朱文艷，劉建勇，周永和，劉 莉，馮 姝，高 斌，

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津市第二人民醫(yī)院)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)是目前公認(rèn)的治療手術(shù)不能切除的原發(fā)及轉(zhuǎn)移性肝癌的主要方法［1，2］。術(shù)后感染是有創(chuàng)手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，以往文獻［3～5］報道介入治療時需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。我們對2001年1月～2012年2月血管內(nèi)化療栓塞治療的354例原發(fā)性肝癌患者資料進行全面回顧性分析，進一步探討其是否需要常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集天津市第二人民醫(yī)院放射科行介入治療的原發(fā)性肝癌患者354例，其中男284例、女70例，年齡26～78(56.39±17.94)歲。每例患者手術(shù)次數(shù)1～11次，共計659例次。所有病例均經(jīng)彩超、CT、實驗室檢查，最后結(jié)合臨床綜合診斷。其中合并有門靜脈癌栓形成者101例，合并有肝硬化者304例，合并糖尿病者59例，合并有動靜脈瘺者2例。

1.2 TACE方法及抗生素使用方法 所有患者無手術(shù)禁忌證。常規(guī)右腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用利多卡因局麻(5 mL)，使用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈成功，將4F RH導(dǎo)管置于腹主動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入地塞米松15 mg，將4F RH導(dǎo)管置于肝固有動脈，以碘海醇造影，實質(zhì)期見濃染色區(qū)后，經(jīng)導(dǎo)管注入復(fù)方苦參注射液15～25 mL，將3F同軸導(dǎo)管置于肝右動脈，將卡鉑200～300 mg、5-氟尿嘧啶0.5～1.0 g、絲裂霉素10～20 mg與超液化碘油8～10 mL充分混勻后，經(jīng)導(dǎo)管注入，可見斑片狀碘油沉積。術(shù)程順利、術(shù)中患者無特殊不適主訴，拔管后加壓包扎。術(shù)后間隔1個月進行超聲造影或CT復(fù)查，了解病灶變化及碘油沉積情況，并進行第2次化療栓塞。再間隔1個月行第3次化療栓塞。然后每隔2～3個月行彩超、CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)新病灶需繼續(xù)化療栓塞。根據(jù)介入治療時是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素分為預(yù)防用藥組、未預(yù)防用藥組，記錄預(yù)防用藥組使用抗生素種類及方法。所有患者共514例次應(yīng)用抗生素，其中應(yīng)用一代頭孢菌素(頭孢唑林、頭孢替唑)241例次，二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢米諾)3例次，三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢噻肟)43例次，氟喹諾酮類227例次(左氧氟沙星占226例次，加替沙星1例次)。

1.3 觀察方法 術(shù)前完善肝腎功能、凝血四項、血常規(guī)、血糖及AFP等實驗室檢查，胸片、心電圖、腹部CT或MRI檢查。術(shù)后觀察體溫、血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及體征。觀察時間至術(shù)后10 d或出院。統(tǒng)計感染者，所有感染均按衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 EpiData3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE介入術(shù)后感染情況 介入術(shù)后共發(fā)生醫(yī)院感染26例次(3.95%)，其中預(yù)防用藥組21例次(4.09%)，未預(yù)防用藥組5例次(3.45%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.12，P=0.73)。感染類型有腸道感染(7例次)、膿毒血癥(2例次)、上呼吸道感染(8例次)、肺感染(3例次)、泌尿系感染(3例次)以及不明原因感染(3例次)，但均未見介入部位感染(如皮膚軟組織感染、肝膿腫、膽囊炎)、繼發(fā)性腹膜炎等。

2.2 TACE介入術(shù)后發(fā)熱情況 659例次中，308例次術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(≥37.4℃)，其中預(yù)防用藥組239例次(46.5%)，未預(yù)防用藥組69例次(47.6%)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。預(yù)防用藥組平均發(fā)熱體溫95% CI為37.80～38.70℃，未預(yù)防用藥組平均發(fā)熱體溫95%CI為37.65～38.90℃，兩組比較P＞0.05。預(yù)防用藥組、未預(yù)防用藥組最初發(fā)熱時間中位數(shù)均為第3天。預(yù)防用藥組熱程平均為4.12 d，預(yù)防用藥組平均為3.76 d，兩組比較P＞0.05。

3 討論

TACE已被公認(rèn)為中晚期肝癌的首選治療方法［6］。隨著介入的普及，其并發(fā)癥也受到重視。術(shù)后常有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、骨髓抑制、肝功能異常等化療栓塞綜合征的表現(xiàn)［7］。腫瘤患者年齡較大、應(yīng)用化療藥物、大多合并脾功能亢進，可使患者全身抵抗力下降。因此，臨床上較多預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。發(fā)熱是化療栓塞治療后最常見的不良反應(yīng)。以往認(rèn)為，發(fā)熱情況除為介入術(shù)損傷腫瘤周圍組織引起吸收熱外，亦更多的考慮感染因素，故常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，且常常依發(fā)熱情況延長用藥時間或換用、聯(lián)用新的抗生素。但肝癌介入治療理論上是無菌手術(shù)，依據(jù)衛(wèi)生部抗生素應(yīng)用指南，無需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用。且肝癌介入治療術(shù)在臨床上感染率并不高［8］。本研究及以往大量文獻中可見該術(shù)術(shù)后感染主要為胃腸道感染，這可能是由于栓塞引起宿主胃腸屏障功能改變導(dǎo)致菌群失調(diào)、腹瀉等。以往臨床上常規(guī)在術(shù)前1～2 h及術(shù)后直至出院期間使用抗生素［9］。長期大量使用抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)，且延長給藥時間并不能降低手術(shù)感染發(fā)生率［10］。大量、長時間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物造成藥物資源浪費巨大;同時不重視、不了解抗生素藥物的藥動學(xué)及藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、用藥時間和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。但目前亦有術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素的文獻報道［11，12］。故目前對介入治療中抗生素應(yīng)用比較混亂且用藥種類及應(yīng)用時機不一。血管內(nèi)介入手術(shù)總的來說不需要應(yīng)用抗菌藥物，但對經(jīng)皮血管內(nèi)化療栓塞及實質(zhì)性臟器的栓塞，目前仍然存在爭議。本文通過對2001年1月～2012年2月血管內(nèi)化療栓塞病例復(fù)習(xí)，回顧性分析預(yù)防性抗生素應(yīng)用與否在感染率、感染類型、發(fā)熱率、最初發(fā)熱時間、熱程、發(fā)熱程度之間的差異，以指導(dǎo)抗生素規(guī)范應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的介入術(shù)后感染率為4.09%，未預(yù)防性應(yīng)用抗生素的介入術(shù)后感染率為3.45%，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異。兩者感染類型均以腸道感染為主，且未預(yù)防性應(yīng)用抗生素者感染后依據(jù)抗生素應(yīng)用指南，常規(guī)治療后很快痊愈，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防性應(yīng)用抗生素者發(fā)熱率為46.5%，未預(yù)防性應(yīng)用抗生素者發(fā)熱率為47.6%，兩者比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異。預(yù)防性應(yīng)用抗生素者熱程長于未用藥者，但兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異;考慮存在藥物熱、過敏性皮疹［13］。

可見，行TACE的原發(fā)性肝癌患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素與未應(yīng)用者在感染類型、感染率、發(fā)熱率及最初發(fā)熱時間、熱程及發(fā)熱程度比較無統(tǒng)計學(xué)差異，治療中無需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

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