楊春琳，金建波

0 引言

急性腦梗死是基層醫(yī)院的常見病，起病急，致殘和致死率高。在急性腦梗死患者中，早期盡快使閉塞的腦血管再通，恢復(fù)缺血腦組織的血流供給，減少腦組織壞死，具有重要意義。溶栓治療是一種快捷、準(zhǔn)確、有效的治療手段，但可能帶來溶栓后血管再閉塞等并發(fā)癥，影響治療效果[1]。本文報道臨床藥師對1例使用阿替普酶(rtPA)靜脈溶栓治療后的患者進行治療藥物選擇、用藥劑量調(diào)整及療程控制等方面的個體化干預(yù)，取得了滿意的效果，為臨床藥師參與臨床急性腦梗死個體化救治，開展藥學(xué)監(jiān)護提供參考。

1 病例資料

患者，男，60歲，因“右側(cè)肢體活動障礙2 h”于2013年2月13日0點20分從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院急診。入院后查體：體溫36.1 ℃，呼吸18次/min，脈搏86次/min，血壓146/84 mmHg。意識清，運動性失語，兩瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，口角左歪，伸舌右偏，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。查患者右上下肢肌力0級，左上下肢肌力5級，右巴氏征(+)，左巴氏征(-)。定性診斷：該例老年患者，突發(fā)起病，考慮急性腦血管病可能性大，右側(cè)肢體活動障礙，運動性失語，右巴氏征(+)，考慮腦梗死。定位診斷：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)?；颊呒韧鶡o肝炎、肺結(jié)核等傳染性疾病，無糖尿病等慢性疾病史，無心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病史，無某種藥物長期應(yīng)用史。入院后給予阿替普酶針(Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓治療，次日復(fù)查頭顱CT左側(cè)額顳葉、基底節(jié)區(qū)腦梗死，未見明顯出血病灶，患者右側(cè)上肢肌力恢復(fù)至2級，右側(cè)下肢肌力恢復(fù)至3級，2周后右側(cè)上肢肌力恢復(fù)至4級，右側(cè)下肢肌力恢復(fù)至5級。并于2013年3月15日好轉(zhuǎn)出院。

2 藥物治療過程

2月13日1點4分，給予注射用阿替普酶針6 mg，緩慢靜脈注射(1 min)，剩余60 mg rt-PA微泵泵入，1 h結(jié)束。24 h后，復(fù)查頭顱CT無明顯顱內(nèi)出血癥狀，口服阿司匹林腸溶片0.2 g qd抗血小板治療；同時采用甘油果糖氯化鈉脫水降顱內(nèi)壓等常規(guī)治療。

3 藥學(xué)監(jiān)護點

3.1 急性腦梗死溶栓藥物時間窗及溶栓療效 急性腦梗死早期快速、有效的治療策略為溶栓治療。早期溶栓治療能使閉塞血管即刻再通，迅速恢復(fù)血流，盡可能縮小梗死面積，挽救半暗帶區(qū)的腦組織。目前常見的抗栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、rt-PA等。其中，rt-PA是近年來新開發(fā)的一種血栓溶解藥，能選擇性激活纖溶酶原，發(fā)揮強大的血栓溶解作用，促進血流恢復(fù)，恢復(fù)神經(jīng)功能，在臨床急性腦梗死靜脈溶栓的急救中得到廣泛應(yīng)用[2-3]。但對于適合rt-PA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性。最近有臨床試驗研究[4]和ASA缺血性卒中指南中指出，該方案適合能在卒中后4.5 h內(nèi)用藥的患者，超過該治療窗有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[5]。

