談 清，陸 蕓，王曉南

(天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070)

近年來(lái)，隨著社會(huì)工業(yè)的飛速發(fā)展，手脫套傷的發(fā)生日漸普遍。2007年6月～2013年5月，我們對(duì)21例手脫套傷采用重點(diǎn)修復(fù)手背及手掌側(cè)血管聯(lián)合局部開窗引流治療手脫套傷，并對(duì)療效進(jìn)行對(duì)比觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的手脫套傷患者21例，男14例，女7例;年齡16～47歲。損傷原因:印刷機(jī)9例，壓面機(jī)6例，其他6例。傷情:手部皮膚及部分皮下組織自腕橫紋附近逆行脫套至掌指關(guān)節(jié)平面10例，脫套至掌遠(yuǎn)端橫紋平面7例，自掌中橫紋近端與腕橫紋遠(yuǎn)端之間脫套至掌指間關(guān)節(jié)平面4例。脫套皮床無(wú)明顯污染，皮膚碾挫擠壓均較輕，撕脫緣較完整，部分皮緣有滲血。所有患者分為觀察組12例和對(duì)照組9例，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 ①觀察組:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下清創(chuàng)，確定脫套皮膚組織的范圍，對(duì)手部組織損傷范圍和可能損傷的皮下組織進(jìn)行探查，沿掌側(cè)脫套組織由近及遠(yuǎn)逐步探查掌淺弓、指總動(dòng)脈、指總神經(jīng)，指固有動(dòng)脈近端和伴行神經(jīng)束是否挫傷斷裂，標(biāo)記神經(jīng)血管斷裂處，調(diào)整好掌、背皮膚位置與張力后，由遠(yuǎn)及近修復(fù)血管神經(jīng)并回植掌側(cè)遠(yuǎn)端部分撕脫皮膚，近端皮膚先不予處理，回植皮膚前在其血管相對(duì)缺乏區(qū)開一些縱向小窗口使之成篩狀，無(wú)張力下回植。然后同法探查手背重要組織，由遠(yuǎn)及近修復(fù)皮膚深面血管并回植皮膚，盡可能多的修復(fù)手背與肢體間的靜脈交通支，在綜合調(diào)整整個(gè)手掌、背皮膚張力后，使手背近側(cè)緣皮膚在無(wú)張力下縫合并修復(fù)其近側(cè)緣淺靜脈，掌近側(cè)緣皮膚則根據(jù)張力情況決定回植高度，不能回植皮膚的裸露區(qū)取前壁或大腿內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮覆蓋。皮膚回植成功后，以VSD生物材料包裹掌、背側(cè)皮膚行負(fù)壓引流。②對(duì)照組:同理，按觀察組方法進(jìn)行血管神經(jīng)探查標(biāo)記后，先調(diào)整整個(gè)手掌、背側(cè)皮膚張力，優(yōu)先滿足掌側(cè)脫套皮緣與近端皮緣能在無(wú)張力下縫合，背側(cè)皮膚則依據(jù)無(wú)張力原則選取原位或低位回植。盡量多修復(fù)掌側(cè)皮膚與近端肢體間的血管，背側(cè)皮膚與肢體低位的血管則可進(jìn)行轉(zhuǎn)位、移植、端側(cè)吻合。回植皮膚前在掌、背側(cè)隨意區(qū)域進(jìn)行皮膚的縱向開窗，以VSD負(fù)壓引流。

1.3 觀察方法 ①回植皮膚存活情況、色澤及患手外形、皮膚組織有無(wú)攣縮畸形;②手功能:按手外科功能評(píng)分法［1］評(píng)定手功能;③回植皮膚感覺功能:參照②評(píng)定方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Origin8.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)觀察組、對(duì)照組手功能及感覺進(jìn)行單因素方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組回植皮膚全部存活9例，脫套皮膚掌側(cè)近端部分皮緣壞死2例(后通過中藥換藥愈合)，手掌部近端約3 cm×3 cm皮膚壞死1例(切除壞死皮膚后取大腿內(nèi)側(cè)皮植皮愈合);隨訪2個(gè)月～1 a，回植皮膚色澤正常，患手外形好，皮膚組織無(wú)攣縮畸形。觀察組手功能評(píng)分(76.58±15.92)分，回植皮膚感覺功能評(píng)分(11.25±5.26)分;患者對(duì)手外形、功能恢復(fù)均滿意。對(duì)照組回植皮膚完全存活3例，脫套皮膚背側(cè)近端部分皮緣壞死6例(其中2例壞死面積達(dá)2 cm×4 cm、3 cm×3.5 cm，壞死皮膚分別通過中藥換藥和植皮愈合)。隨訪皮膚色澤暗沉，手外形尚可，掌、背側(cè)皮膚組織輕度攣縮畸形，尤以背側(cè)明顯。對(duì)照組手功能評(píng)分(58.62±19.58)分，回植皮膚感覺功能評(píng)分(6.00±4.41)分。兩組比較手功能評(píng)分、回植皮膚感覺功能P均＜0.05。

