王全楚，王東琳，宋 青

熱射?。╤eat stroke，HS）為中暑的嚴重類型，指高溫、高濕環(huán)境導致患者體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度蓄積，引發(fā)中樞等多器官功能受損。臨床以高熱、無汗、意識障礙三大癥狀為主，嚴重者可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝衰、腎衰等多器官功能衰竭（MODS）表現(xiàn)。早期及時有效的救治對預后有重要影響。筆者所在科最近成功救治1例已發(fā)生MODS的熱射病患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，19歲。因肌肉酸困、食欲缺乏4 d，劇烈活動后昏迷 8 h 于 2013－07－14 19：43 急診入科?；颊?2013－07－03 18：00左右5 km越野訓練劇烈活動后出現(xiàn)心慌、胸悶伴雙下肢肌肉酸困感后，遂即出現(xiàn)昏迷，四肢僵硬，無大小便失禁，體溫39．2℃；送至就近縣醫(yī)院治療，次日2：00 am意識恢復，可回答簡單問題；伴有惡心嘔吐，嘔吐出咖啡色胃內(nèi)容物共約300 ml；4：00 am許出現(xiàn)煩躁不安，即被送往洛陽市中心醫(yī)院住院治療，煩躁稍緩解；仍感全身肌肉酸困，腹脹腹痛，惡心，食欲減退，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，2013－07－07實驗室檢驗顯示肝功 ALT 5790 U／L，TBIL 166．4 μmol／L，即轉入筆者所在醫(yī)院。急診以“橫紋肌溶解癥、肝功能衰竭”收入科?；颊呒韧w健，否認外傷、輸血、中毒及藥物過敏史及家族遺傳性病史。?？撇轶w：急性病容，精神萎靡。皮膚鞏膜重度黃染，左眼結膜充血。心肺無明顯異常。腹臍周部壓痛。四肢肌肉有壓痛（拒壓）。生理反射存在，病理反射未引出。2013－07－08 實驗室檢查結果：尿糖（－），尿蛋白（＋），WBC 6．6×109／L，NEU 0．89，RBC 4．76 ×1012／L，HGb 137 g／L，PLT 30 ×109／L；ALT 6089 U ／L，AST 2996 U ／L，TBIL 187．5 μmol／L，總蛋白56 g／L，白蛋白 34 g／L，血鉀 5．48 mmol／L，血鈉 126 mmol／L，血鈣 3．39 mmol／L，PT 56．5 sec，PA 10%，血糖 0．85 mmol／L，尿素氮 17．7 mmol／L，肌酐 410 mmol／L。胱抑素 C 3．95 mg／L，同型半胱氨酸 64 μmol／L，D－二聚體 8．48 μg／ml，3p 試驗陽性。肌酸激酶625 U／L，乳酸脫氫酶1188 U／L。腹平片顯示腸道積氣，彩超顯示肝膽脾胰正常，雙腎實質回聲增強，頭顱CT示腦溝增寬。臨床診斷：①勞力型熱射病 （橫紋肌溶解癥）；②肝功能衰竭；③腎功能不全；④彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

2 救 治

入院后根據(jù)病情變化立即通告病危，予血液濾過透析、抗感染、輸注血漿、補充紅細胞、促血小板生成、抗凝、微調(diào)出凝血平衡、改善微循環(huán)、防止消化道出血、抗昏迷、利尿、堿化尿液、保護腎功能及其他積極的對癥處理，具體措施如下。

2．1 DIC 治療 ①抗凝：低分子肝素鈣注射液 0．4 ml（4100 U）皮下注射，1次／12 h；②補充凝血因子補充蛋白營養(yǎng)支持：3袋血漿（約600 ml）靜脈滴注1次／d；③抗高敏反應減輕重癥炎癥反應及腦水腫：激素甲基潑尼松龍0．5 g＋5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注沖擊療法3 d。

2．2 腎衰竭治療 CRRT持續(xù)血液透析（1周）；①利尿：呋塞米20 mg靜脈注射1次／12 h，甘露醇100 ml加壓靜脈滴注1次／12 h；②堿化尿液：5%碳酸氫鈉 125 ml，靜脈滴注 1次 ／12 h。

2．3 肝衰竭治療 ①穩(wěn)定溶酶體膜，抗氧化，改善微循環(huán)：烏司他丁40萬U＋0．9%生理鹽水100 ml，靜脈滴注1次／12 h；5%葡萄糖注射液500 ml＋維生素C注射液6 g＋維生素B6注射液 0．2 g，靜脈滴注 1 次 ／d；還原型谷胱甘肽 1．2 g＋5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注1次／d；②補糖：5%葡萄糖注射液100 ml＋50%葡萄糖注射液100 ml＋胰島素6 U，靜脈滴注 1次／12 h； ③保持電解質平衡：0．9%氯化鈉注射液 100 ml＋10%氯化鈉注射液4 g靜脈滴注1次／12 h；④保肝降黃抗肝臟炎癥：復方甘草酸苷注射液160 ml＋5%葡萄糖注射液300 ml靜脈滴注1次／d；⑤預防消化道出血：泮托拉唑鈉80 mg＋0．9%生理鹽水 100 ml，靜脈滴注 1 次／12 h；止吐：鹽酸托烷司瓊注射液5 mg＋0．9滅菌生理鹽水20 ml臨時靜脈注射；⑥解痙改善微循環(huán)：山莨菪堿10 mg臨時肌肉注射；⑦防止肝昏迷：門冬氨酸鳥氨酸7．5 g＋5%葡萄糖注射液300 ml。

