郭強 林捷 張宏其

（中南大學湘雅醫(yī)院脊柱外科 湘雅脊柱外科中心，長沙 410008）

老年性骨質疏松癥伴脊柱結核的手術治療及圍手術期處理的回顧性分析*

郭強 林捷 張宏其**

（中南大學湘雅醫(yī)院脊柱外科 湘雅脊柱外科中心，長沙 410008）

背景：老年性骨質疏松癥伴脊柱結核的治療非常棘手。目前針對此類患者的研究報道較少，并缺乏對其臨床療效觀察的隨訪研究。

目的：探討老年性骨質疏松癥伴脊柱結核患者的手術治療及圍手術期處理策略。

方法：本文對2008年9月至2011年9月采用分期前后路手術治療的76例老年骨質疏松癥伴脊柱結核患者的完整臨床資料進行回顧性分析。其中男34例，女 42 例；年齡 65～81 歲，平均 73.2歲。胸椎30 例，胸腰段13例，腰椎 29 例，腰骶段4例。所有患者通過圍手術期積極處理完成手術。分析術前至末次隨訪患者臨床癥狀、骨密度、Cobb角、神經功能、紅細胞沉降率（ESR）的變化情況及JOA評分，評價骨密度改善和脊柱結核治愈情況。

結果：76 例患者 手 術 順 利，無 麻醉意外。手術時 間 160～300 min，平均 280 min；術 中出血量 680～1100 ml，平均 860 ml；術中輸血量 600～1200 ml，平 均 900 ml。術后 隨訪 18～54 個月，平均 38 個月。術 后 JOA 標準療效 評分：優(yōu) 74 例，中 2 例，優(yōu)良率 95%。ESR 術后 8～12 周降至正常。末次隨訪時Frankle分級除 2例恢復至D級，余均達到E級。術后 6～12個月CT示均獲得植骨融合。末次隨訪時患者脊柱結核治愈，骨密度顯著改善，脊柱后凸畸形明顯矯正且矯正角度無明顯丟失。無嚴重并發(fā)癥。

結論：通過有效的抗骨質疏松、抗結核治療等圍手術期處理，分期前后路手術治療老年性骨質疏松癥伴脊柱結核的療效滿意。

脊柱；結核；骨質疏松癥；外科手術

Background:It is very difficult to treat senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.And there are few studies on the surgical outcomes.

Objective:To explore surgical treatment and perioperative management for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.

Methods:Aretrospective study was done in 76 senile osteoporosis patients with spinal tuberculosis who received active perioperative management and underwent staged surgical treatment by anterior and posterior approaches between September 2008 and September 2011 in our hospital.There were 34 males and 42 females with a mean age of 73.2 years(range 65-81 years).Clinical data,including clinical manifestations,bone density,Cobb angle,nerve function and erythrocyte sedimentation rate(ESR)were retrospectively analyzed from preoperative period to the last follow-up.

Results:Surgery was successfully performed in the 76 patients and no anesthetic accidents happened.The surgical procedure lasted for 280 min on average(range,160-300 min).The mean intraoperative blood loss was 860 ml(range,680-1100 ml) and intraoperative blood transfusion was 900 ml(600-1200 ml).The mean follow-up period was 38 months(range,18-54 months).The clinical symptoms were relieved and the excellent rate of JOA score was 95%.ESR returned to normal level at 8-12 weeks after surgery.Frankle grade recovered to grade E,except two on grade D.No loosening and breakage of internal fixation were observed after surgery.Bone fusion was achieved in 6-12 months after surgery accompanied by the improvement of bone density and significant kyphosis correction.No serious complications were found.All patients were satisfiedwith the therapeutic effect.

Conclusions:Staged surgical treatment by anterior and posterior approaches and perioperative management including antituberculosis and antiosteoporosis treatments is effective for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.

