馬江敏，朱 苑

去除根管系統(tǒng)內(nèi)部的殘余活髓或壞死牙髓、微生物及其產(chǎn)生的毒素是根管治療成功的關(guān)鍵［1］。沖洗液在根管生物力學(xué)處理中主要發(fā)揮潤(rùn)滑和清潔作用，包括消除根管微生物，降解殘余組織、有機(jī)質(zhì)和無(wú)機(jī)質(zhì)，保證污染的牙本質(zhì)的清潔和根管內(nèi)部通暢［2］。有效根管沖洗的目標(biāo)是確保沖洗液滲透到所有的根管壁，特別是靠近根尖的區(qū)域。

迄今為止，即使是采取了低pH值、升高溫度或者添加表面活性劑等方法來(lái)提高浸潤(rùn)性的條件下，仍沒(méi)有某種單一的沖洗液能夠融合上述所有的理想特點(diǎn)［3，4］。沒(méi)有一種沖洗液既能降解牙髓有機(jī)質(zhì)又能使根管壁上鈣化的有機(jī)質(zhì)脫鈣。實(shí)際上，目前的牙髓治療中常使用兩種沖洗液，一是單獨(dú)用次氯酸鈉（NaClO），二是配合使用乙二胺四乙酸（EDTA）或者氯己定溶液［3］。

在牙髓病學(xué)的發(fā)展歷史中，人們一直都在研究更有效把沖洗液注入根管系統(tǒng)并攪動(dòng)的工作系統(tǒng)，這種努力從未停止。這些系統(tǒng)大致可以分為兩類(lèi)：手動(dòng)和機(jī)動(dòng)裝置。機(jī)動(dòng)裝置又包括使用旋轉(zhuǎn)刷，旋轉(zhuǎn)根管器械同步?jīng)_洗，壓力轉(zhuǎn)變裝置以及聲波和超聲波系統(tǒng)。與傳統(tǒng)的注射器加針頭沖洗相比，這些系統(tǒng)均可以提高根管清潔效率［5］。

本文主要是綜述超聲技術(shù)在攪動(dòng)根管中沖洗液的應(yīng)用，并與傳統(tǒng)沖洗方法比較其優(yōu)缺點(diǎn)。

1 超聲用于根管沖洗的原理

超聲和聲音一樣，是一種振動(dòng)或聲波，但是超聲的頻率比人耳能感覺(jué)到的最高頻率（約20 000 Hz）還要高。有兩種基本的辦法制造超聲。一種是利用磁致伸縮效應(yīng)，即把電磁能量轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，將磁致伸縮金屬條置于一個(gè)穩(wěn)定的交變磁場(chǎng)中，從而產(chǎn)生振動(dòng)。第二種方法基于壓電效應(yīng)，對(duì)一塊晶體施加電場(chǎng)從而改變其尺寸大小。當(dāng)晶體的發(fā)生變形時(shí)可產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)而不產(chǎn)熱。磁致伸縮單元會(huì)產(chǎn)生“8”字型振動(dòng)（也可能是橢圓），而這不能滿足牙髓治療的要求，另一個(gè)缺點(diǎn)是這些單元可能產(chǎn)熱，需要足夠的降溫。而壓電單元與磁致伸縮相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，后者頻率為24 kHz，前者每秒可以產(chǎn)生更多的圓周振動(dòng)，約40 kHz。這些單元進(jìn)行活塞樣的線性運(yùn)動(dòng)，更符合牙髓治療的實(shí)際需要［6］。

超聲工作端最重要的優(yōu)勢(shì)在于不發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此可以在保持高效的切割效能同時(shí)確保其安全可控。30 Hz的壓電振蕩器可以使超聲波完全通過(guò)超聲根管銼傳遞出去，因此銼的振幅不會(huì)隨著功率的增加而線性增加［7］。這一特點(diǎn)主要應(yīng)用在探查疏通隱藏的根管和取出斷裂的根管擴(kuò)大器械中，同時(shí)也應(yīng)用在根管外科進(jìn)行根管倒充填的洞型預(yù)備中。

