古玲玲，陳 峰

(都江堰醫(yī)療中心，成都611830)

羅庫溴銨為目前起效最快的一種非去極化肌松藥。一次給予0.6 mg/kg羅庫溴銨可在1 min內(nèi)使患者達到肌肉松弛，臨床上常常用于反流、誤吸患者。然而，靜注羅庫溴銨時常常伴有注射部位疼痛，其發(fā)生率為50% ～80%［1］。即使在患者意識消失以后，也會因為疼痛而出現(xiàn)注射側(cè)肢體屈曲、退縮，甚至影響身體其他部位的活動，進而導致靜脈穿刺針移位或脫出，對麻醉管理造成困難，甚至危及患者生命。現(xiàn)將羅庫溴銨注射痛的預防研究進展綜述如下。

1 發(fā)生機制

羅庫溴銨引起注射痛的發(fā)生機制目前仍不完全清楚。Eyigor等［2］報道2例患者在注射羅庫溴銨后發(fā)生血栓性靜脈炎，認為羅庫溴銨溶液的低pH值(pH=4)和非生理性滲透濃度對靜脈的直接損傷可能是羅庫溴銨注射痛的原因之一。相反，Tuncali等［3］用生理鹽水將羅庫溴銨的濃度從1%稀釋到0.05%，而測定溶液的pH值和滲透濃度未發(fā)生改變，注射痛的發(fā)生率由80%降到0，因此他們認為羅庫溴銨溶液的pH值和滲透濃度可能不是導致其注射痛的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，注射羅庫溴銨可使注射局部一些介質(zhì)釋放，如組胺、緩激肽等，這些介質(zhì)刺激傷害性感受器，導致疼痛發(fā)生。但羅庫溴銨注射后，大多數(shù)患者并沒有發(fā)現(xiàn)注射靜脈周圍出現(xiàn)水腫、紅斑，且注射后退縮反應即刻發(fā)生，局限于注射部位的手臂。所以，Lee等認為，藥液直接刺激外周靜脈傷害性感受器的可能性更大。

2 預防方法

2.1 非藥物干預 選擇注射部位、改變注射速度、濃度及注射局部溫度。選擇肘前大靜脈可以減輕注射羅庫溴銨所引起的不適。Shin等［4］將羅庫溴銨稀釋成1 mg/mL，且注射時間＞1 min，顯著降低了退縮反應的發(fā)生率。但Lee等［5］卻發(fā)現(xiàn)，快速注射(1 s)比緩慢注射(10 s)更快使羅庫溴銨被新鮮血流迅速清除，縮短了藥物與血管內(nèi)皮細胞的接觸時間，使疼痛減輕，其效果與預注射1.5 mg/kg利多卡因無統(tǒng)計學差異。羅庫溴銨為了保存其效價，通常被儲存于-8～-2℃冰箱內(nèi)。有報道，溫度低的溶液更容易刺激傷害性感受器，使疼痛加重，加熱藥物至體溫溫度后注射可減輕注射痛，但會影響其效價。局部血管的舒縮及血流量的大小間接的對注射痛產(chǎn)生影響，增加皮膚以及深層組織的溫度，可刺激溫度感受器，尤其是特殊的溫度敏感性神經(jīng)末梢，該傳入信號可抑制傷害性感受信號通過脊髓向高級痛覺中樞的傳導，還可以提高痛覺閾值。此外，皮膚溫度的升高可加快局部的血流，促進局部代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的清除。Mahajan等［6］使用加熱裝置將注射局部皮膚加熱1 min(40℃)，緩解了注射痛的發(fā)生率和嚴重程度，但是仍然有66.7%的患者發(fā)生注射痛。