老年骨質疏松癥是一種發(fā)生在老年人的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大。骨密度是骨質量的一個重要標志，反映骨質疏松程度[1]。

脊柱結核發(fā)病雖仍以青壯年為主，但近年來老年脊柱結核的發(fā)病率不斷上升。脊柱結核可以破壞單個脊柱節(jié)段，也可以破壞多個，例如跳躍型脊柱結核和鄰近多節(jié)段脊柱結核[2,3]，通常伴有廣泛椎旁膿腫和后凸畸形[4,5]，手術并發(fā)癥多[6]，導致脊柱不穩(wěn)。

老年性骨質疏松癥伴脊柱結核患者營養(yǎng)狀況差，免疫力低下，合并疾病多，手術風險大，手術時機和方式 的 選 擇需要特殊考慮[7-9]。 我 們對 76 例 老 年性骨質疏松癥伴脊柱結核患者的相關資料進行回顧性分析，目的在于：①總結分期前后路手術治療老年性骨質疏松癥伴脊柱結核的適應證，評價其安全性和有效性；②探討老年性骨質疏松癥伴脊柱結核患者的個體化圍手術期處理策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年9月至2011年9月，采用分期前后路手術治 療老 年 骨質 疏 松 癥 伴脊 柱 結 核 患者 76例 ，男 34例 ，女 42例，其 中 胸 椎 30例 、胸 腰段 13例、腰 椎 29例、腰骶段 4例；年齡 65～81 歲，平均73.2歲；病程 1～18個月，平均3個月。合并高血壓病56例、冠心病18例、糖尿病20例、慢性胃腸炎52例、腦梗死17例。患者主訴不同程度的疼痛，部分有低熱盜汗，體重減輕等結核中毒癥狀；術前紅細胞沉降率平均 55 mm/h，56 例＞60 mm/h，13 例 40～60 mm/h，7 例血沉正常；雙節(jié)段病變42例，三節(jié)段或以上病變34例，同時均合并椎旁膿腫和后凸畸形；Frankle分級：B 級 2 例、C 級32例、D級38例、E級4例。

病例納入標準：①年齡＞60歲，首次診斷治療；②骨密度：T≤-2.5；③確診為脊柱結核；④病變至少兩個節(jié)段且合并椎旁膿腫，累及附件，后凸畸形；⑤隨訪資料完整。

病例排除標準：①依存性差；②合并有腫瘤、椎間隙感染等影響臨床療效的疾病；③合并大量硬化骨、影響局部骨密度測定；④合并其他部位結核，影響結核臨床治愈時間；⑤結核耐藥或不能耐受化療。

1.2 骨密度測定

采用 美國 Norland 公司 的 XR-46 雙光能 X 線 骨密度檢測儀，測定腰椎 L1-L4 的骨密度（g/cm2），記錄T值，T值為被測者的骨礦含量或骨密度與同民族、同性別、同地區(qū)的正常參考值數(shù)據(jù)中峰值骨量之差除以標準差。參照 WHO 推薦的診斷標準[10]，T≤-2.5為骨質疏松癥。全部測量均由同一臺儀器、同一操作員進行。

1.3 圍手術期處理

1.3.1 抗骨質疏松治療：評估患者是否存在骨質疏松的危險因素，如吸煙、過度飲酒、缺乏體力活動、飲食營養(yǎng)失衡、鈣和（或）維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和使用影響骨代謝的藥物等[1]。鼓勵患者調整生活方式，降低危險因素。

補充骨健康基本藥物：膳食營養(yǎng)調查表明我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣400 mg，故平均每日應補充鈣劑 500～600 mg；維生素 D 可促進鈣的吸收[11]，劑量為 800～1200 U/d。

本組患者一般在接診后骨密度檢查提示有骨質疏松后第一時間給予規(guī)范抗骨質疏松治療，以盡可能早地改變骨質質量；規(guī)范抗骨質疏松治療：碳酸鈣每日 2 次，每次 2 片；骨化三醇每日 1 次，每次 0.5 μg；依降鈣素每周 1 次，每次 20 U；適當補充維生素 D，用藥時間至少1年。

1.3.2 加強營養(yǎng)，抗結核治療：術前予以加強營養(yǎng)，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結核治療，糾正貧血和低蛋白血癥（血紅蛋白＞100 g/L，白蛋白＞380 g/L）。待結核中毒癥狀減輕，紅細胞沉降率動態(tài)下降即可考慮手術。

1.3.3 合并其他疾病的患者，請相關科室會診，指導治療。凝血功能異常者，術前予以維生素K或術中予以纖維蛋白原、血小板輸注治療。注意心理治療，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4 手術方法

