李 波，姜 黎，尚天瓊，楊 漾，蔡亞南*

0 引言

卡馬西平臨床主要用于癲疒間、周圍神經(jīng)痛等的治療。近年來，隨著卡馬西平適應(yīng)證的增加，如用于控制酒精戒斷、改善耳鳴、失眠、頭痛及抗利尿等。其不良反應(yīng)發(fā)生率亦升高，常見的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)(頭暈、頭痛、共濟失調(diào)、嗜睡、疲勞、復(fù)視)、胃腸道不適，惡心、嘔吐及皮膚過敏反應(yīng)等[1]。其中最為常見的不良反應(yīng)為藥疹，且其發(fā)生率逐漸增高[2-3]。但重癥多形紅斑型藥疹比較少見[1,4-9]，伴變態(tài)反應(yīng)性口炎及肝功能損害的更是少見。以下結(jié)合我院1例服用卡馬西平并右旋布洛芬膠囊后出現(xiàn)重癥藥疹的特殊案例進行具體分析，探討該患者出現(xiàn)藥疹的可能機制，以便為臨床醫(yī)生用藥提供參考。

1 臨床資料

患者，男，73歲，因神經(jīng)性頭痛于2014年3月6日在我院門診開具卡馬西平片(0.1 g口服，3次/d，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：3130818)和右旋布洛芬膠囊(0.15 g口服，2次/d，蘇州第四制藥廠有限公司，批號：131030)進行治療。8日患者因出現(xiàn)咽喉痛伴畏寒發(fā)熱1 d入院。查體：患者口腔及咽喉部粘膜廣泛糜爛，大量分泌物，全身軀干四肢散在分布綠豆大小暗紅斑，以軀干皮疹為重；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶46.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶92.7 U/L。10日經(jīng)皮膚科會診后，考慮為藥物引起的重癥藥疹。11日患者到四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院皮膚科診治，亦考慮為藥物引起的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。入院后立即停用可疑藥物卡馬西平和右旋布洛芬膠囊，主要考慮為卡馬西平所致。并給予甲強龍(80 mg ivgtt，1次/d)，維生素C注射液(3 g ivgtt，1次/d)、氯化鉀(1 g ivgtt，1次/d)、葡萄糖酸鈣(1 g ivgtt，1次/d)等對癥支持治療。3月14日患者全身皮疹減輕，軀干皮疹發(fā)癢，皮膚科會診后，加用鹽酸西替利嗪片10 mg口服(1次/d)、富馬酸酮替芬1.38 mg口服(每晚1次)。16日患者生命體征平穩(wěn)，口腔及咽喉部粘膜糜爛減輕，無腫脹，部分粘膜脫落，雙下肢及軀干皮膚暗紅斑皮疹較前減輕，部分消退，無皮膚潰爛。甲強龍減量為40 mg ivgtt，1次/d治療，待病情平穩(wěn)后改為口服強的松治療。22日患者自覺咽喉痛消失，足底疼痛減輕，口內(nèi)仍有輕微疼痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，查體見咽喉部粘膜糜爛消退，無膿性分泌物，全身皮膚紅斑、皮疹明顯減輕，今日出院。

2 討論

卡馬西平較常見的不良反應(yīng)有視力模糊或復(fù)視，較不常見的有過敏反應(yīng)、Stevens-Johnson綜合征或中毒性皮膚反應(yīng)，如蕁麻疹、瘙癢或皮疹等[10-11]。我院首次出現(xiàn)因服用卡馬西平所致的重癥藥疹患者。目前，卡馬西平致重癥藥疹的機制尚不十分清楚。有報道，卡馬西平導(dǎo)致的藥疹主要與其藥物代謝產(chǎn)物-10,11-環(huán)氧化卡馬西平的濃度有關(guān)，后者濃度過高會與體內(nèi)大分子物質(zhì)結(jié)合為免疫原，激活變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致藥疹發(fā)生[12]?？R西平體內(nèi)主要由肝臟CYP3A4代謝[13]，其代謝情況與自身遺傳基因多態(tài)性密切相關(guān)[14]，CYP3A4活性差異約85%由其決定[15-16]。王麗彬等[5]報道，卡馬西平導(dǎo)致重癥藥疹可能與HLA-B1502等位基因相關(guān)。此外，有研究表明，患者的年齡、性別、藥物過敏史、癲疒間等與藥疹的嚴重程度并無明顯相關(guān)性，而與藥物的起始劑量存在一定的相關(guān)性[12]。

此外，亦有布洛芬引起皮疹的報道[17]，非甾體抗炎藥布洛芬的不良反應(yīng)主要以胃腸黏膜損傷及血液系統(tǒng)損害多見[18]，而發(fā)生藥疹較為罕見。該患者發(fā)生重癥藥疹與布洛芬是否存在相關(guān)性尚有待進一步研究。綜上，卡馬西平致重癥藥疹具有不可預(yù)見性，為保證患者用藥安全，確有指征者應(yīng)從低劑量開始，逐漸增加劑量，并密切觀察患者用藥后的反應(yīng)；且為避免多藥間發(fā)生相互作用，應(yīng)避免或減少合用；必要時建議患者進行基因檢測，以最大可能地保證用藥安全。

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