祁洪近，周其佳

(阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇阜寧224400)

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)是一種脊柱微創(chuàng)介入療法，近年來隨著其技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，其用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折獲得了滿意效果。但有關(guān)骨水泥滲漏等并發(fā)癥的報道亦逐漸增多，因此需加強(qiáng)對其并發(fā)癥的認(rèn)識。2009年1月～2012年8月，我們觀察了PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果，并探討其并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者12例，男5例，女7例;年齡63～89歲，平均69.5歲。均為單純椎體壓縮，椎體壓縮程度均在30%以上。胸12椎體壓縮骨折2例，腰1椎體壓縮骨折5例，腰2椎體壓縮骨折3例，腰3椎體壓縮骨折2例。疼痛持續(xù)時間2 d～4個月，平均20 d。全部病例均有頑固性胸腰背部疼痛，無脊髓及神經(jīng)根受損癥狀和體征。

1.2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能和出凝血時間等檢查，并作碘過敏試驗。均經(jīng)X線片、CT、MRI檢查確診，排除椎體后緣骨質(zhì)破壞、不完整。骨密度檢查均有不同程度的骨質(zhì)疏松。合并有心、腦、肝、腎等內(nèi)科疾病者，請相關(guān)科室會診協(xié)助治療，評估認(rèn)為有手術(shù)耐受能力方考慮手術(shù)。術(shù)前30 min使用抗生素，備10 mg地塞米松供術(shù)中推注骨水泥前10 min靜推使用。②手術(shù)方法:患者取俯臥位，保持腹部懸空，腰部適度過伸。C臂機(jī)透視使其正位顯示患椎上下終板呈一線影，且雙側(cè)椎弓根影與棘突等距，定位骨折椎體。然后在體表標(biāo)注手術(shù)穿刺點(diǎn)，正位上位于椎弓根影外上緣，即左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘位置。常規(guī)消毒鋪巾，貼皮膚保護(hù)膜，局部麻醉，在雙側(cè)標(biāo)記點(diǎn)用尖刀分別切0.5 cm左右小口，穿刺套管針與身體矢狀面成15°～20°進(jìn)針，透視下沿著椎弓根方向?qū)⒋┐烫坠茚槻迦雮底刁w內(nèi)，針尖達(dá)椎體前中1/3處拔出內(nèi)芯，置入手鉆，鉆出工作通道，拔出穿刺針套管，置入工作套管。確認(rèn)位置無誤后連接壓力注射裝置，把抽取真空的球囊導(dǎo)管插入椎體內(nèi)部，側(cè)位透視下球囊的理想位置是位于椎體的前3/4處。拔出球囊導(dǎo)絲，打開三通閥門逐步擴(kuò)張球囊，打入造影劑4～6 mL，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。調(diào)配骨水泥，將配制好的骨水泥吸入10 mL注射器并安裝在注射裝置上。待骨水泥由稀薄期剛進(jìn)入黏稠期(即牙膏狀態(tài))時在C臂機(jī)連續(xù)透視監(jiān)測下將骨水泥分別自兩側(cè)緩慢推入椎體內(nèi)，兩側(cè)各注入2～5 mL。C臂機(jī)正側(cè)位透視觀察骨水泥分布滿意后，在骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)套管，使套管與骨水泥分離，待骨水泥凝固后拔出套管。縫合切口。觀察10 min，患者雙下肢活動及感覺正常，監(jiān)測其生命體征平穩(wěn)，則可將患者送回病房。③術(shù)后處理:術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防性使用抗生素3 d，密切監(jiān)測患者生命體征，臥床休息24 h后開始下地活動。術(shù)后常規(guī)攝X線片等檢查。