8例患者合并腰大肌膿腫，先行CT引導下穿刺引流后再手術治療。

76例患者均采用分期前后路手術，先行“后路植骨融合、釘棒內固定術”，病椎上下各2個脊椎植入椎弓根螺釘，根據(jù)術中探查情況決定病椎是否需要置釘，經過手術間歇期（3周左右）的對癥支持治療后，再行“前路病灶清除，椎體間鈦網植骨融合術”。本研究病椎共置釘241枚，經胸膜外入路30例，胸腹聯(lián)合入路13例，腹膜外入路33例。前路從病情較重側進入，對病灶徹底清除，多次生理鹽水、雙氧水沖洗及吸引器負壓抽吸；將空鈦網剪裁塑形，充填自體髂骨以及切除的健康椎板、棘突、肋骨等；若自體骨不足，可將自體骨中間混入同種異體骨。局部使用異煙肼 3 g，鏈霉素 1 g。術后放置引流管。

1.5 術后處理

術后標本做病理檢查及藥敏實驗，指導術后抗結核治療。引流量＜20 ml/d 時拔除引流管。術后臥床6～8周，佩戴支具下床活動。術后繼續(xù)抗骨質疏松、抗結核治療12～18個月，全程督導，服藥期間監(jiān)測藥物副作用，根據(jù)隨診結果（紅細胞沉降率、C反應蛋白、腰大肌膿腫情況）調整用藥至停藥。

1.6 隨訪及療效評價

術后1年內每3個月、1年后每6個月門診隨訪1次，復查紅細胞沉降率、骨密度、Frankle分級、JOA 評分標準療效評分，攝X線片和CT檢查觀察內固定及植骨融合情況。脊柱結核臨床治愈采用脊柱結核治愈標準進行評估[12]。植骨接觸面無間隙，有明顯的骨小梁通過，即為完全融合[13]。

1.7 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 17.0（SPSS 公司，美國）統(tǒng) 計軟件 包 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 手術情況

76例患者均順利完成手術，未出現(xiàn)麻醉意外。手 術 時 間 160～300 min，平 均 280 min；術 中 出 血 量680～1100 ml，平均 860 ml；術中輸血量 600～1200 ml，平均 900 ml。術后 2 例出現(xiàn)并發(fā)癥：傷口不愈合 1 例，經局麻清創(chuàng)后治愈；應激性精神障礙1例，請相關科室會診后使用藥物改善。其余傷口均甲級愈合，無竇道、深靜脈血栓形成。

2.2 臨床功能及影像學評價

本研究隨訪時間為18～54個月，平均 38個月。JOA標準療效評分：優(yōu)74例，中2例，優(yōu)良率95%。紅細胞沉降率術前：（55±3）mm/h，術后（31±1）mm/h，末次隨訪時（7.1±0.2）mm/h，術前與術后值比較無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但術前術后值與末次隨訪值比較均有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；術后 8～12 周降至正常。末次隨訪時患者神經功能除 2 例 Frankle分級恢復至D級，余均至E級（表1）。術后6～12個月CT示均獲得植骨融合，骨質疏松比較嚴重者植骨融合所需時間較長。至末次隨訪時患者脊柱結核治愈，骨密度得到顯著改善（表2），X線片示鈦網未發(fā)生下沉松動，內固定未發(fā)生斷裂、松動、脫出，脊柱后凸畸形得到明顯矯正且末次隨訪時矯正角度無明顯丟失（表3）。典型病例影像學資料見圖1、圖2。

表 1 76 例患者手術前后 Frankle分級變化

3 討論

老年性骨質疏松癥伴脊柱結核患者在臨床治療中通常有以下難點：①需臥床休息，但是骨質疏松患者臥床制動后，會快速骨量丟失而加重骨質疏松，造成墜積性肺炎，血栓等并發(fā)癥；②病灶部位骨質量差，導致內固定治療穩(wěn)定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；③植骨融合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生延遲融合甚至不融合或者假關節(jié)形成；④同一部位及其他部位發(fā)生骨折的風險明顯增大；⑤通常營養(yǎng)狀況差，免疫功能差，合并多系統(tǒng)疾病，手術耐受力差，術后并發(fā)癥多；⑥復發(fā)率、致殘率、致死率高。因此老年性骨質疏松癥伴脊柱結核患者的圍手術期準備極為重要，手術時機和方式的選擇也需特殊考慮。