本例患者入院時右側(cè)肢體活動障礙僅2 h。頭顱CT檢查排除腦出血。查凝血功能：TT 17.3 s，PT 13.1 s，APTT 30.1 s，INR 1.01，F(xiàn)IB 2.49 g/L；血常規(guī)示：血小板計數(shù)233×109/L，血小板平均體積10.7 fl，血小板壓積0.25%，血小板平均分布寬度12.1%↓；血脂水平：總膽固醇3.8 mmol/L，三酰甘油0.38 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.34 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.97 mmol/L，均無明顯異常。詢問患者家屬：該患者無血液性疾病，近期無使用抗凝劑等情況，符合2013年ASA缺血性卒中的早期治療指南中的溶栓治療指征，且優(yōu)先考慮rt-PA。因此，擬給予注射用rt-PA 6 mg(患者體重73.5 kg)緩慢靜脈注射(1 min)，剩余60 mg rt-PA微泵泵入1 h結(jié)束。溶栓期間患者無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生。

溶栓后24 h，患者肌力明顯改善，右側(cè)上肢肌力由0級上升到2級，右側(cè)下肢肌力由0級上升到3級，皮膚無明顯出血點。復(fù)查凝血功能：TT 17.4 s，PT 12.8 s，APTT 30.0 s，INR 0.98，F(xiàn)IB 2.59 g/L，均無明顯改變。復(fù)查頭顱CT也顯示溶栓前后無顱內(nèi)出血跡象，表明rt-PA在3 h內(nèi)溶栓治療是安全的，與國外報道一致[6]。治療后第2 天，患者右側(cè)上肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力4級。出院時，患者右側(cè)上肢肌力4級，右側(cè)下肢肌力5級，表明該患者經(jīng)靜脈溶栓治療預(yù)后良好。

3.2 阿司匹林給藥方案 由于rt-PA的半衰期短(8 min)，溶栓后可能會引起血管再閉塞并發(fā)癥(發(fā)生率10%～20%)，進一步惡化神經(jīng)功能。因此，溶栓治療后，必要時需加用阿司匹林等抗血小板藥物來預(yù)防血管再閉塞，此方法的療效已被國際卒中試驗所證實并得到肯定[7]，能有效減少腦梗死患者的復(fù)發(fā)率和病死率。針對本病例，臨床藥師與醫(yī)師交流：患者溶栓治療超過24 h，且頭顱CT復(fù)查示顱腦無出血，凝血功能無異常。但目前患者吞咽困難，不能口服。藥師建議給予患者阿司匹林腸溶片200 mg qd，碾碎后鼻飼預(yù)防血管再閉塞，并加用泮托拉唑針40 mg ivgtt qd抑酸治療。

用藥分析：選用阿司匹林作為腦梗死的二級預(yù)防理由：AHA/ASA、《中國急性缺血性腦卒中診治指南》均推薦阿司匹林等抗血小板藥物進行二級預(yù)防；其次，對于阿司匹林的預(yù)防劑量要求，腦梗死急性期阿司匹林給藥方案為150～325 mg/d，一般療程至少為2周，2 周后可按照二級預(yù)防進行抗栓治療，劑量改為50～150 mg/d。

臨床藥師囑咐護士：在用藥過程中，時刻監(jiān)護患者出血情況，一旦患者血象、凝血功能指標(biāo)出現(xiàn)異常，立即停藥，并立即告知醫(yī)師、藥師，進行恰當(dāng)?shù)奶幚?，確?；颊哂盟幇踩行?。治療后23 d，患者病情穩(wěn)定，肢體功能恢復(fù)顯著，右側(cè)上肢肌力恢復(fù)至4級，右側(cè)下肢肌力恢復(fù)至5級，藥師建議下調(diào)阿司匹林每日劑量至100 mg。治療后24 d，復(fù)查血常規(guī)示：血小板計數(shù)245×109/L，血小板平均體積10.7 fl，血小板壓積0.26%，血小板平均分布寬度11.5%↓，幾乎無異常變化。復(fù)查凝血功能：TT 16.0 s，PT 13.0 s，APTT 27.5 s，INR 1.00，F(xiàn)IB 3.0 g/L，無異常。但頭顱CT復(fù)查示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死合并出血，考慮可能與阿司匹林有關(guān)，醫(yī)生與藥師均提出應(yīng)先暫停阿司匹林，保守治療，并密切觀察病情發(fā)展。分析出血原因：該患者為老年患者，可能是當(dāng)阿司匹林劑量>100 mg時，增加了出血事件發(fā)生的危險[8]。

