牛文書，寧群，王玉斌

假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是神經(jīng)內(nèi)外科經(jīng)皮股動脈穿刺選擇性血管造影及腦血管造影診斷治療的常見并發(fā)癥之一，如不能及時發(fā)現(xiàn)和處理則可造成破裂出血或動靜脈栓塞等嚴重不良后果。為此，筆者將2008年06月—2013年03月收治的16例PSA患者總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組16例；男12例，女4例；年齡49～78歲，平均 62．4 歲。體重指數(shù) 25．6～34．4 kg／m2，平均 29．6 kg／m2；11例有高血壓病史，最高血壓波動在160～220／90～120 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；病程最短 2 年，最長 30 年；PSA 形成時間最短為1 d，最長10 d；16例中12例發(fā)生于單純腦血管造影術(shù)后，4例發(fā)生于介入治療術(shù)后；瘤體最大為54 mm×43 mm，最小為15 mm×0．9 mm；瘤體與股動脈之間的異常通道寬 1．1～3．9 mm，平均 2．2 mm。16 例均行血管彩色多普勒檢查并確診為假性動脈瘤。

1．2 治療 全組16例均先采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù) （ultrasound guided compression repair，UGCR）30～60 min并加壓包扎。具體程序：先用超聲波辨別出假性動脈瘤頸部，將探頭置于瘤頸部上方，指腹壓迫假性動脈瘤頸部直至其壓閉或無血流通過，同時觀察足背動脈搏動及下肢顏色以保持股動脈血流通暢，一般持續(xù)壓迫不少于30 min。然后用紗布、彈力繃帶加壓包扎6～24 h，下肢仍保持制動、伸直位，24 h后再次復(fù)查血管彩色多普勒超聲了解動脈瘤壓閉情況。如壓迫不成功，則在多普勒超聲引導(dǎo)下向假性動脈瘤內(nèi)注射凝血酶（ultrasound guided thrombin injection，UCTI），具體需2人操作：在彩色多普勒超聲的監(jiān)控下，選擇觀察瘤腔、瘤頸及股動脈最佳切面，助手按壓股動脈近端，超聲顯示瘤腔內(nèi)無血流信號時，用5 ml注射器抽取稀釋的凝血酶溶液（200 U／ml），避開鄰近血管，從瘤底進針，小劑量緩慢將凝血酶200～600 U緩慢注入假性動脈瘤腔內(nèi)，當血栓形成達到瘤腔約3／4時即停止注射，拔出穿刺針，觀察瘤體內(nèi)血栓形成情況，并繼續(xù)按壓股動脈1～2 min后松開，當血栓充滿瘤腔，瘤腔內(nèi)和通過瘤頸部的彩色血流信號消失后繼續(xù)讓患者右下肢保持伸直位10 min左右，超聲再次復(fù)查假性動脈瘤腔內(nèi)血栓及血流、股動脈血流，同時觀察足背動脈搏動情況，若無異常則返回病房，臥床2～6 h，觀察下肢皮膚顏色、足背動脈、股動脈搏動情況，24、48、72 h復(fù)查超聲。

2 結(jié) 果

16例均先采用超聲引導(dǎo)下按壓并加壓包扎法，13例治療成功，其中1例24 h后未完全壓閉，但患者依從性差，瘤頸血流速度較低，未繼續(xù)壓迫處理，于1個月后回醫(yī)院復(fù)查未再發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤。3例未成功中2例均為較肥胖患者且瘤體較大采用瘤體內(nèi)注射凝血酶方法成功?；颊唠S訪3個月，均無復(fù)發(fā)，無出血及動靜脈栓塞事件發(fā)生。

3 討 論

經(jīng)皮股動脈穿刺后PSA，指血液自動脈管壁穿刺口流出而被股動脈鄰近的組織包裹而形成的血腫，與動脈穿刺部位相通，由于瘤壁內(nèi)沒有動脈正常三層組織（如中膜或外膜），故稱假性動脈瘤，為有壓痛的波動性包塊，常伴發(fā)感染、出血以及局部壓迫、疼痛等癥狀。其發(fā)生率為 0．05%～6．25%［1］。筆者所在科發(fā)生率為1．67%（16／958）?？偨Y(jié)PSA形成原因有：①穿刺技術(shù)不規(guī)范：穿刺角度太小、穿刺點偏低、反復(fù)穿刺損傷血管壁等；②動脈鞘管型號太大，血管損傷大；③壓迫因素：術(shù)后壓迫止血不徹底，如拔針后壓迫時間短，壓迫時用力不均勻，頻繁松手觀察壓迫效果，繃帶過松及位置不正確等；④使用抗栓藥物：腦血管病患者很多術(shù)前雙抗血小板聚集、術(shù)后需抗凝，使止血困難；⑤患者依從性差：術(shù)后不能堅持平臥、穿刺側(cè)下肢伸直位，過早活動，咳嗽、用力排便等使腹壓增加；⑥存在基礎(chǔ)疾?。喝绺哐獕骸⑻悄虿?、肥胖等。經(jīng)皮股動脈穿刺后穿刺處局部疼痛、包塊，聽診有血管雜音和／或震顫，即可考慮PSA。彩色多普勒超聲有確診價值，其對PSA的診斷幾乎達到100%。本組16例均在住院期間發(fā)生，至少術(shù)后嚴密觀察3 d，對于局部有持續(xù)滲血、血腫、波動性包塊，只要聽診有雜音，就給予彩色多普勒超聲檢查。經(jīng)皮股動脈穿刺后形成的PSA瘤頸處血流速度快者多數(shù)不能自愈，并可不斷增大而疼痛加重，伴發(fā)壓迫癥狀、栓塞甚至破裂出血。因此一旦確診應(yīng)積極處理，早期干預(yù)有助于減少和避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。但對于假性動脈瘤瘤頸部血流速度小于多少可自愈則無明確界限，故一般發(fā)現(xiàn)有血流流向假腔均需壓迫處理。

本組患者首先采取UGCR并加壓包扎法，成功率為81．2%（13／16）。且操作簡單、安全，而顯示同時兩法并用提高了成功率，壓迫時間少。此種方法對直徑＜3 cm的股動脈PSA效果較好［2］。對于不成功的患者采用UCTI的方法，是因該方法成功率高、患者痛苦小，但操作稍復(fù)雜，有引起動靜脈栓塞的并發(fā)癥發(fā)生可能。因此，操作前要求告知患者并簽署知情同意書［3］。2000 年 Sackett等［4］在27 例 PSA 患者的瘤體內(nèi)注入凝血酶進行治療，成功率達90%。國內(nèi)有文獻報道超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療PSA成功率均為100%，個別需2～3次注射方可成功［5，6］。外科手術(shù)行PSA切除和動脈修補術(shù)有一定創(chuàng)傷，費用高，患者不愿接受，僅在其他治療方法失敗時使用。

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