劉 玉，鄒志強(qiáng)，袁 耒，胡鳳標(biāo)，隋 剛，許世寧

漏斗胸是小兒常見的胸壁畸形，且隨年齡的增長(zhǎng)而加重，其發(fā)病率為 0．1%～0．3%，男性較女性多見，男女之比 4∶1［1］。凹陷的胸廓不僅影響美觀，對(duì)兒童的心理造成不良影響，嚴(yán)重者可壓迫心臟和肺［2］，影響其功能，繼而影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育?，F(xiàn)將筆者所在科2009年11月—2013年06月采用Nuss手術(shù)［3］治療漏斗胸35例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年01月—2013年06月筆者所在醫(yī)院收治先天性漏斗胸患者35例。男22例，女13例；年齡2．5～15歲，平均7．22歲。對(duì)稱型25例，非對(duì)稱型6例，合并扁平胸4例；合并先心病1例。術(shù)前均行胸部CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。手術(shù)指征：①漏斗胸畸形明顯，凹陷深度＞2 cm，CT檢查Haller指數(shù)＞3．125；②明顯癥狀或心、肺功能障礙；③畸形進(jìn)展；④要求矯正外觀畸形。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)采用氣管插管全身麻醉。仰臥位，雙上肢外展。在胸廓凹陷最低點(diǎn)橫向畫線至兩側(cè)腋中線，測(cè)量該線長(zhǎng)度，減去1～2 cm，選擇適當(dāng)型號(hào)的支撐鋼板并塑形。該線與漏斗兩邊緣相交處的肋間（或偏上一肋間）為支撐鋼板進(jìn)出骨性胸廓的位點(diǎn)并作標(biāo)記。沿該橫線在腋前線與腋中線之間做3 cm橫切口，分離皮下及肌肉組織，做肌層下隧道至鋼板進(jìn)出位置。

采用腔鏡輔助者，經(jīng)右胸切口置入腔鏡，直視下將導(dǎo)引器沿右側(cè)肌層下隧道經(jīng)標(biāo)記位點(diǎn)進(jìn)入胸腔，經(jīng)胸骨后到達(dá)左側(cè)胸腔的標(biāo)記位點(diǎn)出肋間，沿左側(cè)皮下隧道至切口出胸腔。上抬導(dǎo)引器并反復(fù)按壓胸壁使之塑形。將支撐鋼板與導(dǎo)引器末端用系帶相連，退出導(dǎo)引器，在系帶引導(dǎo)下將支撐鋼板凸面向后經(jīng)導(dǎo)引器入口處出胸腔。將鋼板翻轉(zhuǎn)180°并調(diào)整好位置，在鋼板兩端放置固定片，留置引流管，充分脹肺使肺復(fù)張，將固定板與周圍肌層及筋膜縫合固定，逐層關(guān)閉皮膚切口。非腔鏡輔助者，導(dǎo)引器經(jīng)左胸壁肌層下隧道至左側(cè)胸肋關(guān)節(jié)處，導(dǎo)引器前端緊貼胸骨后，穿過縱隔前間隙，經(jīng)右側(cè)標(biāo)記位點(diǎn)肋間穿出。術(shù)中不放置閉式引流管，其余同腔鏡輔助操作步驟。對(duì)于重度漏斗胸或合并其他畸形致心臟與胸骨關(guān)系密切者可加一劍突下小切口以防引導(dǎo)器誤傷心臟。術(shù)后應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛，術(shù)后1～2 d下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，術(shù)后復(fù)查1次／3～6個(gè)月，鋼板留置時(shí)間通常為2～3年，大齡患者、重度漏斗胸或術(shù)后復(fù)發(fā)患者鋼板留置時(shí)間應(yīng)適度延長(zhǎng)。

1．3 療效評(píng)定 參照 Nuss等［4］提出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按以下 4個(gè)方面評(píng)價(jià)：①胸部X線片顯示胸骨改變；②胸部外觀效果；③患者和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4項(xiàng)為優(yōu)，3項(xiàng)為良，2項(xiàng)為中，1項(xiàng)為差。