表2 手術前、后及末次隨訪骨密度測定（）

表2 手術前、后及末次隨訪骨密度測定（）

注：△術前、術后骨密度及T值分別與末次隨訪比較，P＜0.05

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表3 患者手術前后及末次隨訪Cobb角（，°）

表3 患者手術前后及末次隨訪Cobb角（，°）

注：各部位術前、術后比較，P＜0.05；術前、術后與末次隨訪比較，P＜0.05；術后、末次隨訪比較，P＞0.05

部位胸椎腰椎胸腰段腰骶段手術前41.32±9.22 14.77±3.32 27.81±4.94 47.33±14.37手術后23.33±7.15 25.44±3.51 11.17±7.11 26.50±9.90末次隨訪25.11±5.07 22.67±4.12 13.11±5.27 29.10±10.40

3.1 抗骨質疏松治療

老年骨質疏松癥伴脊柱結核患者圍手術期應加強營養(yǎng)，保證充分的營養(yǎng)是簡單而首要的第一步，積極抗骨質疏松是手術的安全保障?？构琴|疏松可以增加骨密度，增加內固定的穩(wěn)定性，促進植骨融合，提高手術治療的效果。

抗骨質疏松治療包括改變生活方式，降低骨質疏松癥的危險因素，補充鈣劑、維生素D和使用抗骨質疏松藥物。目前抗骨質疏松藥物主要有雙膦酸鹽類藥物、降鈣素、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑。本研究采用鈣劑、骨化三醇、維生素D和降鈣素個體化治療骨質疏松癥取得了良好的效果。老年患者依從性差，代謝慢，必須全程督導，密切監(jiān)測藥物副作用。

對于骨密度很低的老年嚴重骨質疏松癥伴脊柱結核患者，要謹慎選擇手術治療。骨質疏松嚴重到何種程度就不能接受內固定手術治療，目前尚無定論。我們認為X線片示骨皮質很薄，皮質嚴重松化和骨小梁化者不適宜手術治療，但要注意X線平片的密度受很多因素的影響，需要術者有一定的臨床經驗，才能做出正確判斷和制定合理的治療方案。

本組患者一般在接診后第一時間給予降鈣素等抗骨質疏松治療，盡快改善骨質質量，即使不能立即有骨密度或者影像學方面明顯改善的證據(jù)顯示，但至少為實施手術提供了骨密度改變或將要改變這樣一種心理支持，加之運用特殊的置釘技巧，一般均可以順利完成手術，但特別嚴重的骨質疏松癥患者延遲手術除外。

3.2 抗結核治療

目前關于老年骨質疏松癥伴脊柱結核術前抗結核治療的爭論主要集中在：①術前應抗結核治療的持 續(xù) 時 間[14,15]。 大 部 分 人 認 為 術 前 應 該 抗 結 核 治 療2～4周，本研究也是如此，但是并無循證醫(yī)學依據(jù)。我 們 先 前 研 究 術 前 抗 結 核 治 療 小 于 2 周[16]，癥 狀 好轉，實驗室指標動態(tài)下降即手術治療未造成結核菌全身播散。術前抗結核療效不佳時要分析原因：是否出現(xiàn)耐藥結核[17]，還是局部藥物濃度不夠抑或患者依從性差。②紅細胞沉降率的參考價值[18]。老年骨質疏松癥伴脊柱結核患者中毒癥狀不明顯，對治療效果反應遲緩，經常使得紅細胞沉降率不能反映疾病的嚴重程度和治療的效果，本研究中術前有7例患者紅細胞沉降率正常。我們認為老年骨質疏松癥伴脊柱結核患者抗結核治療后，當結核中毒癥狀緩解，食欲、體重增加，紅細胞沉降率動態(tài)下降或穩(wěn)定后應盡早手術治療去除感染灶。③神經功能進行性惡化的手術時機[19,20]。神經功能出現(xiàn)障礙時，術前準備不宜過長，否則將造成神經功能永久受損。本研究中有兩例患者術前 Frankle B 級，因未及時就診延誤治療，神經功能受損嚴重，術后僅恢復至 Frankle D 級。因此，我們認為神經功能進行性惡化時，應盡早手術，必要時急診手術，術后加強抗結核治療。

