陶絲煦，鄭 偉，唐美月，陳 洋，陳 愉*，趙 立

1 臨床資料

患者，女，59歲，因反復(fù)發(fā)作性喘息、氣短50余年，再發(fā)伴咳嗽咳痰3個(gè)月，于2011年10月21日入院。患者于50年前出現(xiàn)喘息、氣短，可自行緩解，多在聞及煙、香水等刺激性氣味后發(fā)作，之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。3個(gè)月前“感冒”后再次出現(xiàn)喘息氣短，伴咳嗽、咳黃痰，伴發(fā)熱，體溫最高為39 ℃，外院行抗炎、平喘治療2周后，體溫降至正常，但喘息氣短癥狀未見緩解，伴右側(cè)陣發(fā)性胸痛來診。既往體健，否認(rèn)食物及藥物過敏史。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓110/60 mmHg。神志清，言語流利，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，右胸壁壓痛，雙肺可聞散在干鳴音，未聞及濕啰音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：外院帶入肺CT示支氣管炎、肺氣腫，肺內(nèi)結(jié)節(jié)影性質(zhì)待定。血?dú)夥治觯簆H值為7.355，PO259.2 mmHg，PCO252.5 mmHg，SaO290.3%；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.63×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×109/L，血紅蛋白128.4 g/L，血小板256.2×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶12 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶19 U/L；肌酐54.9 μmol/L，尿素5.24 mmol/L；免疫球蛋白E 34.67 IU/mL。入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作，2型呼吸衰竭，肺內(nèi)感染，肺氣腫。給予莫西沙星0.4 g 1次/d聯(lián)合氨曲南1 g每8 h 1次靜脈滴注抗感染；氨溴索30 mg每12 h 1次祛痰；多索茶堿0.2 g每12 h 1次靜脈滴注、甲潑尼龍40 mg每12 h 1次靜脈滴注，布地奈德及復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入平喘治療；奧美拉唑42.6 mg 1次/d靜脈滴注保護(hù)胃黏膜，孟魯司特10 mg每晚1次口服抑制白三烯受體。4 d后患者喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整甲潑尼龍40 mg 1次/d靜脈滴注，同時(shí)預(yù)約胸部增強(qiáng)CT明確肺部病灶性質(zhì)。靜脈注射碘普羅胺(優(yōu)維顯370)后5 min，患者突發(fā)劇烈咳嗽、心悸、呼吸困難等癥狀，行心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，隨后口唇發(fā)紺、神志恍惚、四肢濕冷，監(jiān)護(hù)示心率140次/min，血氧飽和度50%，血壓測不出，查體雙肺可聞及廣泛哮鳴音?？紤]為造影劑誘發(fā)的支氣管哮喘急性發(fā)作，立即予面罩吸氧8 L/min，地塞米松5 mg靜脈注射，同時(shí)予生理鹽水500 mL靜脈滴注，10 min后患者血氧飽和度逐漸上升至80%，但仍呼吸困難伴神志恍惚，再次給予地塞米松5 mg靜脈注射，5 min后患者神志轉(zhuǎn)清，問話可正確對答，心率120次/min，血壓120/70 mmHg，血氧飽和度92%，患者生命體征平穩(wěn)，返回病房后給予鼻導(dǎo)管吸氧，甲潑尼龍40 mg 1次/d 靜脈滴注，2 d后停藥。住院治療26 d后，患者病情平穩(wěn)出院。

2 討論

優(yōu)維顯370的主要成分為碘普羅胺，碘濃度370 mg/mL，為水溶性低滲透壓非離子型造影劑。由于無需皮試、血管刺激小及良好的機(jī)體耐受性等優(yōu)勢，而作為對比劑廣泛應(yīng)用于血管造影、體腔顯示及CT對比增強(qiáng)等檢查中。該藥最常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛及周身發(fā)熱感。其引發(fā)的過敏性藥物不良反應(yīng)分為兩類：速發(fā)型和遲發(fā)型。速發(fā)型過敏反應(yīng)與滲透負(fù)荷及化學(xué)毒性有關(guān)，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、注射部位的痛感及熱感等癥狀，少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)喉頭水腫，甚至過敏性休克。遲發(fā)型過敏反應(yīng)為T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢及蕁麻疹。

本例為支氣管哮喘患者，已予甲潑尼龍(40 mg，每12 h 1次，靜脈滴注)治療4 d，且無任何食物藥物過敏史，肝腎功能正常。在開始使用碘普羅胺5 min后誘發(fā)嚴(yán)重支氣管哮喘，反復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解，患者病情平穩(wěn)出院。本例患者出現(xiàn)的癥狀為碘普羅胺過敏反應(yīng)，誘發(fā)了藥物性哮喘。支氣管哮喘患者應(yīng)用某些藥物時(shí)，可誘發(fā)哮喘或使哮喘加重，或無哮喘病史的患者因使用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，統(tǒng)稱為藥物性哮喘。含碘造影劑可直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒，促進(jìn)肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺、緩激肽、白介素、白三烯等生物活性介質(zhì)，引起支氣管平滑肌劇烈收縮，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。作為非離子型造影劑，碘普羅胺的不良反應(yīng)發(fā)生率雖較離子型造影劑低，但近年國內(nèi)有多篇關(guān)于其不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道[1-5]，其中包括喉頭水腫及過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)。碘普羅胺導(dǎo)致的過敏反應(yīng)可為特異體質(zhì)反應(yīng)，與劑量無關(guān)，無規(guī)律，不可預(yù)測。該患者行胸部增強(qiáng)CT前未行碘劑皮試，國外放射學(xué)會(huì)和學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道均不主張使用碘普羅胺前行碘劑過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)假陰性率較高，可提供虛假的安全保證[6]，使醫(yī)務(wù)人員放松警惕，同時(shí)皮試本身也可引起嚴(yán)重致死性的過敏反應(yīng)。此外，檢查前預(yù)防性用藥的意義仍存在爭論。Kopp等[7]的大規(guī)模監(jiān)測研究報(bào)道結(jié)論證明，碘普羅胺不良反應(yīng)的發(fā)生率與年齡、性別及危險(xiǎn)因素(尤其是既往曾有碘劑過敏史)有關(guān)，與預(yù)防性使用藥物無明顯相關(guān)性。危險(xiǎn)因素包括應(yīng)用β受體阻滯劑、支氣管哮喘及嚴(yán)重心血管疾病，同時(shí)，高齡及女性患者不良反應(yīng)發(fā)生的可能性增加[8]。但Palkowitsch等[9]進(jìn)行的國際化多中心觀察性研究結(jié)果顯示，對于有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)該考慮給予預(yù)防性用藥，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本例藥物不良反應(yīng)提示臨床醫(yī)師應(yīng)警惕含碘類造影劑引起的藥物性哮喘，在詢問過敏史時(shí)，應(yīng)注意詢問既往有無碘劑過敏史，無論是否行過敏試驗(yàn)，注射造影劑后都應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)先兆的輕微反應(yīng)如咳嗽、胸悶須引起重視，及時(shí)處理，高?；颊呖捎杓に仡A(yù)防用藥，同時(shí)檢查室應(yīng)準(zhǔn)備必要的搶救物品及器材，一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)盡快救治。

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