滿意，無延遲愈合或不愈合。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪各項(xiàng)指標(biāo)見表1。術(shù)后患者身高平均增高（40±6.3）cm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 TLKA 平均矯正 74°±10.3°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他觀察指標(biāo)變化與此類似?；颊咄庥^和矢狀面平衡均得到明顯改善。術(shù)后患者腰背癥狀消失或大部分緩解，由經(jīng)常性、較嚴(yán)重疼痛，降低為每年數(shù)次鈍痛；患者主觀感覺對(duì)后凸畸形的矯正很滿意者29例，尚滿意者5例，均能平視行走及水平仰臥睡眠，可以從事一般工作，社交活動(dòng)、工作及生活質(zhì)量明顯改善，脊柱疼痛及功能評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05，表2）。典型病例圖片見圖1。

表1 截骨術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪的影像學(xué)指標(biāo)（n=34，）

表1 截骨術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪的影像學(xué)指標(biāo)（n=34，）

注：術(shù)后與術(shù)前比較，P＜0.05；末次隨訪與術(shù)后比較，P＞0.05

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3 討論

3.1 截骨術(shù)式的選擇

脊柱后凸畸形是強(qiáng)直性脊柱炎常見的后期并發(fā)癥，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎TLKA＞70°的患者，目前臨床上常用的矯形術(shù)有多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)（Smith-Petersen osteotomies，SPOs）、經(jīng)椎弓單椎體根截骨術(shù)（transpedicular single vertebral osteotomy）、經(jīng)椎弓根單椎體截骨術(shù)+SPOs。SPOs矯正分布在多個(gè)節(jié)段，應(yīng)力比較分散，有利于恢復(fù)矢狀面圓滑的曲線；但切除后柱結(jié)構(gòu)就在后凸畸形達(dá) 30°時(shí)，常出現(xiàn)前方結(jié)構(gòu)張開和前柱延長，易造成截骨面不愈合和椎體前方大血管、神經(jīng)及臟器等損失[4]。對(duì)于前柱骨化、后凸大于70°的畸形患者，單純的手法和器械復(fù)位使前縱韌帶和前方纖維環(huán)撕裂困難，難以達(dá)到滿意的矯正角度[5]。所以，SPOs不適合于后凸大于 70°、前柱嚴(yán)重骨化的AS患者。經(jīng)椎弓根單椎體截骨術(shù)雖然避免脊柱前柱的延長，減少了前縱韌帶和腹主動(dòng)脈撕裂的發(fā)生；同時(shí)截骨接觸面積大，有利于截骨面的愈合；但矯正度數(shù)有限，一般為 35°～40°[6]。因此，后期將出現(xiàn)后凸畸形角度丟失及臨床癥狀復(fù)發(fā)[7]。經(jīng)椎弓根單椎體截骨術(shù)+SPOs面臨著SPOs一樣的適應(yīng)證，因而限制了該術(shù)式在此類患者中的運(yùn)用[8]。經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)（transpedicular bivertebral osteotomy）是通過增大腰椎前凸，以代償胸椎的后凸畸形，可獲約 65°的矯正，運(yùn)用該術(shù)式矯治重度AS 胸腰椎后凸畸形患者可獲得滿意的脊柱矢狀面重建且遠(yuǎn)期矯正丟失發(fā)生率較低[9]。Chen 等[10]總結(jié)了 64 例單節(jié)段和14例雙節(jié)段PSO的病例，后凸畸形分別獲得了34.5°和 62.6°的矯正；認(rèn)為對(duì)于后凸畸形＞70°前柱嚴(yán)重骨化的病例，需行雙椎體截骨，且兩截骨椎體間應(yīng)至少間隔一個(gè)椎體。Debarge等[11]也認(rèn)為如截骨角度大于40°，多節(jié)段閉合截骨很有必要。本組患者均采用經(jīng)椎弓根雙椎體截骨矯形術(shù)，頜眉角獲得了81%矯正率，矢狀位失平衡距離獲得了72%的矯正率，SRS-22 量表評(píng)分由術(shù)前平均（4.0±0.4）分改善到術(shù)后（1.6± 0.2）分，無嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為為糾正頜眉角和恢復(fù)矢狀位平衡，對(duì)前柱骨化嚴(yán)重的重度后凸畸形則需行雙椎體或多椎體截骨。因此，經(jīng)椎弓根雙椎體截骨矯形術(shù)主要適用于脊柱前柱較嚴(yán)重骨化，且呈長圓弧形重度后凸畸形。

表2 脊柱疼痛及功能評(píng)定（n=34，）

表2 脊柱疼痛及功能評(píng)定（n=34，）

注：末次隨訪與術(shù)前比較，P＜0.05

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3.2 截骨椎體

圖1 患者，男，31歲，強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形13年，行L1、L3雙節(jié)段PSO截骨矯形