1.3 觀察方法 ①VAS評分:分別于術(shù)前及術(shù)后3 d進(jìn)行VAS評分，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，0分表示無痛。②活動能力評分:行動無明顯困難為1分，行走困難需幫助為2分，需使用輪椅或只能坐起為3分，被迫臥床為4分。③并發(fā)癥:骨水泥滲漏，脈栓塞和肺栓塞，損傷周圍神經(jīng)根、血管等組織，繼發(fā)椎體骨折，肋骨骨折，感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件。計量資料對比用χ2檢驗或t檢驗，計數(shù)資料對比用秩和檢驗，術(shù)前、術(shù)后比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組12例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間平均約1 h，出血平均約20 mL。術(shù)后患處疼痛癥狀明顯緩解，24 h后開始下床活動，活動能力改善，無脊髓神經(jīng)受損癥狀。手術(shù)前后患者VAS評分分別為(7.2±0.5)、(2.2±0.4)分，活動能力評分分別為(2.8±0.6)、(1.2±0.4)分，兩者比較P均＜0.05。本組患者均得到隨訪，隨訪時間3～11個月，平均6個月。近期效果滿意，疼痛癥狀均緩解。復(fù)查X線及CT片，均示壓縮骨折高度不同程度恢復(fù)，出現(xiàn)椎間盤的少量骨水泥滲漏1例，其因患者傷椎椎體后緣不完整、骨水泥注射時太稀、拔針時間過早引起，嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備和提高手術(shù)操作水平可以預(yù)防和避免并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，因骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮骨折的發(fā)病率日漸增加。骨質(zhì)疏松癥是威脅老年人身體健康的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計約50%的骨質(zhì)疏松患者常導(dǎo)致脊柱椎體壓縮性骨折且相應(yīng)地出現(xiàn)脊柱后凸畸形和長期腰背部疼痛［1］。老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，常導(dǎo)致脊柱后凸畸形和長期腰背疼痛，嚴(yán)重影響老年人的生活。傳統(tǒng)多采用臥床，服用藥物治療，不能有效緩解疼痛，效果欠佳。采用PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，創(chuàng)傷小，操作簡便，可以有效緩解患者疼痛，改善活動能力，提高生活質(zhì)量，且能有效糾正后凸畸形，恢復(fù)壓縮椎體高度，效果穩(wěn)定持久，具有良好的療效，值得推廣。只要熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)熟練程度，細(xì)致而耐心的操作是可以預(yù)防和避免并發(fā)癥發(fā)生的。PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)［2］。1994年，美國骨科醫(yī)生Mark Reiley研制出一種可膨脹性擴(kuò)骨球囊來恢復(fù)椎體高度并取得成功，這一技術(shù)被稱為PKP，并在1998年通過FDA批準(zhǔn)用于臨床［3］。臨床顯示其不僅能解除或緩解患者的疼痛癥狀，還能明顯地恢復(fù)骨折椎體的高度，增加骨折椎體的強(qiáng)度，使脊柱的生理曲度得到恢復(fù)，并可增加胸腹腔的容積與改善臟器功能，提高患者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PKP的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在微創(chuàng)、快速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、矯正脊柱畸形等方面。近年來，PKP在全世界范圍內(nèi)已廣泛開展，我國于2002年開始應(yīng)用此技術(shù)治療椎體后壁完整的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［4，5］。本研究顯示，本組病例術(shù)后患者疼痛VAS評分及活動能力評分均低于術(shù)前，提示采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可有效緩解患者疼痛，改善活動能力。

PKP術(shù)中并發(fā)癥有骨水泥滲漏、脈栓塞和肺栓塞，損傷周圍神經(jīng)根、血管等組織，繼發(fā)椎體骨折，肋骨骨折、感染，其中骨水泥滲漏最為常見。盡管PKP手術(shù)骨水泥滲漏率比PVP手術(shù)明顯降低，但仍無法避免。有報道PVP手術(shù)骨水泥滲漏率為29%～41%，PKP約為9%［6］;另有報道［7］，PVP手術(shù)骨水泥滲漏率為28%，PKP為6.5%。骨水泥滲漏后果主要是由占位效應(yīng)及熱效應(yīng)引起。椎間盤滲漏、穿刺針道滲漏和椎旁靜脈滲漏一般不會引起臨床癥狀，脊柱旁軟組織內(nèi)的少量滲漏通常也無明顯的臨床癥狀。但由于有機(jī)械壓迫和局部的刺激，可能會出現(xiàn)遠(yuǎn)期椎間盤和軟組織退變，發(fā)生在靜脈內(nèi)的骨水泥滲漏有可能導(dǎo)致靜脈栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥。而椎管內(nèi)硬膜外滲漏及椎間孔滲漏可引起神經(jīng)根的損傷和脊髓受壓，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，要解除神經(jīng)脊髓受壓需手術(shù)減壓。發(fā)生骨水泥滲漏的原因多為患者傷椎椎體后緣不完整、穿刺針突破椎弓根內(nèi)壁損傷椎弓根皮質(zhì)或終板、骨水泥注射時太稀、注射骨水泥的量過大、拔針時間過早等因素引起。