2 超聲在牙髓治療中的應(yīng)用

超聲技術(shù)在牙科中最早是用于齲洞的預(yù)備。“微創(chuàng)牙科”概念的提出以及對(duì)微小齲洞預(yù)備的需要，意味著超聲成為齲洞預(yù)備的一項(xiàng)新辦法。不過(guò)在1955年以前這一方法并沒(méi)有得到普及推廣，隨后超聲被用于去除牙齒表面的結(jié)石和牙菌斑。盡管超聲在牙科中已用于治療和診斷，也成為器械消毒滅菌前的清洗手段，直到最近超聲才主要用于牙齒表面和根管內(nèi)部的切削和修整光滑［6，8］。

1957年，Richman首次在根管治療中引進(jìn)Cavitron超聲器械進(jìn)行沖洗并獲得很好的效果。而其后Martin等人的研究才使得超聲激活的 K銼用于根充之前的根管預(yù)備［9］。“endosonic”一詞也是由Martin與Cunningham提出，定義為根管預(yù)備消毒超聲綜合治療儀［10］。

超聲技術(shù)在牙髓治療中的應(yīng)用從多方面提高治療質(zhì)量，包括建立進(jìn)入根管口的通道，根管的預(yù)備成型與充填，清理根管內(nèi)材料與阻塞物，以及根管外科等［6］。

3 超聲沖洗

有兩種超聲沖洗模式。第一種是超聲沖洗和預(yù)備同步進(jìn)行，第二種是被動(dòng)根管沖洗（PUI）則沒(méi)有同步的器械預(yù)備［11］。第一種模式由于其很難控制根管預(yù)備中牙本質(zhì)的切削以及最后成型，可能導(dǎo)致根管形態(tài)的異常，現(xiàn)在臨床上已基本廢棄。使用超聲引導(dǎo)銼時(shí)，根管偏移、根尖拉開(kāi)以及根管穿孔等情況都會(huì)發(fā)生，特別是在彎曲的根管中［12］。因此不推薦第一種其作為手動(dòng)器械預(yù)備根管的替代方式［11，13，14］。

被動(dòng)超聲沖洗被認(rèn)為是更有效的應(yīng)用方式［15，16］。Weller等［17］在1980年第一次使用PUI這一詞來(lái)描述不進(jìn)行預(yù)備的沖洗。這種沒(méi)有切削功能的技術(shù)降低了根管預(yù)備形態(tài)異常的發(fā)生率。在PUI中，能量以超聲波形式通過(guò)一根銼或者震蕩的光滑金屬絲傳入沖洗液中，并產(chǎn)生聲流和空穴這兩種物理效應(yīng)。聲流現(xiàn)象定義為液體圍繞振動(dòng)的銼進(jìn)行快速的圓周或漩渦狀運(yùn)動(dòng)?？昭ìF(xiàn)象定義為在液體中制造氣泡或改變已有氣泡的形態(tài)大?。?3］。

在過(guò)去的十年中有許多可以有效攪動(dòng)沖洗液的裝置涌現(xiàn)，提出了不同的沖洗機(jī)制，并根據(jù)其治療原理去除殘留軟組織和玷污層。與聲波沖洗相比，超聲沖洗被證明更加有效，可以去除更多殘屑。并且有文獻(xiàn)稱(chēng)超聲被動(dòng)沖洗功效也顯著高于聲波被動(dòng)沖洗［8］。而當(dāng)聲波沖洗使用較長(zhǎng)的時(shí)間后，與超聲沖洗對(duì)根管的清潔效果接近［5，13，18］。在沖洗液完全濕潤(rùn)殘余牙髓和玷污層后，超聲可以攪動(dòng)這些根管中的碎屑，增加沖洗液浸潤(rùn)根管溶解組織的能力［4］。

超聲清除玷污層是對(duì)多種沖洗液功能的補(bǔ)充，但是對(duì)EDTA的效果并沒(méi)有促進(jìn)作用。不過(guò)，仍有報(bào)道稱(chēng)超聲結(jié)合EDTA可以提高根管治療后樁道預(yù)備中根管壁的清潔效果，尤其是樁道的根尖側(cè)空隙。