強(qiáng)直性脊柱炎引起的后凸畸形的頂椎多位于胸椎，且以胸腰段最常見；本組后凸畸形頂椎24例位于胸段，7例位于胸腰段，3例位于腰段。理論上，截骨平面應(yīng)選擇后凸畸形的頂椎才能達(dá)到最佳的矯形效果和最好的外觀改善，但胸椎管相對(duì)狹窄，在胸椎截骨脊髓及神經(jīng)損傷并發(fā)癥的可能性大，風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)肋椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、內(nèi)固定物置入相對(duì)困難、截骨面閉合較難滿意等問題，限制了在胸椎截骨的應(yīng)用[12]。本組主要通過對(duì)胸腰段及下腰椎雙椎體截骨來達(dá)到脊柱矢狀面上的平衡，并非在后凸畸形的頂椎部進(jìn)行截骨，通過人為地增大腰椎前凸，以代償胸椎的后凸畸形，改善患者外觀；術(shù)后身高平均增高（40±6.3）cm，術(shù)后 TLKA 平均矯正 74°±10.3°，矯形效果滿意。

3.3 截骨量

對(duì)于椎體截骨量目前尚無絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行截骨；目前臨床上有報(bào)道采用脊柱SCT+三維重建、計(jì)算機(jī)軟件分析技術(shù)進(jìn)行椎體截骨量的計(jì)算。理論上存在可行性，但通過計(jì)算機(jī)計(jì)算出來的截骨量，仍需外科醫(yī)生在術(shù)中進(jìn)行估算。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)單椎體截骨角度超過30°時(shí)，截骨端可形成較大剪切力造成椎體滑脫[12,13]。本組患者于L1及L3截骨21例、于T12及L2截骨13例，腰椎前凸角術(shù)前與術(shù)后及最后隨訪時(shí)相比，平均矯正角度為 34.5°。臨床隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度及發(fā)作頻率較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，工作和社交能力亦有很大提高，表明該手術(shù)方式可行有效。與國內(nèi)外學(xué)者李景欣等［14］、Min［15］報(bào)道基本一致。

綜上所述，在矯形重度AS后凸畸形患者中，經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方法。當(dāng)然，經(jīng)椎弓根雙椎體截骨術(shù)只是一種手段，術(shù)者采用自己最熟悉的手術(shù)方法和入路也是非常重要的。只有充分了解各種截骨技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，才能做到心中有數(shù)，得心應(yīng)手，從而最大限度地降低脊柱截骨手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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2015年第36屆SICOT世界骨科大會(huì)征文通知

第 36 屆 SICOT 世界骨科大會(huì)（SICOT?2015）將于 2015 年 9 月 17-19 日在廣州白云國際會(huì)議中心舉行，屆時(shí)來自世界各地?cái)?shù)千名骨科及相關(guān)領(lǐng)域的專家將云集廣州，共享此次學(xué)術(shù)盛宴。本次大會(huì)由國際矯形?創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（société internationale de chirurgie orthopédique et de traumatologie，SICOT）主辦，SICOT 中國部承辦，中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)、南方醫(yī)科大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)院、中華關(guān)節(jié)外科雜志、中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志、中華骨科雜志、骨科在線協(xié)辦，在此，我們謹(jǐn)代表SICOT中國部誠摯地邀請(qǐng)您參加本次會(huì)議。

本次學(xué)術(shù)盛會(huì)是自SICOT成立以來首次在中國大陸舉辦。會(huì)議將采用特別演講、專題報(bào)告、衛(wèi)星會(huì)、操作演示、自由交流和電子壁報(bào)等形式，集中展示國內(nèi)外骨科同道近年來所取得的新經(jīng)驗(yàn)和新成果。青年骨科醫(yī)師是世界骨科發(fā)展的未來，為此，大會(huì)特別開設(shè)了形式多樣的教學(xué)及培訓(xùn)課程，并一同設(shè)立了優(yōu)秀論文獎(jiǎng)、優(yōu)秀壁報(bào)獎(jiǎng)和海外訪學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金。

會(huì)議征文：

1.征集內(nèi)容：本次會(huì)議征集創(chuàng)傷骨科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松等領(lǐng)域的基礎(chǔ)及臨床研究成果。

2.論文征集形式：論文摘要，請(qǐng)參考樣稿書寫。

3.論文截稿日期：中文文稿截止2015 年 5月 30日。英文文稿截止請(qǐng)?jiān)斠奡ICOT官方網(wǎng)站。

4.中文稿件可投至大會(huì)中文網(wǎng)站：www.sicot2015.org，英文稿件可直接投至 SICOT 官方網(wǎng)站：www.sicot.org

會(huì)議注冊(cè)費(fèi)：

提前注冊(cè)800元（2015年6月15日以前），正常注冊(cè)1200元（2015年8月15日以前），現(xiàn)場注冊(cè)1500元。會(huì)議征文投稿和注冊(cè)方式請(qǐng)?jiān)斠姶髸?huì)官方網(wǎng)站（www.sicot2015.org）。

Clinical efficacies of transpedicular bivertebral osteotomy for correction of severe kyphosis in ankylosing spondylilis patients

WU Jiajian,MAHuasong*,WANG Meng,ZHOU Xuefeng,PENG Jun
(Department of Orthopedics,Chinese PLA306thHospital,Beijing 100101,China)

Ankylosing spondylitis;Kyphosis;Bivertebral osteotomy

*通信作者：馬華松，E-mail:mahuasong@vip.163.com