陸春梅，趙 艷

膽腸吻合術(shù)是治療惡性梗阻性黃疸最為常見(jiàn)的內(nèi)引流術(shù)式，能較好地改善難以行根治手術(shù)患者的預(yù)后。但惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前多伴有皮膚瘙癢、消化功能減退、身體消瘦、抵抗力下降、精神負(fù)擔(dān)重，術(shù)后又可能發(fā)生反流性膽管炎、局部或全身感染。因此，圍手術(shù)期的治療與護(hù)理地有機(jī)結(jié)合對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)極其重要?，F(xiàn)總結(jié)自2007年06月—2010年06月來(lái)筆者所在醫(yī)院施行膽腸吻合手術(shù)治療的36例惡性梗阻性黃疸患者的臨床及護(hù)理資料如下。

1 臨床資料

本組36例。男23例，女13例；年齡56～83歲，平均（59．7±6．1）歲。其中膽管癌 4 例，壺腹周?chē)?13 例，胰頭癌16 例，膽囊癌 3 例。術(shù)前總膽紅素水平為（201．5±98．2） μmol／L。術(shù)前影像學(xué)檢查均提示肝內(nèi)外膽管不同程度的擴(kuò)張，膽總管直徑 1．3～2．7 cm，平均 1．93 cm。行經(jīng)典 Roux－en－Y 膽腸吻合術(shù)式15例，改良Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)式21例。手術(shù)后第 1 天總膽紅素水平（145．6±42．2） μmol／L，術(shù)后第 7 天總膽紅素水平為（64．5±27．5） μmol／L。全組無(wú)手術(shù)病死患者，膽漏1例，肺部感染1例，無(wú)全身感染患者。全組均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～42個(gè)月。改良膽腸吻合手術(shù)組術(shù)后無(wú)反流性膽管炎的發(fā)生，而經(jīng)典膽腸吻合手術(shù)組術(shù)后3例發(fā)生反流性膽管炎。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 術(shù)前患者大多有腹痛、皮膚瘙癢、發(fā)熱、食欲差等癥狀及焦慮、恐懼等負(fù)面心理，使手術(shù)耐受力下降，且本組患者年齡偏大，部分患者還會(huì)擔(dān)心術(shù)后自理的問(wèn)題。本組患者術(shù)前都通過(guò)一對(duì)一的方式，根據(jù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過(guò)放大的醫(yī)學(xué)解剖圖片以及通俗易懂的語(yǔ)言與患者充分溝通，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其配合手術(shù)的進(jìn)行［1］。

2．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 由于重度黃疸患者抵抗力明顯下降，部分患者皮膚瘙癢，皮膚抓痕，易潰破并發(fā)皮膚感染，術(shù)前每日用溫水沖澡，清潔皮膚，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，讓患者充分休息。術(shù)后易并發(fā)肺部感染，通過(guò)深咳嗽以及吹氣球等方法，指導(dǎo)患者深呼吸鍛煉，提高肺活量，預(yù)防術(shù)后肺部感染。術(shù)前3 d口服卡那霉素、甲硝唑，術(shù)前1 d晚餐后2 h清潔腸道。

2．1．3 營(yíng)養(yǎng)支持 黃疸患者消化功能差，食欲差，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。本組均為惡性腫瘤導(dǎo)致的黃疸患者，術(shù)前均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。合理的營(yíng)養(yǎng)不僅能夠保證機(jī)體所需的能量，而且直接影響切口愈合及手術(shù)成功率。且手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷和生理應(yīng)激較重以及術(shù)后由于禁飲食、持續(xù)胃腸減壓等，易致酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；體內(nèi)的蛋白質(zhì)和脂肪的消耗，造成營(yíng)養(yǎng)缺乏，蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，免疫力下降而出現(xiàn)休克、感染、切口不愈合。故應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，輸全血、血漿、白蛋白及保肝藥物治療［2］。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 基礎(chǔ)護(hù)理 由于術(shù)后疼痛，臥床活動(dòng)受限易發(fā)生感染、褥瘡等并發(fā)癥。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔、床單整潔干燥?？谇蛔o(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕，防止損傷口腔黏膜，鹽水棉球不可過(guò)濕，避免吸入呼吸道?？谇蛔o(hù)理后給予益口含漱液漱口，可將口腔寄生菌數(shù)量降至最低。翻身1次／2 h，預(yù)防壓瘡，并給予飲食指導(dǎo)。

2．2．2 一般護(hù)理 術(shù)后密切觀(guān)察病情的變化，尤其是腸功能恢復(fù)情況以及皮膚瘙癢減輕程度。術(shù)后觀(guān)察、記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及肛門(mén)排氣時(shí)間，一旦肛門(mén)排氣，盡早拔除胃腸減壓管，減輕患者痛苦。了解患者皮膚瘙癢減輕程度，以便判斷手術(shù)減黃效果。鼓勵(lì)患者早翻身、拍背、咳嗽、咳痰防止肺部感染以及壓瘡形成，尤其是術(shù)前全身皮膚大量抓痕的患者，術(shù)后注意保持皮膚清潔、干燥，防止感染。

