徐紅艷，汪 玲

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江408300）

微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎引流術(shù)治療高血壓腦出血護(hù)理總結(jié)

徐紅艷，汪 玲

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江408300）

目的：總結(jié)微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎引流術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，以減少或避免手術(shù)后的并發(fā)癥，提高治療效果。方法：對(duì)42例腦內(nèi)血腫采用微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎引流術(shù)治療的患者實(shí)施細(xì)致、全面的護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后的觀察和護(hù)理，以及出院指導(dǎo)。結(jié)果：出院后均隨訪2個(gè)月，采用ADL（日常生活能力）分級(jí)法，Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)8例，死亡2例（其中1例放棄回家死亡）。結(jié)論：精心護(hù)理對(duì)于提高微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎引流術(shù)的療效具有重要意義。

微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎引流術(shù)；高血壓腦出血；護(hù)理

2011年12月至2012年5月，我們用微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎引流術(shù)治療高血壓腦出血42例效果較好，現(xiàn)將護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

共42例，均為急性發(fā)病，于發(fā)病后24h內(nèi)就診，CT檢查確診。男28例，女14例；年齡40～88歲，平均62歲；出血部位基底節(jié)區(qū)32例，丘腦出血4例，腦葉出血6例；意識(shí)障礙分級(jí)為Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例。出血量30～80mL。

2 治療方法

根據(jù)CT片定位，選定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向，并避開重要血管及大腦皮層重要功能區(qū)，備好沖洗液。在無菌操作下配合醫(yī)生在定位處經(jīng)頭顱穿刺、連接導(dǎo)管，據(jù)發(fā)病時(shí)間及血腫量適量抽吸血腫，末端連接無菌引流袋。以及后期沖洗，注入尿激酶促進(jìn)血腫液化引流。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前溝通：向患者家屬介紹本病的病因、誘因、發(fā)病特點(diǎn)、診療原則、手術(shù)的必要性、術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)、預(yù)后等內(nèi)容，解除患者家屬的顧慮，使其放心、安心，并積極配合治療。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前備皮，避免頭皮劃傷，以減少感染。操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，不能過頻、過度翻動(dòng)頭部以免出血加重或再出血。常規(guī)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、年齡、住院號(hào)，檢查有無假牙、飾物等。

3.2 術(shù)中護(hù)理

患者平臥于手術(shù)床上，枕下墊適宜高度的墊子，保持頭部與身體平直，頭部偏向健側(cè)，充分暴露術(shù)野以便于操作；消毒鋪巾后，觀察是否遮蓋患者口鼻腔，避免影響呼吸。頸項(xiàng)強(qiáng)直的患者，不宜暴力偏轉(zhuǎn)頭部；氣管插管患者，固定好氣管導(dǎo)管，以防因管子短、固定不牢造成拉脫。對(duì)有意識(shí)障礙，不能配合手術(shù)的患者，輔助醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理

體位：床頭抬高15°～30°，頭部偏向一側(cè)，以利于靜脈回流及減輕腦水腫，還可預(yù)防嘔吐引起的窒息。

觀察病情：使用監(jiān)護(hù)儀24h監(jiān)測(cè)生命體征、每0.5h記錄1次，以及意識(shí)、瞳孔及肢體功能變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

引流護(hù)理：引流袋低于穿刺平面，在翻身過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意不要牽拉引流管，防止脫落。應(yīng)將引流管置于可視安全范圍內(nèi)，防止引流管受壓、打折，影響引流效果。搬運(yùn)和做檢查前應(yīng)夾閉引流管，防止引流液回流。同時(shí)，應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量并及時(shí)做好記錄，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出要考慮再出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)采取相應(yīng)措施。

飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情需要，對(duì)能夠自行進(jìn)食的患者，宜予以高蛋白、高維生素、低熱量等營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，昏迷患者盡早予以鼻飼流質(zhì)飲食。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥

防治再出血：平穩(wěn)調(diào)控血壓，是預(yù)防再出血最有效的措施。根據(jù)血壓增高的程度，進(jìn)行不同的處理：①收縮壓大于等于220mmHg或舒張壓大于等于110mmHg以上者，在脫水治療的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜；②收縮壓在170～220mmHg或舒張壓100～110mmHg，不急于降血壓，脫水降低顱內(nèi)壓使血壓下降，并嚴(yán)密觀察血壓變化。若血壓繼續(xù)升高，則需降壓處理；③收縮壓小于165mmHg或舒張壓小于95mmHg，不需降壓治療，僅可通過降顱內(nèi)壓即可達(dá)到降壓效果。避免可引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、噴嚏、情緒激動(dòng)等。

防治肺部感染：肺部感染是高血壓腦出血患者最為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是其主要死亡原因之一。15%～25%卒中患者死亡是細(xì)菌性肺炎。卒中合并肺炎約增加3倍死亡率。首先要保持呼吸道通暢，有分泌物和嘔吐物時(shí)應(yīng)立即處理，防止窒息和誤吸；患者宜采用側(cè)臥位休息，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，可以有效的防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢，使發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降到最低。另外，昏迷患者應(yīng)該每2h定時(shí)翻身、拍背、排痰，及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢，痰液粘稠者可予以霧化吸入稀釋痰液；吸氧患者，每天更換鼻導(dǎo)管及濕化液；估計(jì)昏迷時(shí)間長的患者，宜早行氣管切開，暢通呼吸道；肺部感染者，積極配合醫(yī)生提取痰液標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，按醫(yī)囑靜滴敏感抗生素；保持室內(nèi)空氣清新，適宜的溫度及濕度，紫外線空氣消毒1日1次，嚴(yán)格限制探視人員。