2 結(jié) 果

本組早期6例在胸腔鏡輔助下完成手術(shù)，前5例手術(shù)時(shí)間在60～70 min，第6例發(fā)生心臟損傷，開胸修補(bǔ)成功后放置支撐鋼板。后29例為非腔鏡輔助下完成，手術(shù)時(shí)間在35～50 min。4例采用雙支撐鋼板。胸腔鏡輔助下手術(shù)均放置胸腔引流管，術(shù)后1～3 d拔除。2例輕度氣胸，5例出現(xiàn)皮下氣腫，未予特殊處理自愈；2例出現(xiàn)肺不張，經(jīng)支氣管鏡下吸痰后恢復(fù)良好；術(shù)后4個(gè)月支撐鋼板移位1例（傾斜約30°），再次手術(shù)矯正。全組患者畸形均得以糾正，術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，患者自覺癥狀緩解，運(yùn)動(dòng)耐量增加；術(shù)后效果評(píng)價(jià)優(yōu)28例，良6例，中1例，但對(duì)稱型的矯治效果明顯好于非對(duì)稱型。截至2013年06月已有12例患者拆除支撐鋼板。

3 討 論

傳統(tǒng)的漏斗胸矯治手術(shù)有胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)及胸骨抬舉術(shù)（Ravitch 術(shù)）［3］，療效確切，但術(shù)中均需切斷或切除肋軟骨、截?cái)嘈毓牵中g(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，術(shù)后瘢痕長(zhǎng)。1998年美國(guó)Nuss醫(yī)師報(bào)道了微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)［4］，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，保持了整個(gè)胸廓的完整性、伸展性、擴(kuò)張性、柔韌性和彈性，耗時(shí)少，同時(shí)前胸壁無任何切口，美觀效果好。目前Nuss手術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨抬舉術(shù)。

3．1 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī) Nuss手術(shù)的指征包括以下≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［5］： ①漏斗胸畸形明顯，凹陷深度＞2 cm，CT 檢查Haller指數(shù)＞3．125；②肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；③心電圖、超聲心動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常；④畸形程度進(jìn)展且癥狀進(jìn)行性加重；⑤胸骨抬舉術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。國(guó)外文獻(xiàn)資料一般認(rèn)為6～12歲是Nuss手術(shù)矯正漏斗胸的最佳時(shí)機(jī)［6］。但在實(shí)際臨床工作中，筆者掌握的Nuss手術(shù)的最佳年齡是3～15歲。筆者體會(huì)小患者骨質(zhì)軟、肋軟骨長(zhǎng)，矯形效果良好且術(shù)后疼痛較年長(zhǎng)兒更易耐受，另外早期對(duì)稱性漏斗胸患者可隨年齡的增長(zhǎng)可出現(xiàn)非對(duì)稱性并伴有胸骨的旋轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)非對(duì)稱畸形或脊柱側(cè)彎等其他繼發(fā)畸形，增加手術(shù)難度，降低手術(shù)效果。另外對(duì)于胸部畸形嚴(yán)重、癥狀明顯者或影響心肺發(fā)育者可考慮提前手術(shù)治療，對(duì)于同時(shí)合并先天性心臟病者可同期手術(shù)治療。對(duì)于年長(zhǎng)兒及成年人，由于胸骨及肋軟骨骨化，彈性降低，且成年人身高、體重變化使肋骨粗大，顯著增加了微創(chuàng)矯形的難度，但國(guó)內(nèi)外亦有許多文獻(xiàn)報(bào)道取得較滿意的矯形效果［7］。

