李秋澤，孫立東，寇衛(wèi)軍

患者，男，87歲。因“車(chē)禍傷致胸悶、氣喘、全身疼痛3 h。”于2013－05－19急診入院?；颊咭蜍?chē)禍致全身多處創(chuàng)傷，胸廓受擠壓畸形，當(dāng)即出現(xiàn)胸部疼痛，伴胸悶、氣喘、呼吸淺快。體檢：淺昏迷，脈搏 98次／min，呼吸 31次／min，血壓60／40 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；右側(cè)胸部隆起，右上胸壁可見(jiàn)反常呼吸，范圍約10 cm，右側(cè)鎖骨內(nèi)陷畸形，雙側(cè)肋骨可觸及骨膜摩擦感，叩診右上肺呈過(guò)清音，右下肺呈濁音，聽(tīng)診右上肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。胸部CT檢查示：肋骨骨折、右側(cè)血?dú)庑匕榉尾粡?、雙肺挫傷、雙側(cè)胸腔積液。診斷：①全身多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克、右側(cè)血?dú)庑亍㈦p側(cè)胸腔積液、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、右側(cè)鎖骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺、呼吸功能不全；②急性腎功能不全；③原發(fā)性高血壓病。入院后即給予補(bǔ)液、強(qiáng)心、呼吸機(jī)輔助呼吸、雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，胸廓固定和加壓包扎，后續(xù)搶救及進(jìn)一步生命支持治療給予強(qiáng)心、預(yù)防感染、保護(hù)胃腸黏膜、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、化痰、解痙平喘等治療。2周后患者并發(fā)重癥肺炎，繼續(xù)行抗感染、支氣管鏡灌洗、呼吸道護(hù)理等治療，因自主排痰能力較差，傷后第20天行氣管切開(kāi)手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)上述治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均正常。住院治療67 d后痊愈出院。

老年重癥胸外傷患者在受傷時(shí)就存在危重病情，伴隨全身多處傷和復(fù)合臟器損傷，再加上老年人的生理特點(diǎn)、伴隨的慢性疾病等，常常危及生命安全或出現(xiàn)多種并發(fā)癥。在搶救過(guò)程中重點(diǎn)放在生命體征救治、生命的進(jìn)一步支持，主要包括心、肺、腦、腎、消化等功能的支持以及止血、炎癥反應(yīng)的預(yù)防、水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等。本文老年患者在急診入院及生命體征救治過(guò)程中先后出現(xiàn)呼吸功能不全、腎功能不全及胸腔出血、肺部感染等并發(fā)癥。通過(guò)采用常規(guī)的急診急救方法和重要臟器功能支持等措施外，更加強(qiáng)了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持和適時(shí)的氣管切開(kāi)處理，在病情發(fā)展的不同階段保證了病情向有利的方向轉(zhuǎn)歸。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用已被廣大醫(yī)師所普遍接受和應(yīng)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用不僅補(bǔ)充了重癥患者的能量需求，而且對(duì)腸道功能本身的維持、防止腸源性感染、促進(jìn)消化液的分泌以及胃腸激素分泌等有明顯的控制和預(yù)防作用。本文患者主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在胸部，小腸受到創(chuàng)傷的影響較輕，筆者在受創(chuàng)24 h后體檢腸鳴音存在時(shí)就開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （能全力，規(guī)格為500 ml／瓶，熱量為 500 kcal），輸入速度為 10 ml／h，以后逐漸增量至30 ml／h。針對(duì)本文老年患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的另一個(gè)主要目的是防止呼吸肌疲勞。患者在營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)蛋白質(zhì)合成減少、糖異生增加，肌肉含量減輕，肌纖維結(jié)構(gòu)受損，使肌肉的收縮力和耐力下降。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的能量支持，也有利于呼吸肌功能的恢復(fù)。筆者對(duì)患者白天使用呼吸機(jī)SIMV工作模式，鍛煉呼吸肌，防止出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)；晚夜間睡眠期間采用定容控制呼吸模式，使呼吸肌休息防止疲勞?；颊呓?jīng)近1個(gè)月呼吸機(jī)治療后肺部感染控制，呼吸有力，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿(mǎn)意，成功脫機(jī)。

呼吸機(jī)支持治療的患者實(shí)施氣管切開(kāi)的目的并不是為了脫離呼吸機(jī)和治療呼吸功能不全，而是為了便于氣道分泌物的排出（吸出）及防止肺部感染的發(fā)生。隨著氣管插管氣囊材料工藝的改進(jìn)，對(duì)氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)已由72 h逐漸延長(zhǎng)。美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院安格斯的研究表明，早期氣管切開(kāi)對(duì)改善呼吸功能并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。結(jié)合本文患者，筆者的體會(huì)是氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)應(yīng)該是患者意識(shí)清醒，帶氣管插管呼吸機(jī)治療有效，氣管切開(kāi)的目的是為了便于氣道分泌物排出和肺部感染的控制。本文老年重癥患者創(chuàng)傷后20 d行氣管切開(kāi)手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)吸痰管理和氣管鏡下肺灌洗治療肺部感染得到控制，肺功能較快恢復(fù)。