2．4 抗感染治療 注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g靜脈滴注1次／12 h。救治12 d，患者病情穩(wěn)步好轉，DIC基本糾正，肝腎功能快速恢復、患者意識轉清。但頭顱MRI顯示腦內(nèi)多發(fā)缺血缺氧性病灶。因昏迷時間較長，為避免出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，家屬要求轉入北京武警總醫(yī)院進行康復治療。

3 討 論

本文患者在高溫高濕環(huán)境下 （發(fā)病當天的室外溫度為31℃，濕度77%）進行高強度訓練（5 km越野）后昏迷8 h同時合并肝功能衰竭、腎衰竭以及DIC，故勞力型熱射病合并MODS診斷明確。勞力型熱射病一號殺手為高熱；二號殺手為DIC。初期表現(xiàn)為高熱、無汗、意識衰竭等三聯(lián)征。繼而MODS，最終導致死亡；呈多環(huán)節(jié)，多層面，多方式發(fā)病。熱射病的死亡率可達30%～80%，發(fā)生多臟器功能衰竭約占50%，本文患者伴有肝功衰竭、腎衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害以及凝血障礙等四個器官功能衰竭，病死率幾乎100%。加上昏迷超過8 h，凝血酶原活動度10%表明患者生存希望極低，能夠成功救治，實為不易。

既往研究顯示，發(fā)生熱射病的患者100%會發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害，53%有中到重度腎功能不全，45%發(fā)生DIC，10%發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，住院病死率為21%，生存者仍有33%遺留嚴重后遺癥［1］。因此需要充分重視。對于熱射病的治療目前尚無特殊手段或藥物，北京301醫(yī)院宋青教授等根據(jù)他們歷年來收治熱射病患者的經(jīng)驗總結出“八早一禁”的救治原則非常實用：即早降溫、早插管（呼吸衰竭時）、早擴容、早抗凝、早血濾、早鎮(zhèn)靜、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期免疫調(diào)控抗氧化、禁止手術搬運［2］。在此基礎上，筆者體會最深的有以下三點。

3．1 持續(xù)抗凝最關鍵 在“八早”中，早期抗凝最為關鍵，需全程堅持做，所有治療全停后才可考慮停用。最長可達1個月。原則為130～200 U／kg，本文患者每日治療量為2支肝素鈣共8200 U，前提是補充凝血因子，補充新鮮冷凍血漿800～1000 ml／d；經(jīng)給予大劑量的血漿補充凝血因子和營養(yǎng)支持；肝素鈣皮下注射抗凝；解痙改善微循環(huán)用山莨菪堿；適當采用甲基潑尼松龍抗高敏反應、減輕重癥炎癥反應及腦水腫，最終成功糾正DIC。具體原則包括：①抗凝治療：肝素不能不用，但因血透應用有肝素故不可多用，以100 U／kg·24 h較為安全；②在抗凝的情況下繼續(xù)大量補充凝血因子即血漿，保證D二聚體水平不升高，纖維蛋白原不下降，皮下無出血點即可；③血小板若低于 3．0～3．2 萬 ／ml，可考慮輸注血小板；④條件允許可考慮輸注丙種球蛋白，補充白蛋白。

3．2 早期血透贏得時間 腎衰竭是熱射病最常損害的器官，連續(xù)床旁血透（CRRT）是搶救熱射病的重要手段，為多器官功能衰竭的整體救治贏得寶貴的時間。不管是否有尿，一定要盡早透析，必要時配合血漿置換。待肌酐不再升高，可考慮間斷透析。血濾可導致導管感染，臥床易肺部感染，加強護理同時，應用抗生素抗感染，監(jiān)測C反應蛋白及降鈣素原。在血液透析過程中，由于全身肝素化，一定要備有魚精蛋白注射液以防出血。另因連續(xù)透析，可能導致紅細胞破壞較多，宜適當補充紅細胞。

3．3 序貫治療抓重點 熱射病患者是一次熱打擊后呈 “多米諾”骨牌般的繼發(fā)損傷，病情呈螺旋式惡化，最終導致多臟器功能衰竭。所以，熱射病治療要分階段、抓重點，不能眉毛胡子一把抓。要依次“過三關”，第一關昏迷關，想盡一切辦法降溫，減少對大腦的損害；第二關 DIC關，持續(xù)抗凝，防止出現(xiàn)微小血栓，造成繼發(fā)肝、腎微循環(huán)障礙；第三關腸道感染和肝衰關，通過抗感染，保肝藥物，血漿置換等，潤腸通便，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，減少內(nèi)毒素的吸收。

［1］ Dematte JE，O Mara K，Buescher J，et al．Near－fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago［J］．Ann Intern Med，1998，129（3）：173－181．

［2］陳 瑤，宋 青，康紅軍，等．熱射病并發(fā)多臟器功能不全2例報道［J］．中國當代醫(yī)藥，2012，19（13）：140－142．