防治消化道出血：高血壓腦出血并發(fā)上消化道出血是臨床上較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高，表現(xiàn)為嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便。急性腦血管病并發(fā)上消化道機(jī)制主要是因?yàn)椴∽儗?dǎo)致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸黏膜血流量少、胃黏液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃黏膜PGE2含量下降引起胃、十二指腸黏膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致。嚴(yán)密觀察患者嘔吐物、大便顏色及全身情況；鼻飼置管的患者，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或者血性，觀察有無黑便。如果患者出現(xiàn)嘔吐或從胃管抽出咖啡色液體，排柏油樣大便，同時(shí)伴面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降、尿少等，應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克，要立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生積極止血、抗休克處理。

預(yù)防壓瘡：高血壓腦出血患者多為老年人，皮膚干燥多皺褶，組織萎縮，皮脂腺及汗腺分泌物使血液循環(huán)不良，皮膚損傷修復(fù)能力差，還有皮膚受摩擦及營養(yǎng)不良、血管彈性喪失導(dǎo)致壓瘡。壓瘡易合并局部感染，甚至引起全身嚴(yán)重感染。因此防治壓瘡對(duì)于腦血管病的治療尤為重要。①對(duì)于偏癱或四肢癱瘓的患者應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行1～2h翻身1次的制度，且動(dòng)作要輕柔，避免在床上拖拉患者，以免發(fā)生皮膚擦傷；②保持床單清潔干燥，做到無皺褶、無渣屑，及時(shí)更換被尿液、大便污染的尿布或床單；③保持皮膚清潔，每日背部護(hù)理2次；④對(duì)于易受壓部位或骨隆起部位可放置軟枕或墊圈，有條件者可使用氣墊床或自動(dòng)翻身床。對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者，要據(jù)實(shí)際情況制定完善的護(hù)理措施予以治療。

預(yù)防泌尿系感染：留置尿管是尿路感染的一個(gè)主要原因。因此，應(yīng)避免插管和留置導(dǎo)尿管。間歇性導(dǎo)尿、酸化尿液可減少尿路感染。在醫(yī)院內(nèi)插導(dǎo)尿管應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，而不只是做簡(jiǎn)單的清潔處理工作。導(dǎo)尿管應(yīng)采用能起作用的最小型號(hào)。每天更換尿袋1次，行尿道口及會(huì)陰部消毒1日2次，每周在無菌技術(shù)操作下更換尿管1次，尿袋及引流管的位置不能高于恥骨聯(lián)合，以防尿液返流引起泌尿系統(tǒng)感染。保持引流通暢，避免翻身、搬運(yùn)時(shí)引起引流管道折疊、牽拉、受壓、防止管道脫落。并嚴(yán)格記錄尿液的顏色、氣味及24h出入量。一般不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如果出現(xiàn)了尿路感染情況，應(yīng)立即應(yīng)用抗生素治療，同時(shí)進(jìn)行尿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

3.5 出院宣教

向患者及家屬講解高血壓病需堅(jiān)持終身服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓，平穩(wěn)調(diào)控血壓，減少再次發(fā)生腦血管疾病的幾率。腦出血后患者因缺少社會(huì)支持、日常生活缺少幫助以及大腦左前半球損傷等因素易發(fā)生抑郁癥及焦慮癥，抑郁癥多發(fā)生在發(fā)病后3～6個(gè)月為高峰，2年內(nèi)發(fā)生率為30%～60%，焦慮癥發(fā)生率為3%～11%，因此囑患者家屬要重視患者精神情緒變化的監(jiān)控，對(duì)患者進(jìn)行心理治療（解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證）。針對(duì)患者的不同狀況，應(yīng)積極消除其存在的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 治療結(jié)果

住院時(shí)間最短24h內(nèi)出院，最長2個(gè)月，出院后均隨訪2個(gè)月。采用ADL（日常生活能力）分級(jí)法，Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)8例，死亡2例（其中1例放棄回家死亡）。

5 討 論

高血壓腦出血多發(fā)生于有高血壓病的中老年人，發(fā)病突然、迅速，癥狀往往較重，嚴(yán)重者迅速昏迷，腦疝形成，很快死亡，是神經(jīng)科常見的危急重癥。即便選擇及時(shí)、有效、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式予以治療，但仍恢復(fù)慢，治療時(shí)間長，并發(fā)癥及后遺癥多。如果這些并發(fā)癥得不到妥善處理，就有可能加重患者的病情，有再出血的可能，甚至造成患者的死亡。腦出血的護(hù)理和康復(fù)治療工作是細(xì)致而繁重的，與患者最終的生存和生活質(zhì)量密切相關(guān)，在整個(gè)治療及康復(fù)過程中起著非常重要的作用。因此，護(hù)理人員必須有高度的責(zé)任心和熟練過硬的專科技能，根據(jù)患者的病情變化調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，制訂切實(shí)有效的護(hù)理措施與目標(biāo)，以達(dá)到最佳的護(hù)理效果，從而提高生存率與生活質(zhì)量。

R255.244.1

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1004-2814（2014）11-1068-02

2014-07-10