圖1 患者，女，66歲，骨質疏松癥伴T12、L1椎體結核合并高血壓、慢性胃炎。術前予以抗骨質疏松及抗結核治療

圖2 患者，女，67歲，骨質疏松癥伴L2、L3椎體結核并膿腫合并冠心病、糖尿病。術前抗骨質疏松及抗結核治療

3.3 手術時機

骨密度與內固定的療效有很大的相關性，本研究抗骨質疏松后復查X線，待骨質情況出現(xiàn)影像學改變后考慮手術治療，為內固定的植入創(chuàng)造了條件。盡管骨密度下降與骨質疏松癥有相關關系，但至今未證實存在一個特定的骨密度值，當高于此值時才可以手術。對于骨質疏松癥患者內固定治療的適應證，目前尚無統(tǒng)一標準。

3.4 手術方式選擇及注意事項

本研究中的患者病灶破壞嚴重，三柱均受累，合并椎旁膿腫，存在后凸畸形。純前路手術不可能清除脊柱后方的病灶，畸形矯形效果差，影響內固定植入后的穩(wěn)固性，故須選擇恰當?shù)暮舐穬裙潭ㄈ诤闲g式以達到穩(wěn)固脊柱的目的；單純后路手術視野小，造成不能精確徹底清除病灶，支撐植骨不易做到合適[21]。所以我們選擇前后路聯(lián)合手術，克服單純前路、單純后路的各自不足。

老年骨質疏松癥伴脊柱結核患者普遍存在營養(yǎng)狀況差且合并基礎疾病較多，無法耐受長時間手術及麻醉，從安全角度出發(fā)我們選擇一期后路植骨融合、釘棒內固定，二期前路病灶清除、椎體間植骨融合。間歇期（約3周）利于患者恢復，且能夠繼續(xù)圍手術期治療改善患者情況，從而為二期手術準備更好植骨融合條件，有效保證了手術的安全性。腰大肌膿腫較大且易于穿刺，壓迫脊髓，患者暫時不具備手術條件時，術前可予以CT引導下穿刺引流，有利于減輕結核中毒癥狀，后再行手術治療[22]。本研究中所有病例均有不同程度的骨質疏松，故我們積極采取措施預防內固定松動：病椎盡可能置釘，減少其他釘?shù)膽?；鈦網要嵌入到椎體中，植入椎間融合接觸面骨皮質較完整，植入物有足夠大的接觸面，增加支撐作用和骨接觸面面積；比較嚴重的骨質疏松可適當延長后路內固定節(jié)段，這樣也可以減少鈦網下沉移位；采用特殊置釘技巧：定為準，開口小，小的開路器，釘?shù)乐車琴|的擠壓技術，棒的預彎塑性要恰當，不攻絲（或僅入路處攻絲 0.5～1 cm），使用骨水泥，以盡可能增強植入螺釘?shù)目拱纬隽?；術后下地佩戴支具。

綜上所述，圍手術期的營養(yǎng)支持、抗骨質疏松和抗結核治療有效地保證了手術效果，而分期前后路手術對于治療老年骨質疏松癥伴脊柱結核患者是一種較為理想的手術方式，但是要嚴格把握適應證。本次研究的樣本量偏小，沒有涉及所有類型的病變， 未設置對照研究，隨訪時間短，循證指數(shù)有待提高。

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Surgical treatment and perioperative management for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis:a retrospective study*

GUO Qiang,LIN Jie,ZHANG Hongqi**
(Spine Surgery,Xianyga Hospital of Central South University,Xiangya Spinal Surgery Center,Changsha 410008,China)

Spine;Tuberculosis;Osteoporosis;Surgery

國家自然科學基金（81171736）；湖南省“芙蓉學者計劃”項目；“中央高校基本科研業(yè)務費專項資金”（2012QNZT101）

**通信作者：張宏其，E-mail:zhq9996@163.com