徐 芳，董春艷，楊 麗

(鄭州市第一人民醫(yī)院，鄭州450004)

下頜骨囊腫是臨床常見的頜骨良性病變，多發(fā)于青壯年，常見部位位于下頜磨牙區(qū)、下頜角及升支，累及牙根，病變范圍廣，常出現(xiàn)面部膨隆畸形［1］。傳統(tǒng)手術(shù)方式存在術(shù)后留有較大骨死腔，易并發(fā)感染，口內(nèi)傷口內(nèi)陷愈合不良，形成瘺口，病情復(fù)發(fā)，牙列缺損而造成患者容貌、咀嚼、咬合等功能障礙或喪失的風(fēng)險。下頜骨病理性骨折也屢見不鮮，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。長期以來，國內(nèi)外口腔頜面外科醫(yī)師對大型下頜骨囊腫的功能性修復(fù)重建密切關(guān)注［2］。2010年1月～2013年6月，我們采用游離髂骨移植修復(fù)大型下頜骨囊腫切除致下頜骨缺損，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 大型下頜骨囊腫患者25例，男13例，女12例;年齡16～65歲，平均36歲。左側(cè)14例，右側(cè)8例，正中3例。根尖周囊腫5例，含牙囊腫11例，角化囊腫8例。術(shù)中拔除罹患牙9例，行患牙截根16例。囊腫3.6 cm×4.5 cm～4.5 cm× 6 cm。均累及下頜牙根。臨床表現(xiàn)為下頜部膨隆畸形，觸壓有乒乓球感(12例)，表面明顯波動感(5例)。累及患牙Ⅰ°～Ⅲ°松動。穿刺可抽出草黃色囊液或不凝集紅色液體。X線及下頜骨CT三維重建曲面斷層片顯示頜骨圓形或卵圓形的陰影，牙根于囊腔內(nèi)。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)全口曲面斷層片及下頜骨CT三維重建檢查，了解頜骨病變大小、范圍、界限及罹患牙數(shù)量、根尖置于囊腫的長度，評估缺損骨的形態(tài)、長度、寬度、厚度等骨量。術(shù)前進(jìn)行牙周潔治。對預(yù)期能夠保留的牙齒在術(shù)前行根管治療，預(yù)約冰凍病理切片檢查、術(shù)前備血及術(shù)前留置尿管。

1.3 手術(shù)方法 ①病灶切除:頜骨囊腫位于下頜角及升支者均采用患側(cè)下頜骨下緣內(nèi)側(cè)2 cm處作一形切口，盡量避讓神經(jīng)血管束，顯露下頜骨囊腫，完整摘除囊壁，在病變清除徹底的同時保留下頜骨下緣。位于下頜骨體部及頦部者均采用口內(nèi)的角型或梯形切口，沿牙齦緣切開，翻起粘骨膜瓣。常規(guī)的手術(shù)切口下方均有骨壁支持［3］。對于術(shù)前行根管治療的牙齒截根，根尖搔刮。根尖孔行氫氧化鈣倒充填后予以保留。拔除不予保留、松動明顯、含牙囊腫牙冠倒置位于囊腔內(nèi)的牙齒，去除部分牙槽骨，松解周圍黏膜，采用褥式縫合的方法封閉拔牙創(chuàng)。②髂骨取骨:參照文獻(xiàn)［4］方法。用游標(biāo)卡尺測量下頜骨創(chuàng)腔長寬厚數(shù)值，以利參考髂骨取骨。助手將與下頜骨囊腫同側(cè)髂嵴內(nèi)皮膚向前內(nèi)側(cè)按壓，使在髂嵴上方作平行于髂嵴的手術(shù)切口，切口直達(dá)骨面，沿髂嵴中線銳剝離，暴露髂嵴，在髂前上棘至髂結(jié)節(jié)之間切開髂嵴上的骨膜，暴露其下方的骨皮質(zhì)，根據(jù)所需植骨塊的長度用慢速鉆定點后，薄刃狀骨截取所需的部分髂骨內(nèi)板和骨松質(zhì)，避免向外側(cè)用力，保護(hù)盆腔。骨蠟止血，分層縫合。③游離髂骨移植、下頜骨重建:翻瓣暴露下頜升支外側(cè)及下頜體外側(cè)，將游離髂骨按照下頜骨創(chuàng)腔形態(tài)塑形，移植骨塊皮質(zhì)骨向外，松質(zhì)骨向內(nèi)修整就位，用髂骨松質(zhì)骨充填縫隙，根據(jù)骨缺損的量采用重建板或小鈦板行堅強(qiáng)內(nèi)固定，使之與移植髂骨塊和兩側(cè)下頜骨緊密貼合，徹底止血，口內(nèi)創(chuàng)口作嚴(yán)密縫合。下頜骨下緣術(shù)區(qū)留置橡皮引流條并于術(shù)后48 h拔除。術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染。口內(nèi)缺牙患者3～6個月后進(jìn)行義齒修復(fù)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪3個月～3 a，骨組織瓣全部成活。2例患者術(shù)中面神經(jīng)下頜緣支損傷致口角運(yùn)動歪斜。25例患者創(chuàng)口均為Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)明顯的術(shù)后反應(yīng)，無局部持續(xù)性疼痛，下頜運(yùn)動自如，咬合關(guān)系基本恢復(fù)，患者對外形基本滿意。X線及下頜骨CT三維重建示植入骨塊愈合良好，重建板均固位良好，無明顯病理性吸收。術(shù)后7～9個月行種植修復(fù)或活動義齒修復(fù)，對咀嚼功能滿意。