3 討論

手脫套傷時(shí)掌、背側(cè)皮膚撕脫層次明顯不同，掌側(cè)常在掌腱膜淺層，而背側(cè)皮膚多于淺筋膜與深筋膜間的疏松組織間撕脫，當(dāng)皮膚逆行撕脫至掌指關(guān)節(jié)平面時(shí)，掌腱膜在此已十分薄弱，加上掌、背側(cè)脫套皮膚多在此處轉(zhuǎn)移至深筋膜深層撕脫，原本在掌腱膜下受保護(hù)的指總動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈易受到牽拉損傷［2］;而手背深筋膜深面的掌背動(dòng)脈則多在掌指關(guān)節(jié)近端向深面穿行，與掌側(cè)指動(dòng)脈及其分支吻合而免于損傷［3］。知道上述特點(diǎn)，我們認(rèn)為正是因?yàn)槊撎灼つw在掌指關(guān)節(jié)平面處向更深層轉(zhuǎn)移，才使得多數(shù)脫套傷皮膚撕脫至此而不進(jìn)一步發(fā)展，為接下來(lái)的顯微手術(shù)修復(fù)提供了條件;也因?yàn)槭终啤⒈尺h(yuǎn)端1/3的脫套皮膚在掌指關(guān)節(jié)處還有與肢體深層的蒂部連接，才保證了該處皮膚動(dòng)、靜脈循環(huán)的存在，使此處皮膚在回植時(shí)不至于壞死［4］。手部靜脈分布較淺，在撕脫皮膚與肢體間存在較多靜脈交通支，皮膚撕脫時(shí)，這些交通支多數(shù)被破壞，造成手部皮膚靜脈血回流障礙，加重組織腫脹，最后導(dǎo)致皮膚內(nèi)廣泛微血栓形成，是后期脫套皮膚壞死的主要原因，也由于脫套組織的腫脹，我們?cè)诨刂裁撎灼つw時(shí)，往往不能原位回植，只能根據(jù)掌背側(cè)皮膚情況選擇在無(wú)張力下原位修復(fù)一側(cè)皮緣，而另一側(cè)則進(jìn)行低位回植［5］。

回植撕脫皮膚時(shí)，因遠(yuǎn)端蒂部存留了部分動(dòng)靜脈循環(huán)，故術(shù)后遠(yuǎn)端1/3皮膚能較好的存活，而近端2/3皮膚遠(yuǎn)離蒂部，通過遠(yuǎn)端皮內(nèi)動(dòng)、靜脈分到的血液極為有限，加上皮膚淺、深層間的血管交通支被破壞殆盡，倘若此時(shí)不考慮修復(fù)部分血管交通支，僅將撕脫皮膚原位回植，則往往會(huì)造成皮內(nèi)靜脈網(wǎng)血液瘀積，組織腫脹，由蒂部供應(yīng)的原有動(dòng)脈血也因組織內(nèi)高壓，而進(jìn)一步減少甚至消失，皮下靜脈內(nèi)微血栓廣泛形成，最終使皮膚壞死。這也是兩組中凡出現(xiàn)皮膚壞死為什么都發(fā)生在皮膚近端撕脫緣的緣故。因此，為保證近端2/3撕脫皮膚的順利存活，要盡量使皮膚內(nèi)靜脈血通暢回流。一方面要最大限度的修復(fù)近端2/3皮膚與肢體間的血管交通支;另一方面選擇優(yōu)先修復(fù)手背近側(cè)緣血管和皮膚。通過解剖文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，掌、背側(cè)靜脈對(duì)手靜脈血回流所占比例及意義存在巨大差別，在手背近半側(cè)，手背面83.38%［6］的靜脈網(wǎng)都向橈、尺側(cè)匯聚成頭靜脈和貴要靜脈網(wǎng)，在這兩處“靜脈優(yōu)勢(shì)分布區(qū)”內(nèi)，易找到較多粗大的吻接靜脈，而腕掌側(cè)僅有3～7條［7］直徑在0.7～2 mm的細(xì)小靜脈向前臂正中靜脈匯聚，最關(guān)鍵的是手掌側(cè)靜脈與手背側(cè)靜脈間存在大量交通支，這些交通支中多數(shù)有1個(gè)以上靜脈瓣［6］，血流從掌側(cè)流向背側(cè)，由深層流向淺層。因此，手背靜脈網(wǎng)對(duì)全手靜脈血的回流起支柱性地位，故術(shù)中在無(wú)張力下修復(fù)手背近側(cè)緣靜脈及皮膚是保證全手靜脈血順利回流的關(guān)鍵。但脫套傷后脫套皮膚往往由于組織的嚴(yán)重腫脹與肢體原契合性的破壞，使皮膚難以完全原位修復(fù)，強(qiáng)行修復(fù)將會(huì)造成掌側(cè)、背側(cè)或雙側(cè)皮膚的高壓，最終給手帶來(lái)災(zāi)難性后果。為此，為避免這種情況，我們常在修復(fù)血管時(shí)就開始調(diào)整整個(gè)脫套皮膚的位置和張力，一般先考慮無(wú)張力下原位修復(fù)手背靜脈與皮膚。掌側(cè)近緣皮膚則為了配合背側(cè)皮膚的張力及回植位置而常選擇在掌低位回植，皮膚與肢體間血管則可進(jìn)行轉(zhuǎn)位、移植、端側(cè)吻合，不能回植皮膚的裸露區(qū)取全厚皮片覆蓋或中藥換藥愈合［8］。