2．2．3 引流管護(hù)理 術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，運(yùn)用導(dǎo)管固定裝置給予雙固定。嚴(yán)格按照等級(jí)護(hù)理的要求巡視患者，仔細(xì)觀(guān)察引流管外固定及縫線(xiàn)標(biāo)志情況，減少患者翻身活動(dòng)時(shí)對(duì)引流管的牽拉。觀(guān)察并記錄引流液的量、色、性狀，警惕出血、膽瘺、腹水形成等并發(fā)癥的發(fā)生，防止引流管扭曲、受壓、折疊，經(jīng)常予以擠壓，保持引流通暢，對(duì)引流袋遵無(wú)菌原則定期予以更換。拔除引流管后觀(guān)察管口處有無(wú)滲血、滲液，患者有無(wú)腹脹腹痛等不適。

2．2．4 皮膚護(hù)理 引流管口周?chē)つw覆蓋無(wú)菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時(shí)更換，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥反應(yīng)和穿刺口的感染。

2．2．5 營(yíng)養(yǎng)支持 梗阻性黃疸的患者，手術(shù)耐受力降低，術(shù)后易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)后應(yīng)早期實(shí)施EN。EN更符合生理特點(diǎn)，而且對(duì)腸道屏障功能有保護(hù)作用［3］。早期EN 有利于胃腸功能和形態(tài)的恢復(fù)，有利于保持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，阻止腸道菌群失調(diào)，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生，對(duì)增加肝膽道系統(tǒng)血流量有著重要的作用。

2．3 并發(fā)癥的護(hù)理

2．3．1 肺部感染 協(xié)助患者取舒適的體位，可給予坐位或半坐臥位，減輕腹壁切口的張力，咳嗽時(shí)協(xié)助患者按壓切口兩邊，減輕咳嗽對(duì)切口的震動(dòng)。指導(dǎo)患者采用正確的咳嗽咳痰的方法，即深吸一口氣后屏氣，然后進(jìn)行爆破性的咳嗽，咳嗽時(shí)以腹式呼吸為主，反復(fù)進(jìn)行。給予叩背，叩背時(shí)從下往上從外向內(nèi)輕拍患者背部，使痰液脫落易于咳出，1次／4 h。遵醫(yī)囑按時(shí)給予生理鹽水10 ml＋注射用糜蛋白酶8000 U＋地塞米松 5 mg，霧化吸入 3 次 ／d，15～20 min／次，霧化吸入時(shí)，囑患者深慢呼吸，保證霧化液吸入，霧化吸入完成后應(yīng)及時(shí)咳嗽咳痰，同時(shí)協(xié)助翻身、叩背。給予生理鹽水10 ml＋進(jìn)口鹽酸氨溴索注射液60 mg靜脈注射2次／d，并觀(guān)察用藥后反應(yīng)。

2．3．2 腹腔感染 是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由膽瘺或腹腔滲血繼發(fā)感染所致?？捎懈雇?、高熱、身體消耗，進(jìn)而發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持切口敷料干燥以及引流管附近皮膚的清潔，引流管定期生理鹽水沖洗，更換引流袋時(shí)要無(wú)菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者取半臥位或間歇坐位以利于引流。加強(qiáng)全身支持治療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。

2．3．3 膽瘺 多發(fā)生在術(shù)后5～7 d。多因膽腸吻合口張力大，吻合口缺血壞死，腹腔內(nèi)感染及患者營(yíng)養(yǎng)不良等誘發(fā)。表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛、肌緊張及腹膜刺激征，腹腔引流管引出或自切口處溢出大量膽汁樣液體。觀(guān)察引流膽汁量，如膽汁少，可暫時(shí)觀(guān)察并保持引流通暢或生長(zhǎng)抑素，通常膽瘺可自愈。如膽汁量大且患者有明顯的腹膜刺激征，則需要手術(shù)治療。局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)周?chē)つw。

2．3．4 出血 可發(fā)生在術(shù)后早期或數(shù)周以后，可為腹腔內(nèi)出血或胃腸道出血，消化道出血一般是由胃腸或膽腸吻合口出血所致［4］。故術(shù)后應(yīng)觀(guān)察切口敷料有無(wú)滲血及引流液量、性質(zhì)，嚴(yán)格觀(guān)察生命體征及腹部體征的變化，行心電監(jiān)護(hù)，有異常立即通知醫(yī)師。

總之，惡性梗阻性黃疸主要由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌及其轉(zhuǎn)移癌侵犯膽管所致，是肝膽系統(tǒng)腫瘤較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的病癥。由于患者自身機(jī)體條件差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。通過(guò)嚴(yán)密觀(guān)察和精心正確的護(hù)理，可預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，降低病死率，對(duì)患者早日康復(fù)具有重要意義。

［1］王 英，邱玉貞．心理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤圍手術(shù)期患者的影響［J］．中華護(hù)理雜志，2012，46（12）：1184－1186．

［2］鄭雪蓮，梁桂珍．標(biāo)準(zhǔn)化腸外營(yíng)養(yǎng)配方在惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（12）：38－40．

［3］江志偉，黎介壽，李 寧．惡性腫瘤病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11（2）：118－121．

［4］李 麗，姚梅芳，葉志霞，等．惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期出血高危因素分析［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39（7）：486－488．