本研究顯示，本組出現(xiàn)椎間盤的少量骨水泥滲漏1例，其原由患者傷椎椎體后緣不完整、骨水泥注射時太稀、拔針時間過早引起。我們體會，為預(yù)防骨水泥滲漏應(yīng)采取以下預(yù)防措施:①選擇病例必須慎重，準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證和禁忌證是提高療效與減少并發(fā)癥的重要前提條件［8］。PKP主要適應(yīng)證:疼痛性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)藥物治療無效;無神經(jīng)損傷癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折;不穩(wěn)定的壓縮性骨折;慢性創(chuàng)傷性骨折不愈合;骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變;椎體轉(zhuǎn)移性及其他原發(fā)性腫瘤及椎體血管瘤的微創(chuàng)治療。PKP主要禁忌證:老年骨質(zhì)疏松癥患者僅影像學(xué)檢查有椎體壓縮骨折，而無疼痛臨床癥狀;或有疼痛，但經(jīng)藥物等保守治療后疼痛明顯改善;椎體后緣骨質(zhì)破壞結(jié)構(gòu)不完整;未糾正的凝血機(jī)制異常;對手術(shù)所需要的任何物品過敏;椎體廣泛破壞或嚴(yán)重的椎體塌陷(壓縮程度＞75%)，合并有神經(jīng)脊髓壓迫癥狀或心肺肝腎等臟器有嚴(yán)重疾患不能耐受手術(shù)者。本文病例均為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，有頑固性胸腰背部疼痛，經(jīng)藥物等保守治療無效，無脊髓及神經(jīng)根受損癥狀。②掌握正確的穿刺技術(shù)，骨水泥注入方法要準(zhǔn)確。穿刺過程中應(yīng)調(diào)整C臂機(jī)觀察穿刺針在正側(cè)位像上的位置，當(dāng)側(cè)位進(jìn)針經(jīng)椎弓根達(dá)椎體后緣時，正位應(yīng)位于椎弓根影內(nèi)緣;若超過椎弓根影的范圍，要警惕針尖穿出椎弓根的側(cè)壁。穿刺針須穿刺至椎體的前1/3處。若穿刺針穿出椎體前緣，則須退至椎體后1/2處再進(jìn)行注射。骨水泥注射超過椎體中線后則需謹(jǐn)慎，達(dá)到椎體的后1/3時則應(yīng)停止注射;如注射阻力突然消失，則提示椎體破裂，骨水泥滲漏，須立即停止注射。③正確掌握骨水泥的注射時機(jī)。嚴(yán)格按比例調(diào)配骨水泥，到黏稠期才可注射。骨水泥過稀呈液態(tài)時，其流動性大，注入時容易出現(xiàn)滲漏。注射也不宜太遲，太遲則骨水泥呈固態(tài)，而難以注入。④控制好骨水泥的注入量。骨水泥的量要適度，胸椎一般不超過4mL，腰椎一般不超過7mL。遇到椎體破壞嚴(yán)重，最好采用“膩逢法”注射［9］，即先注射少量在有裂縫附近，間隔3～4 min再次補(bǔ)充注射。楊惠林等［10］在用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，針對椎體周壁破損者采取全程動態(tài)C臂機(jī)監(jiān)測骨水泥分次灌注，有效避免了骨水泥滲漏的發(fā)生。⑤術(shù)中需密切觀察患者的下肢運(yùn)動感覺情況和主觀感受，在注入骨水泥過程中如患者訴有下肢麻木、刺痛等不適，應(yīng)立即停止操作，排查是否有骨水泥滲漏。⑥掌握正確的拔針時機(jī)。拔針過早易帶出骨水泥而留在針道上;過晚則拔針困難。一般在注入骨水泥后3 min左右，骨水泥稍凝固后安裝好針芯，邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢的拔出，避免把殘留在針芯內(nèi)的骨水泥留置在針道上。

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