侯鵬軍，鄒璧蓮，谷 杰

隨著基本醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)保基金支付額的逐日增長，醫(yī)院醫(yī)保辦作為醫(yī)療保險制度改革的載體及醫(yī)保政策的宣傳執(zhí)行方，自2012年09月始筆者所在醫(yī)院實施醫(yī)?；颊叱鲈杭磿r結(jié)算。按照出院即時結(jié)算流程，醫(yī)院醫(yī)保辦對每位醫(yī)?；颊哌M(jìn)行出院結(jié)算前病歷審核，這種做法對保證醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)保管理發(fā)揮了積極作用，同時對提高患者及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意度有顯著成效。

1 醫(yī)保病歷審核內(nèi)容

具體內(nèi)容包括：患者基本信息填寫是否有誤；是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)，出、入院日期是否相符；病程記錄內(nèi)容是否完整；意外傷害病程記錄是否符合醫(yī)保要求；醫(yī)囑、各種檢查報告單、病歷費(fèi)用清單內(nèi)容是否一致；出院帶藥有無超量及違反規(guī)定；床位費(fèi)與住院天數(shù)是否相符；費(fèi)用清單內(nèi)容是否屬醫(yī)保目錄范圍，是否按醫(yī)保要求填寫各種協(xié)議書。

2 醫(yī)保病歷審核做法

2.1 確保參保患者基本信息核實無誤 門、急診醫(yī)師在開具《住院病人門（急）診病案單》時，患者基本信息漏填或錯填，如患者個人姓名出現(xiàn)同音字，出生年月有誤；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合患者身份出現(xiàn)不符，造成病歷信息與住院單不符，病歷記載前后不一致等；審核人員應(yīng)對每位參保患者進(jìn)行出院結(jié)算前審核，對出現(xiàn)上述不符無法通過費(fèi)用審核的情況，須與門診接診醫(yī)師、住院經(jīng)治醫(yī)師及信息科溝通，更改后方可實施即時結(jié)算，保證患者結(jié)算時基本信息準(zhǔn)確。

2.2 確保落實收治標(biāo)準(zhǔn) 入院記錄是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)判斷是否符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)，入院記錄中現(xiàn)病史、既往史的記錄應(yīng)客觀詳細(xì)，不出現(xiàn)邏輯性失誤。因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是按照住院人次費(fèi)給醫(yī)院撥付醫(yī)?；?，部分醫(yī)師為增加住院人數(shù)，降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治、輕病重醫(yī)，要求可在門診檢查治療的患者住院治療；另一方面，由于普通門診費(fèi)用醫(yī)保規(guī)定不予報銷，參?；颊邽榱藴p少自費(fèi)費(fèi)用，主動要求由門診治療轉(zhuǎn)為住院治療或住院后單純體格檢查而無常規(guī)治療。審核人員發(fā)現(xiàn)有上述情況應(yīng)及時與參?；颊呒芭R床科室經(jīng)治醫(yī)師溝通，解釋并宣傳醫(yī)保政策，對不符合收治條件者不予報銷，確保落實收治標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 確保病程記錄內(nèi)容完整 審核中發(fā)現(xiàn)如重要醫(yī)囑的更改及原因未寫明；診療、操作情況未記錄；臨時醫(yī)囑處理依據(jù)、方法和效果未記錄；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果未描述；抗生素使用無藥敏試驗結(jié)果；聯(lián)合用藥未在病程記錄中說明理由等，針對審核中出現(xiàn)的此類問題，審核人員按照醫(yī)院制定下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》，與臨床經(jīng)治醫(yī)師溝通并整改，既保證病歷書寫質(zhì)量，又為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；鹛峁┲匾罁?jù)。

2.4 規(guī)范意外傷害病歷記錄 醫(yī)保規(guī)定因打架斗毆、交通事故等第三方責(zé)任及自殺、自殘、酗酒、吸毒等發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險不予報銷，即發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全額自費(fèi)。部分意外傷害患者為了爭取能夠醫(yī)保報銷，誤報受傷過程，強(qiáng)迫醫(yī)師更改受傷經(jīng)過，因此部分醫(yī)師在入院記錄中對外傷患者致傷原因、時間、地點、致傷機(jī)制及處理經(jīng)過描述不詳細(xì)甚至不描述。審核人員應(yīng)主動與門診接診醫(yī)師、住院經(jīng)治醫(yī)師溝通，按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求規(guī)范病歷書寫，并有參?；颊呋蚣覍俸炞执_認(rèn)。