手發(fā)生脫套傷時(shí)，我們對(duì)待回植皮膚的減張引流問題不能像對(duì)待移植皮片一樣，可以盲目的在皮片上刺孔進(jìn)行減張引流。因?yàn)槠つw撕脫后再回植血運(yùn)本就已經(jīng)接近其耐受極值，有時(shí)如果能在撕脫皮膚內(nèi)找到可吻合的血管，皮膚成活率會(huì)大為提高［9］。故為了避免不必要的血管損傷對(duì)回植皮膚血運(yùn)造成進(jìn)一步損害，我們?cè)谶x擇開窗引流區(qū)時(shí)要格外謹(jǐn)慎。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，手背尺、橈側(cè)分布著大量靜脈干，是靜脈的“優(yōu)勢(shì)分布區(qū)”，第二掌骨至第三掌骨對(duì)應(yīng)區(qū)域則因較少有靜脈干通過為靜脈的“相對(duì)缺乏區(qū)”［6］，且該區(qū)在手背朝下時(shí)處于手平面最低處。而掌側(cè)大部分靜脈干均經(jīng)腕掌區(qū)及大魚際肌皮下向前臂正中及手背橈側(cè)匯集［7］，而掌心區(qū)域細(xì)小靜脈成網(wǎng)絡(luò)狀交通，在此區(qū)開窗引流可避開靜脈干，窗口周圍皮膚血運(yùn)仍能得到較好代償，且掌面朝上時(shí)第三、四掌骨所處平面位于手掌最低位，可作為理想的開窗引流區(qū)。平時(shí)不管我們是處于坐立、行走亦或平臥位，手掌小魚際弧面都處于手功能位的最低處，而小魚際弧面中部皮下靜脈少［7］，也不失為理想的開窗引流區(qū)。手掌、背側(cè)脫套皮膚內(nèi)靜脈的分布特點(diǎn)，為我們?cè)诨刂财つw前選擇開窗引流區(qū)提供了理論依據(jù);同時(shí)通過對(duì)掌、背面最低點(diǎn)的解剖認(rèn)識(shí)，可以讓我們根據(jù)具體傷情了解手各潛在腔隙的形成地點(diǎn)以及皮下組織內(nèi)積血的引流方向，從而選擇最有利的方式進(jìn)行開窗引流，避免腔隙中積血的高壓對(duì)回植皮膚微弱的血運(yùn)造成進(jìn)一步損害。我們通過對(duì)以往手術(shù)效果的觀察與總結(jié)，并查閱了手部組織解剖生理方面的相關(guān)文獻(xiàn)，了解到如何最有利的改善脫套組織的血液回流及保護(hù)回植皮膚微弱的血運(yùn)是手術(shù)效果優(yōu)劣甚至成功的關(guān)鍵［6，10～13］。明白了以上兩點(diǎn)問題，2009年以后處理該類手術(shù)患者多注重了手脫套皮膚背側(cè)緣的血管修復(fù)，并選擇在皮膚血管相對(duì)缺乏區(qū)內(nèi)開窗引流，術(shù)后組織腫脹明顯減輕，消退期縮短，各方面恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，能夠使患者手外形、功能得到最大限度的恢復(fù)。

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