陳艷香

(湖北省荊州市監(jiān)利縣人民醫(yī)院, 湖北 荊州, 433300)

甲狀腺腺瘤患者臨床常規(guī)行切除治療，但手術(shù)切口易受吞咽、咳嗽及進食等動作牽拉，術(shù)后疼痛明顯，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。如何有效緩解甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后疼痛已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題。氟比洛芬因具有一定術(shù)后鎮(zhèn)痛作用已被廣泛用于甲狀腺手術(shù)麻醉，但其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果無法滿足臨床需求[3]，需配合其他藥物應(yīng)用。本研究探討聯(lián)用氟比洛芬單用和與右美托咪定麻醉對甲狀腺腺瘤切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、舒適度及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月—2012年12月收治甲狀腺腺瘤切除術(shù)患者150例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺功能亢進、高血壓、冠心病及糖尿病等慢性疾病，有出血性疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，麻醉藥物過敏者。入選患者隨機分為對照組和聯(lián)合麻醉組，每組75例。對照組中男31例，女44例，年齡24～58歲，平均(37.9±6.5)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.4±3.7) kg/m2; 聯(lián)合麻醉組中男31例，女44例，年齡24～58歲，平均(37.9±6.5)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.4±3.7) kg/m2。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

入選患者術(shù)前建立外周靜脈通道并擴容，行血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧濃度及腦電雙電頻數(shù)(BIS)監(jiān)測。麻醉步驟: ① 咪達唑侖0.02 mg/kg靜脈滴注; ② 利多卡因1.0 mg/kg, 舒芬太尼3.0 μg/kg, 丙泊酚TCI血漿靶濃度3.0 μg/mL, 維庫溴銨0.1 mg/kg(意識消失時給予); ③ 瑞芬太尼10 μg/(kg·h), 在保證BIS水平35～55條件下行丙泊酚TCI血漿靶濃度調(diào)整。對照組患者于麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注生理鹽水0.5 μg/(kg·h)，聯(lián)合麻醉組患者于麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注右美托咪定0.5 μg/(kg·h), 2組患者均于麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前行氟比洛芬1.0 mg/kg靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)靜效果評價依據(jù)Ramsay評分量表進行[5]，計分為1～6分，1分為煩躁不合作，2分為安靜合作，3分為嗜睡但可接受指揮，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為喚醒后反應(yīng)遲鈍，6分為深度睡眠無反應(yīng)。疼痛程度評價依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)進行[6], 計分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛；中間部分代表不同程度疼痛。舒適度評價依據(jù)Bruggrmann舒適評分量表(BCS)進行[7]，計分為0～4分，0分為疼痛持續(xù)；1分為靜息無痛，深呼吸、吞咽或咳嗽時疼痛劇烈；2分為靜息無痛，深呼吸、吞咽或咳嗽時疼痛明顯; 3分為深呼吸或吞咽無痛；4分為咳嗽無痛。術(shù)后加用氟比洛芬酯標(biāo)準(zhǔn)為VAS評分≥3分[8]；觀察時間設(shè)定分別為給藥前(T0)、注射局麻藥物時(T1)、術(shù)開始后15 min(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、手術(shù)完成時(T4)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，其中計量資料采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

對照組患者T0、T1、T2、T3、T4Ramsay鎮(zhèn)靜評分分別為(2.04±0.15)、(2.08±0.20)、(2.01±0.14)、(2.10±0.27)、(2.03±0.12)分，聯(lián)合麻醉組患者分別為(2.07±0.20)、(3.25±0.41)、(4.12±0.54)、(4.05±0.52)、(4.13±0.58)分，聯(lián)合麻醉組均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者不同時間點VAS評分和BCS評分比較

對照組患者蘇醒后10 min、2 h及后4 h VAS評分分別為(2.35±0.58)、(2.73±0.64)、(2.11±0.42)分，聯(lián)合麻醉組患者分別為(0.24±0.08)、(0.96±0.33)、(1.32±0.47)分；對照組患者蘇醒后10 min、2 h及4 h BCS評分分別為(2.17±0.55)、(1.89±0.44)、(2.01±0.52)分，聯(lián)合麻醉組患者分別為(4.13±1.04)、(3.30±0.82)、(2.61±0.73)分，聯(lián)合麻醉組患者蘇醒后不同時間點VAS評分和BCS評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者不同時間點平均動脈壓和心率比較

對照組患者T0、T1、T2、T3、T4平均動脈壓分別為(78.24±8.20)、(89.24±10.35)、(90.38±10.84)、(88.79±8.33)、(78.43±7.68) mmHg, 聯(lián)合麻醉組患者分別為(80.34±9.21)、(71.20±6.85)、(70.82±6.33)、(69.75±6.21)、(70.13±6.46) mmHg; 對照組患者T0、T1、T2、T3、T4心率分別為(76.32±8.46)、(84.38±8.4)、(81.21±7.88)、(73.65±6.37)、(72.16±6.04)次/min, 聯(lián)合麻醉組患者分別為(75.93±7.54)、(61.10±6.12)、(59.42±6.07)、(58.68±6.24)、(62.46±6.63)次/min, 聯(lián)合麻醉組患者T1、T2、T3、T4平均動脈壓及心率水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后氟比洛芬加用率比較