2.5 規(guī)范限制性藥物、限價診療項目的使用 按照《藥品目錄》及《診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄》“備注”中標(biāo)注的“限定支付范圍”、最高限價內(nèi)費(fèi)用予以報銷，對有限制條件的藥品，須寫明應(yīng)用原因。如抗生素使用應(yīng)有指征并記錄抗生素應(yīng)用情況；水溶性、脂溶性維生素限配合腸外營養(yǎng)用；復(fù)方氨基酸限有重度營養(yǎng)風(fēng)險者；白蛋白限搶救及工傷保險等。對符合使用標(biāo)準(zhǔn)，病程中未描述使用原因；不符合使用標(biāo)準(zhǔn)或診療項目超過最高限價，但患方要求使用未在《自費(fèi)、部分自費(fèi)項目協(xié)議書》簽字者，審核人員應(yīng)主動與住院經(jīng)治醫(yī)師溝通，保證按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求書寫病歷，規(guī)范限制性藥物、限價診療項目的使用。

2.6 保證醫(yī)囑、各種檢查報告單、費(fèi)用清單內(nèi)容一致 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對醫(yī)囑、各種檢查報告單或治療記錄單、病歷描述及費(fèi)用清單是否一致，判定醫(yī)院收費(fèi)是否規(guī)范。常見問題有:有醫(yī)囑、收費(fèi)，無輔助檢查報告單；有收費(fèi)、輔助檢查報告單，無醫(yī)囑；醫(yī)囑停止時間與實際不符，醫(yī)囑單中的藥品用量與計費(fèi)數(shù)量不一致；費(fèi)用清單出院帶藥超標(biāo)等。審核人員針對發(fā)現(xiàn)的不合理情況，主動與相關(guān)科室聯(lián)系，問明原因，對出現(xiàn)的問題及時更改，既維護(hù)參?；颊叩睦?，也保證醫(yī)院的合理收費(fèi)。

3 討 論

3.1 規(guī)范病歷記錄，提升醫(yī)保病歷管理質(zhì)量 通過加強(qiáng)醫(yī)保病歷審核工作，使醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫更加重視，醫(yī)保病歷書寫日漸規(guī)范，記錄內(nèi)容詳盡，符合基本醫(yī)療保險政策要求。可有效規(guī)避醫(yī)療隱患及風(fēng)險，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，使醫(yī)保病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和管理質(zhì)量得到提升；同時，醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用的合理性得到進(jìn)一步增強(qiáng)，保障了醫(yī)保政策的落實，同時也使醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)了費(fèi)用意識，杜絕了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3.2 進(jìn)行自我監(jiān)督，不斷提高醫(yī)保管理水平 醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通橋梁，通過對醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算前的病歷審核，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查提供完整、規(guī)范的病歷，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的疑問給予合理解釋；同時醫(yī)院醫(yī)保辦時刻進(jìn)行自查自糾，以提高醫(yī)保管理水平，更好地為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，全力保障醫(yī)院和參?；颊叩暮戏ɡ?。

3.3 與各科室溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保管理精細(xì)化 醫(yī)院作為醫(yī)療保險實施的中間環(huán)節(jié)和載體，醫(yī)保病歷質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，并直接影響著醫(yī)院的聲譽(yù)。由于醫(yī)保病歷審核包括方方面面的內(nèi)容，醫(yī)療、物價、護(hù)理、材料、信息等，通過全院醫(yī)保政策宣傳到位，多科室溝通協(xié)調(diào)到位，醫(yī)保精細(xì)化管理到位，做到“醫(yī)、保、患”三方受益，構(gòu)建和諧醫(yī)保。

［1］陳 蓉，李興紅，田 偉.從醫(yī)保的角度看病案書寫中存在的問題及對策［J］. 中國病案，2009，3（5）：15-16.

［2］劉炳芬，孔令義.淺析規(guī)避醫(yī)保費(fèi)用拒付策略［J］.價值工程，2012，31（6）：58．