5．25%的次氯酸鈉溶液在已知的所有沖洗液中是最有效的。NaClO沖洗結(jié)合超聲或波振蕩器有非常強(qiáng)大的抗菌效果。這種聯(lián)合使用可以促進(jìn)根管內(nèi)物質(zhì)交換，對(duì)沖洗液進(jìn)行加熱，去除牙本質(zhì)殘屑和玷污層，因此可以達(dá)到很好的清潔效果［3］。一般文獻(xiàn)認(rèn)為NaClO沖洗時(shí)間應(yīng)該在30 s至3 min，不過(guò)目前還沒(méi)有明確規(guī)定。短時(shí)間的被動(dòng)沖洗可以使銼更容易放在根管中央，因此避免其接觸根管壁形成異常根管形態(tài)［16］。

其他系統(tǒng)，比如說(shuō)已經(jīng)上市的RinsEndo，就是一種基于負(fù)壓抽吸技術(shù)形成水流沖洗的儀器，和PUI相比它并沒(méi)有更明顯的清理根管的效果［20］。

沖洗的有效性取決于水流強(qiáng)度和沖洗液溶解組織的化學(xué)作用［5］。根管解剖形態(tài)以及注射器針尖直徑?jīng)Q定的深度，都限制了注射器的沖洗效果，有研究發(fā)現(xiàn)其只能沖洗到針尖前方1 mm深的位置，增加沖洗液的量并不能明顯提高清洗能力［8］。只有能將沖洗液網(wǎng)狀滲透到機(jī)械預(yù)備不能清理到的根管側(cè)支中才是有效的沖洗［21］。在沖洗液中進(jìn)行連續(xù)的超聲振蕩對(duì)于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的清理是一種有效的補(bǔ)充［18］。

裝引導(dǎo)銼的超聲對(duì)根管壁的清理效果明顯優(yōu)于單純的手動(dòng)機(jī)械預(yù)備。高功率超聲配合小引導(dǎo)銼的模式由于其發(fā)生根管變形的概率較低因而受到推薦［16］。超聲工作頭與插入根管的手動(dòng)根管銼手柄接觸時(shí)依然有效，超聲波可以通過(guò)手用銼傳導(dǎo)進(jìn)入沖洗液，但是會(huì)增加切削破壞根管壁的風(fēng)險(xiǎn)。

在根尖區(qū)比較寬的根管中進(jìn)行徹底的清理和消毒是比較困難的，使用合適的針頭（口徑30 G）便于器械直線進(jìn)入根尖區(qū)［22，16］。盡管缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)，多數(shù)還是推薦將有安全頭的針尖放到根管內(nèi)工作長(zhǎng)度或者短1 mm處，這樣可以提高沖洗的效果［23］。有證據(jù)顯示，在形態(tài)不規(guī)則根管和橢圓形態(tài)的根管中僅僅使用注射器沖洗后有大量的牙本質(zhì)碎屑?xì)埩簦?，24］。而在使用超聲沖洗時(shí)，靠近不規(guī)則根管處的銼的振動(dòng)可以從難以接觸的位置清除更多的碎屑，光滑髓針和K銼的清理效果相同［13，14，16，21］。

關(guān)于手用注射器沖洗狹窄根管的有效性已經(jīng)受到許多研究者的質(zhì)疑，而超聲沖洗依然有效。當(dāng)聲波或超聲波在狹窄彎曲的根管中傳遞時(shí)，振動(dòng)銼的運(yùn)動(dòng)會(huì)受到限制，清潔效果可能也受限。超聲在比較寬的根管中更有效果，而在細(xì)根管中沖洗液很難到達(dá)根尖部，因此在進(jìn)行完全的根管預(yù)備之后再利用超聲沖洗更有效果［10，25］。與受根管壁限制的振動(dòng)相比，器械的自由振動(dòng)可以在沖洗液中產(chǎn)生更多更強(qiáng)的超聲效應(yīng)［5］。