2.2 藥物干預

2.2.1 與其他藥物混合 一項薈萃分析顯示，混合碳酸氫鈉是減輕羅庫溴銨注射痛最有效的方法［7］。Lee等［8］使用8.4%的碳酸氫鈉與羅庫溴銨混合注射后，在減輕注射痛的同時羅庫溴銨的效力增強，起效時間縮短，作用時間延長。將羅庫溴銨用碳酸氫鈉中和成中性，需在50 mg羅庫溴銨中加入8.4%的碳酸氫鈉(3.1±0.3)mL［9］。但在臨床上，混合使用兩種藥物可能改變藥物的效價，延長作用時間，或者產(chǎn)生氣泡，是否有潛在危險目前尚不清楚。

2.2.2 局麻藥 利多卡因預注射常常聯(lián)合靜脈阻塞技術，可有效減輕羅庫溴銨注射痛。Shevchenk等［10］采用靜注1%利多卡因0.1 mg/kg預處理，使羅庫溴銨注射時退縮反應的發(fā)生率從84%降至46%。Cheong等［11］通過研究兩種不同劑量利多卡因預注射，發(fā)現(xiàn)在注射羅庫溴銨前靜注30 mg的利多卡因比10 mg利多卡因更有效。預注射50 mg利多卡因，阻塞肘前靜脈10 s后注射羅庫溴銨，沒有一例患者發(fā)生注射痛，當患者意識消失后，僅有9.1%的患者發(fā)生退縮反應［12］。

2.2.3 阿片類藥物 阿片類藥物常用于全麻氣管插管時加深麻醉深度和維持血流動力學穩(wěn)定。Oh等［13］對164例1～14歲患兒用阿芬太尼10μg/kg、芬太尼2μg/kg和瑞芬太尼1μg/kg預處理，注射以上阿片類藥物后間隔90 s再注射羅庫溴銨，發(fā)現(xiàn)上述措施可減輕退縮反應的發(fā)生率，以瑞芬太尼最有效，可使退縮反應發(fā)生率從86.9%降至2.4%。Choi等［14］采用預注射瑞芬太尼1μg/kg聯(lián)合使用靜脈阻塞技術，發(fā)現(xiàn)可同時減輕羅庫溴銨和丙泊酚所引起的注射痛，其效果優(yōu)于利多卡因。阿片類藥物的作用包括中樞效應和外周效應，其減輕羅庫溴銨注射痛主要是通過中樞作用發(fā)揮效應，因此需要足夠的起效時間。靜注芬太尼的峰值時間為6.8 min，而阿芬太尼和瑞芬太尼的峰值時間分別為1.4、1.1 min。相對于其他藥物，阿片類藥物預防羅庫溴銨注射痛的優(yōu)點在于其本身就是常規(guī)全麻誘導中使用的藥物，且不必使用其他的藥物以及設備。研究［7］認為，阿片類藥物預處理不加用靜脈阻塞技術，是減輕羅庫溴銨注射痛最有效而簡便的方法。阿片類藥物的常見不良反應(咳嗽、胸壁僵硬、心動過緩等)使臨床醫(yī)生在將其用于減輕羅庫溴銨注射痛方面存在顧慮。但許多研究證明，注射1μg/kg瑞芬太尼和阿芬太尼10μg/kg均在減輕羅庫溴銨注射所致退縮反應的同時可維持血流動力學穩(wěn)定，沒有發(fā)生嚴重心動過緩［15］。Oh等發(fā)現(xiàn)，預注射芬太尼 2μg/kg、阿芬太尼 10μg/kg和瑞芬太尼1μg/kg，所有研究對象的血流動力學指標都維持在術前20%范圍內(nèi)，且沒有發(fā)生胸壁僵硬。芬太尼組和瑞芬太尼組分別有15%和24%的患者發(fā)生咳嗽，但均不嚴重，沒有造成任何不良后果。緩慢注射(＞30 s)可減輕這些不良反應。

2.2.4 全麻藥 吸入七氟烷，使呼氣末濃度達5.5%，聯(lián)合67%氧化亞氮可以在2.3 min內(nèi)完全預防羅庫溴銨注射所致的退縮反應［16］。氯胺酮是一種NMDA受體阻滯劑，既可作用于血管內(nèi)皮細胞，又可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有報道［17］，在1～7歲的兒童中使用氯胺酮可減輕羅庫溴銨所致的退縮反應，其ED50和ED95分別為0.18、0.33 mg/kg。

