苗 亮，卜桂麗，閆素珍

醫(yī)院感染既嚴重影響疾病的轉歸，又是加速和導致患者死亡的重要原因，是當今醫(yī)院感染管理關注的重點。加強對死亡病歷感染的監(jiān)測，從中發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取主動干預，可有效預防和控制醫(yī)院感染，降低死亡率。

1 資料來源和方法

1．1 監(jiān)測資料 由病案管理中心提供的445份死亡病歷，時間從 2009－01－31—2011－12－31。

1．2 監(jiān)測方法 由感染管理專職人員，以回顧性方法查閱死亡病歷，并詳細記錄醫(yī)院感染有關數(shù)據和資料，然后進行統(tǒng)計分析。

1．3 診斷標準 依國家衛(wèi)生部 2001－01－02頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準（試行）進行診斷。

2 調查結果

2．1 一般資料統(tǒng)計 從445份死亡病歷中監(jiān)測出醫(yī)院感染病歷54份，其中內科 46份占 85．0%，外科8份占 15．0%；男35份占 64．8%，女 19份占 35．2%。年齡最小 0歲、最大 94歲，平均 57．3 歲。住院時間最短 4 d，最長 130 d，平均 39．5 d。

2．2 死亡病歷醫(yī)院感染統(tǒng)計 監(jiān)測54份感染病歷，發(fā)生感染81例次，感染率為18．2%，是3年來醫(yī)院平均感染率6．1%的3倍。在81例次感染中發(fā)生相關醫(yī)院感染24例次，占死亡感染的 29．6%。

2．3 醫(yī)院感染部位統(tǒng)計 見表1、2。

2．4 醫(yī)院感染例次統(tǒng)計 死亡患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染例次也不相同。據統(tǒng)計，發(fā)生一次感染的有34例占42．0%；發(fā)生二次感染的有28例次占 34．6%；發(fā)生三次以上感染的有19例次占23．4%。

2．5 基礎疾病統(tǒng)計 按疾病系統(tǒng)進行監(jiān)測，心血管系統(tǒng)3例占 5．5%；呼吸系統(tǒng) 5例占 9．3%；消化系統(tǒng) 7例占 13．0%；腦血管13例占24．1%；惡性腫瘤24例占44．5%；重度顱腦傷2例占3．7%；惡性腫瘤在死亡感染病歷中占首位，其他依次是腦血管和消化系統(tǒng)疾病。

2．6 病原菌統(tǒng)計 死亡感染患者未做細菌培養(yǎng)25例占46．3%；做細菌培養(yǎng)29例占53．7%。共做102例次細菌培養(yǎng)。送檢標本：痰44個占45．0%；血34個占35．4%；其他18個占18．8%。其病原菌分類見表3。

表1 醫(yī)院感染部位構成

表2 相關醫(yī)院感染及構成

表3 病原菌分類及構成

2．7 抗菌藥物使用統(tǒng)計 監(jiān)測死亡感染病歷，有53例使用抗菌藥物，使用率為98．5%。統(tǒng)計使用一聯(lián)的10例占18．5%；二聯(lián)的10例占35．2%；≥三聯(lián)的25例占46．3%。見表4。

3 討 論

3．1 住院時間與醫(yī)院感染 住院時間與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關。據國內報道，不同的住院時間醫(yī)院感染率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），住院時間較長的死亡患者，其醫(yī)院感染率較高［1］。筆者所在醫(yī)院住院死亡患者住院時間≥30 d，感染率為60%；≥60 d患者100%發(fā)生醫(yī)院感染。所以醫(yī)院感染與住院時間呈正比，這與國內外相關報道一致［2］。提示隨著住院時間延長，醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯增高。這主要與患者長期消耗、全身情況差、營養(yǎng)不良、臥床與周圍環(huán)境、患者間、醫(yī)患間接觸時間過長，交叉感染機會增多等因素有關［3］。為此，必須加強醫(yī)護工作，提高醫(yī)護質量，減少臨床感染路徑，縮短住院時間，預防感染發(fā)生。