被動(dòng)超聲沖洗有兩種沖洗方式，連續(xù)或間歇性沖洗［8］。連續(xù)沖洗需要不斷向根管內(nèi)充入新鮮沖洗液，部分學(xué)者認(rèn)為連續(xù)沖洗效果更好并且可以減少超聲沖洗時(shí)間。這一觀點(diǎn)的根據(jù)是次氯酸鈉沖洗液中具有殺菌和溶解有機(jī)物功能的主要成分——次氯酸不穩(wěn)定，在開(kāi)始稀釋組織時(shí)會(huì)很快降解，大約2 min。間斷沖洗技術(shù)則是利用注射器向根管內(nèi)注入沖洗液，然后進(jìn)行超聲震蕩，再次沖洗，重復(fù)數(shù)次。到達(dá)根尖區(qū)的沖洗液的量取決于注射器針頭深入根管的深度以及沖洗液的量，與沖洗方式?jīng)]有直接關(guān)聯(lián)。體外實(shí)驗(yàn)中，對(duì)比這兩種沖洗方式在3 min內(nèi)清除牙本質(zhì)碎屑的效果沒(méi)有顯著性差異［13］。

綜上所述，一般認(rèn)為被動(dòng)超聲沖洗比傳統(tǒng)的注射器清除壓碎組織和牙本質(zhì)碎屑更有效。造成這種差異的原因是沖洗時(shí)超聲可以在根管內(nèi)的沖洗液中形成高速聲流效應(yīng)，帶走更多的碎屑，減少根尖部的堵塞，為沖洗劑深入根管開(kāi)放通道以及比手動(dòng)沖洗更強(qiáng)的沖刷效應(yīng)［14］。被動(dòng)超聲沖洗（PUI）的工作頭可以在根管內(nèi)自由振動(dòng)，避免對(duì)牙本質(zhì)的損傷以及由此引起的并發(fā)癥和不規(guī)則的根管預(yù)備成型［26］。

關(guān)于清除玷污層的研究，不少證據(jù)表明PUI在水作為沖洗液時(shí)不能清除玷污層［13］，而有報(bào)道稱(chēng)與3%的NaClO聯(lián)合沖洗時(shí)可以完全清除玷污層［22］，這些結(jié)果在使用不同濃度的NaClO作為沖洗液的后續(xù)實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步得到了證實(shí)［25］。因此，使沖洗液能順利到達(dá)根管各部位的技術(shù)是有效沖洗的必要條件。也有其他研究對(duì)超聲清除根管玷污層的有效性表示懷疑。雖然PUI的沖洗效果好于注射器已得到證實(shí)，有一項(xiàng)研究顯示用1%的NaClO超聲振蕩沖洗10 s不能完全清除玷污層［27］，而使用 EDTA 結(jié)合聲波［28］或超聲波［29］振蕩對(duì)玷污層則有著更好地清除效果。

許多研究者表示在手動(dòng)或機(jī)動(dòng)銼進(jìn)行根管預(yù)備后，使用PUI可以獲得比注射器針頭更好地抑菌效果［2－4，6，8］。這一陽(yáng)性結(jié)果主要有兩方面的因素：首先，高強(qiáng)度的超聲波對(duì)根管壁上的生物膜產(chǎn)生剝脫作用，受破壞的生物膜的細(xì)菌被拉扯游離，對(duì)NaClO的抗菌作用更敏感?？昭ㄐ?yīng)也使得細(xì)菌的細(xì)胞膜更加脆弱，對(duì)NaClO的通透性增加［24］。但仍有研究表明，盡管使用超聲可以大大減少活菌落數(shù)量，沒(méi)有一種技術(shù)能確保完全滅菌［30］。

一些學(xué)者堅(jiān)持超聲沖洗的最佳時(shí)期是在根管預(yù)備的初始階段，使沖洗通過(guò)髓室傳播。這一階段搭配合適的銼可以使超聲具有傳遞到根尖三分之一的優(yōu)勢(shì)。然而，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超聲沖洗的最佳時(shí)期是在完成根管預(yù)備成型以后，在最后階段可以使沖洗針到達(dá)工作長(zhǎng)度從而提高沖洗效果，此外強(qiáng)調(diào)有利于沖洗的幾大要素是：針頭深度，根管與沖洗針半徑之比以及根管預(yù)備的直徑。

總之，最適合臨床運(yùn)用的沖洗方法是：在根管預(yù)備初期使用傳統(tǒng)的注射器沖洗，在根管預(yù)備完成以后，再使用間歇性的被動(dòng)超聲沖洗作為補(bǔ)充。傳統(tǒng)沖洗和超聲沖洗相結(jié)合既便于操作，又促進(jìn)根管各處細(xì)菌和玷污層的清除，提高根管治療的成功率。

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