2.2.5 非甾體類抗炎藥 注射羅庫溴銨增加了注射局部緩激肽的濃度，直接活化了C傷害性感受器，導致降鈣素基因相關肽和前列腺素E2的釋放。預注射酮咯酸氨丁三醇10 mg預防羅庫溴銨所致退縮反應，主要是通過環(huán)氧合酶途徑抑制激肽級聯(lián)反應，減輕前列腺素的敏化而發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用［18］。帕瑞考昔是選擇性COX-2抑制劑，有研究認為其減輕羅庫溴銨所引起的注射痛的機制不是通過環(huán)氧化酶途徑，而是通過NO-cGMP途徑，NO活酶的活化在緩激肽誘導的初級感覺神經(jīng)末梢敏化過程中發(fā)揮重要作用［19］。

2.2.6 止吐藥 昂丹司瓊是一種特異性5-HT受體拮抗劑。Ye等［20］發(fā)現(xiàn)，昂丹司瓊能阻滯大鼠腦神經(jīng)細胞的鈉通道，激活阿片受體的同時抑制去甲腎上腺素的釋放和攝取來達到止痛的效果，使用昂丹司瓊預處理既能減輕羅庫溴銨的注射痛，又能預防術后惡心、嘔吐。甲氧氯普胺預處理也可減輕羅庫溴銨注射痛，但沒有利多卡因和瑞芬太尼有效。

2.2.7 心血管活性藥物 動物實驗和臨床發(fā)現(xiàn)，麻黃堿可加強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，其α-腎上腺素受體激動作用在減輕羅庫溴銨注射痛方面發(fā)揮主要作用［21］。艾司洛爾是一種選擇性β2受體阻滯劑，常用于預防和治療術中刺激所引起的心血管反應，它還可以作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，影響麻醉藥的作用，如鎮(zhèn)痛、記憶功能等方面。研究［22］證明，給予0.5 mg/kg的艾司洛爾預處理，可顯著降低羅庫溴銨所致的注射痛。

2.2.8 其他 加巴噴丁是一種抗癲癇藥，其結(jié)構(gòu)與γ-氨基丁酸相似，術前2 h口服600 mg加巴噴丁在維持插管時血流動力學穩(wěn)定的情況下，可有效減輕羅庫溴銨所致注射痛的發(fā)生率和疼痛程度，還可有效減輕術后痛以及術后阿片類藥物的用量［23］。其他一些藥物，包括硫酸鎂、右旋美托嘧啶、曲馬多、抗組胺藥、甲磺酸卡萘司他等在減輕羅庫溴銨注射痛方面均有一定效果［24］。

綜上所述，羅庫溴銨注射痛的發(fā)生機制仍然不清楚，藥物和非藥物的預防方法都只能在一定程度上減輕注射痛。需要更多的研究以尋求更經(jīng)濟、簡便、有效的預防方法。

［1］Shevchenko Y，Jocson JC，McRae VA，et al.The use of lidocaine for preventing thewithdrawal associated with the injection of rocuronium in children and adolescents［J］.Anesth Analg，1999，88 (4):746-748.

［2］Eyigor C，Ceylan A，Demir F，et al.Superficial venous thrombophlebitis caused by rocuronium［J］.Anesth，2010，24(4):646-648.

［3］Tuncali B，Karci A，Tuncali BE，et al.Dilution of rocuronium to 0.5 mg/mL with 0.9%NaCl eliminates the pain during intravenous injection in awake patients［J］.Anesth Analg，2004，99(3):740-743.

［4］Shin YH，Kim CS，Lee JH，et al.Dilution and slow injection re-duces the incidence of rocuronium-induced withdrawalmovements in children［J］.Korean JAnesthesiol，2011，61(6):465-469.

［5］Lee YC，Jang YH，Kim JM，et al.Rapid injection of rocuronium reduces withdrawal movement on injection［J］.Clin Anesth，2009，21(6):427-430.