對照組和聯(lián)合麻醉組患者術(shù)后氟比洛芬加用率分別為98.67%、2.67%, 聯(lián)合麻醉組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺手術(shù)患者切口牽拉疼痛是引起術(shù)后不適最主要原因之一[9]。氟比洛芬屬于非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，作用機制為抑制前列腺素合成酶環(huán)氧酶，具有高效抗炎鎮(zhèn)痛作用[10-11]，其吸收迅速、起效快且不良反應(yīng)少，半衰期約為5.5～6.0 h，臨床常規(guī)給予氟比洛芬靜脈滴注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但有報道[12-13]顯示，單獨應(yīng)用氟比洛芬術(shù)后鎮(zhèn)痛作用不完善，超過90%患者需加用止痛藥物。近年來多模式麻醉在國外得到重視，即采用多種不同類型藥物聯(lián)合麻醉提高臨床鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)[14]。右美托咪啶是一種新型α2受體激動劑，一方面可選擇性作用于大腦皮層脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后α2腎上腺素能受體，干擾疼痛信號傳導(dǎo)入腦；另一方面還可拮抗延髓-脊髓去甲腎上腺素能受體突觸前膜釋放傷害性肽類物質(zhì)[15-16]。相較于其他麻醉輔助藥物，右美托咪定具有類似正常睡眠鎮(zhèn)靜效果，還可穩(wěn)定血流動力學(xué)，消除呼吸抑制，這些均有助于減輕患者術(shù)后焦慮、恐懼心理，改善術(shù)后不適感。但需要注意的是右美托咪定僅有中度鎮(zhèn)痛作用，單獨用于鎮(zhèn)痛無法令人滿意，故臨床一般作為全麻輔助用藥，以延長鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥物用量[17]。本研究結(jié)果中，聯(lián)合麻醉組患者T1、T2、T3、T4Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于對照組，且蘇醒后不同時間點VAS評分和BCS評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示右美托咪定與氟比洛芬聯(lián)用麻醉比較氟比洛芬單用在提高鎮(zhèn)靜效果、緩解疼痛及改善舒適度方面優(yōu)勢明顯；聯(lián)合麻醉組患者T1、T2、T3、T4平均動脈壓及心率水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明聯(lián)用麻醉更有效穩(wěn)定血流動力學(xué)，提高耐受性；且聯(lián)合麻醉組患者術(shù)后氟比洛芬加用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示加用右美托咪定有助于減少麻醉藥物用量。綜上所述，右美托咪定與氟比洛芬聯(lián)用于甲狀腺腺瘤切除術(shù)患者麻醉可有效改善鎮(zhèn)靜效果，減輕術(shù)后疼痛，提高舒適程度，穩(wěn)定血流動力學(xué)，并減少麻醉藥物用量。但因受到樣本量及中心單一等因素限制，右美托咪定與氟比洛芬聯(lián)用麻醉效果還需進一步確證，且兩者之間協(xié)同鎮(zhèn)痛作用機制還有待闡明。

[1] 馬立靖, 馬璨, 李冬梅, 等.預(yù)注右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對全麻患者氣管插管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(7): 637.

[2] 張志捷, 王珊珊, 徐輝.右美托咪啶預(yù)防芬太尼引起嗆咳反應(yīng)的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(4): 671.

[3] 鄧小明, 曾因明.2011麻醉學(xué)新進展[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 325.

[4] 李爭衛(wèi), 王武濤.右美托咪啶與丙泊酚在甲狀腺手術(shù)中頸叢神經(jīng)阻滯療效對比[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 42(9): 1201.

[5] Borges B C, Boet S, Siu L W, et al. Incomplete adherence to the ASA difficult airway algorithm is unchanged after a high-fidelity simulation session[J]. Canadian Journal of Anesthesia, 2010, 57(7): 644.

[6] 龔文魁, 王美容, 何建偉, 等. 右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼輔助頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺次全切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(22): 3817.

[7] 徐鋼, 陸穎, 黃禮兵, 等. 右美托咪啶復(fù)合丙泊酚在無痛ESD中的應(yīng)用[J].實用藥物與臨床, 2011, 14(6): 470.

[8] 鄭艷, 朱志華, 張耀中. 右美托咪啶用于局部麻醉下行甲狀腺腺瘤切除術(shù)的臨床觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2012, 6(12): 3438.

[9] 王莉琴, 陳淑君, 翟東. 術(shù)中單次輸注右美托咪定對甲狀腺切除手術(shù)血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2011, 27(11): 1077.

[10] 呂蕾, 邵軍進, 呂金英. 預(yù)輸注右旋美托咪定抑制雙腔支氣管插管心血管反應(yīng)的觀察[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2011, 13(7): 988.

[11] 夏昌興. 右美托咪定對高血壓患者全麻氣管插管反應(yīng)的臨床觀察[J]. 實用藥物與臨床, 2013, 16(9): 801.

[12] 馬立靖, 馬璨, 任憲鳳, 等. 右美托咪定對甲狀腺手術(shù)患者全身麻醉拔管反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志, 2012, 35(3): 11.

[13] 方志成, 鄭翔, 盛春風(fēng). 右美托咪定聯(lián)合倍他樂克拮抗交感活性亢進的臨床研究[J].實用藥物與臨床, 2013, 16(9): 811.

[14] 王雄偉, 陳暉. 瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在心臟手術(shù)中的麻醉效果及對患者血流動力學(xué)的影響[J]. 實用藥物與臨床, 2013, 16(9): 799.

[15] 馬璨, 馬立靖, 李冬梅, 等.全麻甲狀腺手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和氟比洛芬酯對術(shù)后疼痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(8): 736.

[16] Gupta P, Whiteside W, SaMati A, et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med, 2012, 13(6): 660.

[17] El M R, Mowafi H A, Al Sheikh I H, et al. Efficacy of dexmedetomidine in suppressing cardiovascular and hormonal responses to general anaesthesia for caesarean delivery: a dose-response study[J]. Int J Mstet Anesth, 2012, 21(3): 222.