停用阿司匹林4 d后，復(fù)查患者頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血有吸收，表明患者癥狀有改善。臨床藥師建議醫(yī)生繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d抗血小板治療，控制腦梗死后的危險因素，同時加強用藥監(jiān)護，監(jiān)測凝血指標(biāo)。理由：根據(jù)《2013年抗血小板治療中國專家共識》，缺血性卒中/TIA后，如果無禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物，Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代，Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；患者雖為高?；颊?年齡>50歲)，但根據(jù)頭顱CT復(fù)查的結(jié)果，患者出血程度較輕，且停藥4 d后患者出血已吸收，遂考慮繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物預(yù)防腦梗死。

3.3 甘油果糖氯化鈉給藥方案 嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。因此，腦梗死急性期治療的關(guān)鍵是控制顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。本例患者入院后，頭顱MRI+MRA+DWI(左側(cè)額顳葉及基底節(jié)區(qū)梗死)及MRA(左側(cè)大腦前動脈部分信號缺失)示：患者腦梗死面積較大。而大面積腦梗死往往伴有顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，往往會誘發(fā)腦疝的形成，導(dǎo)致病變腦組織功能進一步惡化，影響患者的病情恢復(fù)。

臨床藥師與醫(yī)師交流：目前臨床控制顱內(nèi)壓的常用藥物為甘露醇、甘油果糖等。其中甘露醇主要作用是脫水和利尿，是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓等的常用首選制劑[9]，但甘露醇對局部靜脈及周圍組織可造成傷害，而患者為腦梗死急性起病，故不推薦使用該藥。與甘露醇療效相當(dāng)?shù)牧硪环N藥物-甘油果糖氯化鈉[10]，其優(yōu)點是代謝過程不需要胰島素，適用于糖尿病患者；不引起水電解質(zhì)紊亂，可長期使用；作用持續(xù)時間較長而溫和，無反跳現(xiàn)象，尤其適用于心、腎功能不全者或慎用甘露醇的患者。此外，其并發(fā)癥少于甘露醇。藥師建議采用甘油果糖氯化鈉250 mL 2次/d，控制顱內(nèi)壓。理由：該患者腦梗死急性起病，易引起出血；患者發(fā)生急性腦梗死后，血糖(9.46 mmol/L)過高，表現(xiàn)為應(yīng)激性血糖增加。因此，建議優(yōu)先考慮甘油果糖氯化鈉。臨床醫(yī)生予以采納。連續(xù)降顱內(nèi)壓后9 d，患者病情好轉(zhuǎn)，無頭暈、頭痛，可下床站立，并在他人攙扶下慢步行走，遂下調(diào)甘油果糖氯化鈉注射液劑量為250 mL 1次/d，同時密切觀察患者臨床表現(xiàn)。3月3日，患者病情穩(wěn)定，停用甘油果糖氯化鈉注射液。此外，相關(guān)檢查無明顯異常，表明甘油果糖在脫水治療顯效的同時，對水電解質(zhì)、肝腎功能幾乎無影響。

4 結(jié)語

通過本例臨床藥師參與腦梗死患者的診療分析，說明醫(yī)護人員與藥師的緊密合作，有利于急性腦梗死的成功救治。臨床藥師從循證藥學(xué)的角度了解患者病情和用藥史，能更好地協(xié)助醫(yī)生制訂用藥治療方案，為患者實施個體化用藥指導(dǎo)方案，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，促進臨床合理用藥，保障用藥安全有效。

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