［6］Mahajan C，Rath GP，Bithal PK，etal.Localwarming at injection site helps alleviate pain after rocuronium administration［J］.Anesth，2010，24(6):845-848.

［7］Kwak HJ，Kim JY，Kim YB，et al.Pharmacological prevention of rocuronium-induced injection pain orwithdrawalmovements:ameta-analysis［J］.Anesth，2013，27(5):742-749.

［8］Lee HJ，Kim KS，Yeon JT，etal.Potency and recovery characteristics of rocuronium mixed with sodium bicarbonate［J］.Anaesthesia，2010，65(9):899-903.

［9］Han DW，Koo BN，Choi SH，etal.Neutralized rocuroium(pH 7.4)before administration prevents injection pain in awake patients: a randomized prospective trail［J］.Clin Aneath，2007，19(6): 418-423.

［10］Shevchenko Y，Jocson JC，McRae VA，etal.The use of lidocaine for preventing the withdrawal associated with the injection of rocuronium in children and adolescents［J］.Anesth Analg，1999，88 (4):7446-7448.

［11］Cheong KF，WongWH.Pain on injection of rocuronium:influence of two doses of lidocaine pretreatment［J］.Br JAnaesth，2000，84 (1):106-107.

［12］Ertugrul F.A comparison of the efficacies of different pre-treatment drugs in resolving the injection pain of rocuronium［J］.Int Med Res，2006，34(6):665-670.

［13］Oh AY，Seo KS，Goo EK.Prevention ofwithdrawalmovementassociated with injection of rocuronium in children:comparison of remifentainil，alfentanil and fentanynl［J］.Acta Aneasthesiol Scand，2007，51(9):1190-1193.

［14］Choi YJ，Park SP，Lee H，et al.Single pretreatment of remifentanilmay reduce pain after propofol and rocuronium injection in rapid sequence induction［J］.Korean JAnesthesio，2012，63(5): 413-418.

［15］Kim JH，Kim JH，Han SH，et al.Alfentanil is comparable to remifentanil in preventing withdrawalmovement following rocuronium injection［J］.Clin Anesth，2009，21(1):9-12.

［16］Park SH，Oh AY，Goo EK，et al.A short period of inhalation induction with sevoflurane prevents rocuronium-induced withdrawal in children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(1):87-91.

［17］Min SK，Lee SY，Park KS，etal.Bolus effective dose of ketamine for preventing withdrawalmovement on injection of rocuronium in paediatric patients［J］.Int Med Res，2011，39(4):1408-1412.

［18］Jeon Y，Ha JH，Lee JE，et al.Rocuronium-induced withdrawal movement:influence of ketorolac or a combination of lidocaine and ketorolac pretreatment［J］.Korean J Anesthesiol，2013，64(1): 25-28.

［19］Zhang Y，Xiang Y，Liu J.Prevention of pain on injection of rocuronium:a comparison of lidocaine with different doses of parecoxib［J］.Clin Anesth，2012，24(6):456-459.

［20］Ye JH，MuiWC，Ren J，etal.Ondansetron exhibits the properties of a local anesthesic［J］.Anesth Anal，1997，85(5):1116-1121.

［21］Akcaboy ZN，Akcaboy EY，Soyal OB.Can ephedrine pretreatment be effective in alleviating rocuronium injection pain［J］.Med Princ Pract，2012，21(4):323-327.

［22］Yavascaoglu B，Kaya FN，Ozcan B.Esmolol preventment reduces the frequency and severity of pain on injection of rocuronium［J］.Clin Anesth，2007，19(6):413-417.

［23］Yoon JS，Jeon HJ，Cho SS，etal.Effectof pretreatmentwith gabapentin on withdrawalmovement associated with intravenous rocuronium injection［J］.Korean JAnesthesiol，2011，61(5):367-371.

［24］Kim MH，Oh AY，Jeon YT.A randomised controlled trial comparing rocuronium priming，magnesium pre-treatment and a combination of the twomethods［J］.Anaesthesia，2012，67(7):748-754.