畢建超，劉煥彩，吳曉林，梁 答，姜曉明，戴志剛

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261031;2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

肩袖損傷屬于骨科常見性、多發(fā)性疾病，主要發(fā)生于中老年人，因以往對此病沒有充分認(rèn)識，臨床上常以“肩周炎”癥狀進(jìn)行處理，延誤治療時機，對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著臨床電子光學(xué)技術(shù)發(fā)展，在骨科臨床手術(shù)中，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸成熟，成為治療肩關(guān)節(jié)疾病的最佳及主要方法［1，2］。2009年6月～2013年2月，我們采用關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)聯(lián)合小切口肩袖修補術(shù)治療肩袖損傷患者30例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肩袖損傷患者30例，男21例，女9例;年齡33～62歲，平均45.8歲?；颊咭酝o予保守治療，維持3個月，但治療效果較差。全部患者術(shù)前均予關(guān)節(jié)正位、MRI檢查，按照體查證實屬于肩袖損傷。按照Bigliani分型［3］:Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例。按照肩袖撕裂分類:小撕裂10例，中撕裂11例，大撕裂7例，超大撕裂2例。急性創(chuàng)傷9例，慢性創(chuàng)傷21例。

1.2 治療方法 ①手術(shù)方法:所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，選擇沙灘椅位。在肩峰后外緣向下1 cm、向內(nèi)1 cm處向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水40～60 mL，用小尖刀切開皮膚，插入肩關(guān)節(jié)鏡套筒至關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡。在喙突外側(cè)1 cm處切開皮膚，插入套筒至關(guān)節(jié)腔，作為器械及排水通道。首先關(guān)節(jié)鏡下探查肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，探查關(guān)節(jié)軟骨、盂唇及肩袖損傷情況。然后將關(guān)節(jié)鏡插入至肩峰下間隙，清除肩峰下的滑囊，并實施前肩峰成形手術(shù)，使肩峰下間隙有效增大;有效松解肩袖粘連，對肩袖斷端進(jìn)行刨削，接著選擇磨鉆將大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)骨面去除至骨面均勻滲血。關(guān)節(jié)鏡探查后，拔出關(guān)節(jié)鏡器械。以肩峰前緣為中心，沿肩峰外緣延長線向前延伸，作一長度約5 cm縱行皮膚切口，進(jìn)行逐層切開。對于肩袖小撕裂、中撕裂，采用1枚smith＆nephew帶線鉚釘進(jìn)行肩袖重建，接著編織縫合肩袖游離緣，在止點處固定［4］;對于肩袖大撕裂、超大撕裂，采用2枚smith＆nephew帶線鉚釘進(jìn)行雙排固定，通過緊鄰關(guān)節(jié)面位置打入的縫合錨縫合固定內(nèi)層肩袖組織，而通過靠近大結(jié)節(jié)外側(cè)植入的縫合錨縫合固定外層活動度較好的肩袖組織等肩袖重建固定。②術(shù)后處理:完成手術(shù)后3 d內(nèi)，采用彈力繃帶對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，選擇三角巾懸吊患肢，維持4周，加強被動練習(xí)，長訓(xùn)練肌肉與鐘擺練習(xí)，纜繩訓(xùn)練系統(tǒng)被動練習(xí)肘腕關(guān)節(jié)。4周之后，將吊帶去除，全面進(jìn)行被動練習(xí)，開始牽伸的主動練習(xí)。待8周之后，最大限度的擴大牽伸度，全面進(jìn)行主動練習(xí)與肌力訓(xùn)練［5］。

1.3 觀察方法 ①臨床療效:選擇用UCLA肩評分標(biāo)準(zhǔn)［6］，總分為35分，疼痛評分為10分，前屈肌力5分，關(guān)節(jié)前度角度5分，肩關(guān)節(jié)功能10分，患者治療滿意度為5分。優(yōu):34～35分，良:28～33分，可: 2～27分，差:0～20分。②患者手術(shù)滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪7～14個月，平均11.3個月。手術(shù)后患者UCLA評分優(yōu)9例，良13例，可6例，差2例。25例患者的生活、工作均恢復(fù)正常，對手術(shù)療效表示滿意;2例患者肩部伴有不同程度疼痛，對正常生活和工作造成影響，對手術(shù)效果不滿意;3例患者可基本生活、工作，對手術(shù)效果無明顯態(tài)度。