3．2 手術(shù)要點(diǎn) 對(duì)稱性漏斗胸，尤其合并扁平胸是Nuss手術(shù)的最佳適應(yīng)證，因?yàn)榇祟惢颊咝毓桥c肋軟骨之間沒有非常大的角度，便于支撐架撐起且置入后位置穩(wěn)定不易移位。對(duì)胸壁下陷范圍廣泛或非對(duì)稱性漏斗胸，單根鋼板支撐范圍有限且受力不均，可引起鋼板變形移位等情況，影響矯形效果。應(yīng)用雙鋼板支撐可并擴(kuò)大支撐范圍，分解胸壁應(yīng)力，增加鋼板穩(wěn)定性。手術(shù)中筆者通常選擇胸骨下陷最低點(diǎn)上、下一肋間分別放置鋼板。本組有4例廣泛性胸壁下陷或合并扁平胸患者均置入2根鋼板，支撐效果良好，未出現(xiàn)鋼板移位及矯形失敗情況。

國(guó)內(nèi)外報(bào)道的Nuss手術(shù)主要有胸腔鏡輔助下手術(shù)及非胸腔鏡輔助下手術(shù)兩類。本組患者前6例采用胸腔鏡輔助手術(shù)，體會(huì)胸腔鏡輔助可以很好地觀察右胸視野至胸骨后［8］，但在心臟受壓嚴(yán)重明顯左移者，腔鏡難以觀察胸骨左側(cè)情況，不能起到很好的引導(dǎo)作用。特別是患者胸廓較寬時(shí)，導(dǎo)引器長(zhǎng)度及彎度不適合，其前端不能很好地貼近胸壁內(nèi)側(cè)，本組1例心臟損傷可能與此有關(guān)［9，10］。非胸腔鏡輔助的Nuss手術(shù)通常采取左側(cè)入路且不進(jìn)入胸膜腔，因?yàn)槁┒沸鼗颊咝呐K均向左移位，非腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)左胸途徑時(shí)，導(dǎo)引器可以很好地貼近胸壁內(nèi)側(cè)到達(dá)胸骨最低點(diǎn)，從而防止了心包及心臟的損傷，且減少胸腔內(nèi)操作，避免氣胸、血胸等并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，筆者認(rèn)為采用非腔鏡輔助的左側(cè)入路較常規(guī)腔鏡輔助具有更好的安全性［11］，特別是胸廓較寬及扁平胸的患者更為適宜。為防止心臟誤傷，在引導(dǎo)器進(jìn)胸過程中，應(yīng)注意其前端緊貼胸壁內(nèi)側(cè)，動(dòng)作輕柔，同時(shí)注意觀察心電圖變化，可以防止心臟損傷的發(fā)生。導(dǎo)引器穿過肋間隙時(shí)，應(yīng)距胸骨邊緣一定距離，防止損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈，造成難以控制的大出血，且難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致二次手術(shù)止血甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

3．3 手術(shù)并發(fā)癥 Nuss術(shù)后并發(fā)癥國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道通常在15%～67%［3，12，13］，Nuss手術(shù)并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥如氣胸、血胸、肺不張、皮下氣腫、心臟損傷等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥如鋼板移位、術(shù)后獲得性脊柱側(cè)彎、漏斗胸復(fù)發(fā)等［9，12］，其中最常見的為氣胸。對(duì)于胸腔鏡輔助下手術(shù)，因常規(guī)留置胸腔引流管，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸及血胸的存在，但對(duì)非胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)如進(jìn)入胸膜腔可導(dǎo)致氣胸或血胸的出現(xiàn)。圍手術(shù)期注意患者血氧、血壓情況變化，術(shù)后注意聽診雙肺呼吸音，必要時(shí)通過影像學(xué)檢查等措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。小兒對(duì)疼痛耐受性差，咳痰能力差，術(shù)后應(yīng)給予有效鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者咳痰，防止肺不張、肺部感染。本文中有2例因咳痰不佳出現(xiàn)術(shù)后肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰后治愈。對(duì)于鋼板移位或漏斗胸復(fù)發(fā)患者，如仍有手術(shù)指征可再次手術(shù)矯正，亦可取得滿意效果。

Nuss手術(shù)已成為治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。非胸腔鏡輔助的改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸具有切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)化、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念，方法簡(jiǎn)便易于掌握，術(shù)后矯形效果滿意，可在漏斗胸的治療中得到更廣泛應(yīng)用。

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