表4 抗菌藥使用及構成

3．2 醫(yī)院感染的主要部位 表1顯示醫(yī)院感染的常見部位是下呼吸道、血液系統(tǒng)、消化道和泌尿道，這四種感染占全部醫(yī)院感染的82．8%，而下呼吸道感染發(fā)生率最高，占51．7%，與國內醫(yī)院感染發(fā)生部位報道相一致［4］。許多研究認為，下呼吸道感染病原菌的來源主要由口咽部細菌群的吸入以及外界空氣或器械的傳播。所以，它既是導致死亡的主要感染，又是醫(yī)院感染預防的重點。為此，要求護士要規(guī)范口腔護理，減少口咽部細菌的定植，避免誤吸，保持空氣清潔和呼吸道侵入性器械消毒滅菌效果，定期翻身拍背，促進排痰等是減少下呼吸道感染的有效方法［5］。

3．3 醫(yī)院感染的高風險因素 在救治危重患者時，常需行尿道插管、靜脈置管、氣管切開、上呼吸機、手術及引流等侵入性操作。而侵入性操作破壞了正常的機體防御屏障，病原菌易入侵并大量繁殖［6］，是引起相關感染的重要原因。表2顯示相關醫(yī)院感染24例次，占死亡感染例次的29．6%。最多的是相關肺部感染11例次，占相關醫(yī)院感染的45．8%，依次是泌尿系及血流感染，充分證實了侵入性操作是導致感染的高風險因素，同時也增加了醫(yī)院感染死亡風險［7］。所以在醫(yī)護工作中，必須強調醫(yī)護人員要正確掌握侵入性操作的適應證及操作規(guī)范，避免操作損傷。嚴格執(zhí)行無菌技術和消毒隔離制度，認真落實手衛(wèi)生規(guī)范，切實做好各種留置管的護理，盡早解除侵入性操作等，減少感染危險因素，提高醫(yī)護質量，降低死亡率是預防和控制相關醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。

3．4 基礎疾病與醫(yī)院感染 從54例死亡感染病歷中，患2種疾病16例占29．6%；患3種疾病35例占64．8%；患4種疾病3例占5．6%。其中惡性腫瘤24例占44．5%，在死亡感染病歷中占首位，依次是腦血管和消化道疾病，他們都是醫(yī)院感染的高危人群。由于基礎疾病多而重、體質差、免疫功能下降，從而為致病菌的侵入帶來了機會。特別是惡性腫瘤患者采用放、化療后，促使白細胞下降，降低機體抵抗力，易發(fā)生醫(yī)院感染。因此，醫(yī)務人員要增強預防醫(yī)院感染的意識，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，減少醫(yī)院感染，提高醫(yī)療護理質量，加強對危重患者的護理，把住院患者的醫(yī)院感染率降到最低［8］，切實把惡性腫瘤易感人群作為醫(yī)院感染管理的重點。

3．5 醫(yī)院感染的主要病原菌 從58株病原菌分類看，G－菌為醫(yī)院感染的主要致病菌，以不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主。真菌感染也不容忽視，近年來真菌感染明顯增加［1］。特別是多重耐藥性及MRSA等的出現(xiàn)及傳播，增加了病原學診斷和治療的難度，是造成患者死亡的重要原因［5］。所以臨床醫(yī)師要高度重視對感染患者病原菌的監(jiān)測，特別是致病菌的變異及其耐藥情況的監(jiān)測，在藥敏試驗指導下更加合理使用抗菌藥物，避免或減少耐藥菌株的產生，有效控制耐藥菌株的傳播。

3．6 抗菌藥物使用不合理 監(jiān)測抗菌藥使用率為98．5%，從中發(fā)現(xiàn)臨床經驗用藥占67．0%，在藥敏試驗指導下用藥占33．0%。使用三聯(lián)以上抗菌藥物有25例占46．3%。從抗菌藥使用情況看，普遍起點較高，種類較多，時間較長，更換頻繁。常用頭孢三代藥物對G－桿菌有效。碳氫霉烯類的亞胺培南、美羅培南對G＋球菌和G－桿菌均有效。萬古霉素對耐G＋球菌所致的嚴重感染有效，特別是耐MRSA、MRCNS等所致的感染有效。喹諾酮類對泌尿道、呼吸道及腸道感染治療效果明顯，氟康唑對真菌有效。由于較長時間及不合理應用抗菌藥物，給患者帶來多種不良影響，如對重要器官的毒性效應，誘導細菌產生耐藥性，產生菌群失調及二重感染甚至多重感染，反而使病情加重，甚至危及患者生命［9］，給治療造成困難。為此，敦促醫(yī)師要關注抗菌藥物的合理使用，并從思想上引起高度重視，遵循抗菌藥使用原則，在藥敏試驗指導下用藥，降低二重感染或多重感染。

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