3 討論

肩袖撕裂中最常見的是岡上肌腱撕裂，主要由肩峰發(fā)育變異、肌腱退變與外傷等因素所致，肩袖撕裂通常被誤診為肩周炎，該疾病癥狀主要以夜間痛、運動疼痛為主，伴隨內(nèi)旋肌力減弱、外旋肌力減弱、外展肌力減弱等癥狀，另外伴有上舉或內(nèi)外旋等關(guān)節(jié)活動度降低癥狀［7］。查體表現(xiàn)主要為Neer撞擊征、痛弧征及肩峰前外緣壓痛［8］。按照纖維聯(lián)系與岡上肌腱撕裂情況，岡上肌腱撕裂主要分為部分性與完全性兩類撕裂，岡上肌腱的正常厚度約11 cm，按照撕裂深度情況，將部分性撕裂劃分為三類，即＜3 mm屬于1度，3～6 mm屬于2度，＞6 mm屬于3度。對于部分性撕裂患者，通常采用非手術(shù)治療，若保守治療無效或深度至3度，患者撕裂肌腱呈顯著變薄，可根據(jù)患者實際情況進(jìn)行手術(shù)治療。針對撕裂深度在0～50%者，只需滑囊清除術(shù)、肩峰成形術(shù)即可。但針對撕裂深度在50%以上的部分性撕裂者，通常給予肩袖修補術(shù)治療。按照撕裂大小情況，完全性撕裂主要包含小撕裂、中度撕裂、大撕裂、巨大撕裂。經(jīng)過MRI測量，不能只根據(jù)一個方位圖像測量大小，應(yīng)該按照斜冠、斜矢狀位、軸位圖像，給予綜合測量與確定［9］。肩袖撕裂大小對手術(shù)方法、治療方法選擇具有直接影響，關(guān)乎著手術(shù)預(yù)后、撕裂復(fù)發(fā)情況。通常對于＞1 m2完全性撕裂者，采用非手術(shù)治療，不利于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)聯(lián)合小切口手術(shù)相較于全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有以下的優(yōu)勢:①全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有較高的技術(shù)要求與設(shè)備要求，且手術(shù)時間長、操作復(fù)雜、費用高，固定效果不能肯定，而關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)與小切口肩袖修補術(shù)的可行性較高，同樣可以完成盂肱關(guān)節(jié)探查及軟骨、二頭肌腱的處理;②針對肩袖巨大撕裂者，實施手術(shù)小切口修補術(shù)，可將損傷部位直接暴露，與醫(yī)師操作習(xí)慣較為符合，而全關(guān)節(jié)鏡難以修復(fù)［10］;③通過鈍性將三角肌纖維分開，而不切下肩袖的肩峰止點部，對三角肌的損傷較輕，術(shù)后可早期開展功能鍛煉，有利于加快功能恢復(fù)。

通過生物力學(xué)實驗及生物分析認(rèn)為，雙排固定的強度優(yōu)于普通的單排固定，并且從解剖結(jié)構(gòu)上更能接近于生理情況重建肩袖的足印，利于肩袖的愈合，雙排固定不僅增加了固定強度，同時使肩袖肌腱與骨面接觸面積大大增加，更有利于腱骨愈合、縮短術(shù)后疼痛消失時間、加快恢復(fù)運動時間。文獻(xiàn)［11］報道，小切口治療肩袖撕裂效果確切，能有效改善疼痛及活動范圍。關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)聯(lián)合小切口完全可以達(dá)到肩袖治療的4項重要原則，即完全閉合缺損、避免喙肩弓下撞擊、保留三角肌止點以及積極康復(fù)［12］。研究［13］表明，小切口肩袖修補與全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補撕裂治療肩袖的臨床療效無明顯差異，對于肩關(guān)節(jié)鏡剛起步的基層醫(yī)院以及沒有完全掌握全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床醫(yī)生，在現(xiàn)階段應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)聯(lián)合小切口治療肩袖損傷，不失為一種良好的選擇。

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