3 討論

口腔頜面部血供豐富，解剖結(jié)構(gòu)特殊，是人體重要的功能器官。頜骨囊腫發(fā)病率較高，特別是大型下頜骨囊腫頜骨破壞性大，易出現(xiàn)病理性骨折，造成容貌缺陷及精神痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［5］。我們體會，對于此病患者應(yīng)于術(shù)前評估患者病情及罹患牙的處理，對于牙根位于囊腔內(nèi)但能夠保留的牙齒行根管治療術(shù)，并在術(shù)中行截根術(shù);對于不能保留的牙齒則在術(shù)中拔除，松解周圍軟組織后對該部位的牙齦縫合。避免術(shù)后形成創(chuàng)腔瘺。完整的囊壁與骨壁存在著明顯的界面，一般而言，下牙槽神經(jīng)血管束隨著骨質(zhì)膨脹向內(nèi)推移。但也存在下頜管已有破壞，囊壁與下牙槽神經(jīng)血管束接觸。術(shù)中盡量避讓血管神經(jīng)束，在特殊情況下即使損傷了下牙槽神經(jīng)血管，應(yīng)結(jié)扎止血，骨蠟填塞出血部位。

自體骨移植不存在機(jī)體免疫排斥的情況，是骨移植修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，因而自體骨移植是非常理想的移植材料［6，7］。髂骨由骨皮質(zhì)和含量豐富的骨松質(zhì)組成，位置表淺，繼發(fā)骨缺損部位隱蔽，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，與下頜骨有相似的厚度和曲度，骨皮質(zhì)較厚，切取較容易，可提供較大移植骨量，術(shù)后面部畸形不明顯及可進(jìn)行義齒修復(fù)等，是口腔頜面外科醫(yī)師首選的供骨區(qū)［8，9］。自體髂骨移植是臨床上較為常用、理想的頜骨缺損修復(fù)方法［10，11］。在取材時應(yīng)注意手法輕柔，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，嚴(yán)格避免器械損傷髂肌深面并穿過腹內(nèi)斜肌，以免形成疝氣、盡量縮短大腿外側(cè)皮膚麻木或感覺遲鈍、暫時性跛行、步態(tài)紊亂的恢復(fù)期。骨移植存活的關(guān)鍵是堅強(qiáng)內(nèi)固定促進(jìn)骨愈合［12］。目前，常用的主要有小鈦板、重建板進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定。對于大型下頜骨囊腫，考慮術(shù)后外形和固定的效果，視情況采用重建板或聯(lián)合小鈦板使用，應(yīng)盡可能地使植入骨達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定。本研究顯示，所有患者骨組織瓣全部成活，無因感染而致重建失敗病例。創(chuàng)口均為Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)明顯的術(shù)后反應(yīng)，無局部持續(xù)性疼痛，下頜運(yùn)動自如，咬合關(guān)系基本恢復(fù)，患者對外形基本滿意。但游離髂骨移植重建下頜骨囊腫也存在不容忽視的缺點，如患者抗感染能力相對低下，術(shù)后存在骨吸收的問題，植入后需要一個血液循環(huán)重建及骨改建的過程，植入骨不斷地被吸收，新生骨不斷地形成長入，即爬行代替［13］。對局部組織有瘢痕、局部放療或有軟組織缺損、全身情況差、術(shù)前有慢性感染、營養(yǎng)不良的病例要慎用。

總之，游離髂骨移植修復(fù)大型囊腫切除致下頜骨缺損效果較好，術(shù)后下頜運(yùn)動自如，咬合關(guān)系基本恢復(fù)，患者對外形基本滿意。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:255-260.

［2］李東.頜骨囊腫手術(shù)方法的改進(jìn)［J］.實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(2):258-258.

［3］Handschel J，Hassanyar H，Depprich RA，et al.Nonvaseularized iliac bone grafts for mandibular reconstruction requirements and limitations［J］.In Vivo，2011，25(5):795-799.

［4］Eversole LR.Amelobastoma behavior and treatment philosophy［J］.Oral Maxillofac Surg，2001，(59):1316-1318.

［5］Vayvada H，Mola F，Menderes A，et al.Surgicalmanagement of ameloblastoma in themandible:segmentalmandibulectomy and immediate reconstruction with free fibula or deep circumflex iliac artery flap(evaluation of the long-term esthetic and functional results)［J］.JOral Maxillofae Surg，2006，64(10):1532-1539.

［6］Hurvitz KA，KobayashiM，Evans GR.Currentoptions in head and neck reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2006，118(5): 122e-133e.

［7］Finkemeier CG.Bone-grafting and bone-graft substitutes［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A(3):454-464.

［8］王艷榮，趙宏寵，劉樹銘.116例頜骨囊腫手術(shù)治療與預(yù)后探討［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(44):70-72.

［9］Mareque Bueno J，Mareque Bueno S，Pamias Romero J，etal.Mandibular ameloblastoma.Reconstruction with iliac crest graft and implants［J］.Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2007，12(1):E73-75.

［10］謝富強(qiáng)，孫建.非血管化髂骨移植重建下頜骨缺損的臨床分析［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30(4):411-413.

［11］侯勁松，汪淼，唐海闊，等.預(yù)成鈦網(wǎng)聯(lián)合自體髂骨及松質(zhì)骨游離移植二期修復(fù)單側(cè)下頜骨缺損［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，4(6):597-603.

［12］Shula NK，Deo SV，Kar M.New technique of reconstraction folloving hemimandibulectomy using titanium pitanium plate［J］.J surg Oncol，2001，78(2):145-147.

［13］郭吉來，陳寧，張雙越.鈦網(wǎng)成型復(fù)合自體顆粒骨移植修復(fù)下頜骨缺損動物實驗的組織學(xué)研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2008，28(10): 515-518.