顧光華, 馬忠平, 賈玉芳

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213300)

胎盤植入是因子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層所致的一種產(chǎn)科少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致產(chǎn)后出血。胎盤植入的臨床處理比較棘手，處理不當(dāng)常發(fā)生致命性大出血，輕則切除子宮使患者喪失生育能力并影響其生理和內(nèi)分泌，嚴(yán)重的甚至發(fā)生致命性出血而導(dǎo)致DIC威脅產(chǎn)婦生命。基層醫(yī)院遇到胎盤植入病例常難以做到迅速有效的處理，再加上受到髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的技術(shù)限制而使得患者出血多、止血困難，增加了患者子宮切除的概率。本研究對(duì)8例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤植入的患者采用子宮動(dòng)脈上行支縫扎結(jié)合子宮全層縫合、B-lynch縫合術(shù)的綜合性保守治療措施，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月—2013年6月本院產(chǎn)科共分娩產(chǎn)婦1 508例，其中并發(fā)胎盤植入21例，占分娩總數(shù)的1.39%, 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入19例。并發(fā)胎盤植入病例的產(chǎn)婦年齡21～45歲，平均28歲，孕周34+2～41周，胎次1～5次，產(chǎn)次1～3次。19例手術(shù)患者有7例合并前置胎盤, 2例合并前置胎盤和瘢痕子宮, 1例合并瘢痕子宮。陰道分娩2例患者1例經(jīng)保守治療正常出院，另有1例經(jīng)保守治療后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行子宮動(dòng)脈栓塞治療。 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入而行硬性剝離胎盤或切開胎盤植入面后常規(guī)促宮縮治療，植入面積較小宮縮好者行常規(guī)宮腔內(nèi)“8”字縫合、“8”字縫合結(jié)合子宮動(dòng)脈上行支縫扎，其中有8例胎盤植入患者行子宮動(dòng)靜脈上行支縫扎，后全層貫穿縫合胎盤植入處宮壁，最后行B-lynch縫合術(shù)后常規(guī)縫合子宮下段、關(guān)腹。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)：將宮體向左側(cè)牽拉，在子宮峽部右側(cè)觸及搏動(dòng)的子宮動(dòng)脈上行支，1/0微喬線從前向后距子宮動(dòng)脈上行支2 cm處進(jìn)針穿過子宮肌層，再由后向前穿過子宮動(dòng)靜脈叢右側(cè)最外面的闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)，注意避免輸尿管損傷。如效果欠佳可在縫扎處下方0.5 cm處第2次縫扎，但不做“8”字縫合。

1.2.2 子宮全層縫合：用1/0微喬線，在胎盤植入處周圍距植入面約1 cm處自漿膜面進(jìn)針深達(dá)內(nèi)膜層后再直接穿過肌層自漿膜層出針，針間距約2 cm, 間隔約1 cm后再進(jìn)針，環(huán)繞胎盤植入處宮壁連續(xù)縫合使首尾相接，適當(dāng)收緊縫線首尾端打結(jié)，形成胎盤植入周圍近環(huán)狀的縫合圈，針間距約1 cm。術(shù)中依據(jù)胎盤植入部位不同注意避免損傷宮體前方的膀胱和后方的腸管，適當(dāng)用力拉緊縫線使植入處血供大部分被阻斷出血明顯減少又要避免因?yàn)檫^緊血供完全阻斷局部肌層組織缺血壞死為宜。如胎盤植面有明顯搏動(dòng)性出血再用“8”字縫合間斷縫合植入處宮壁全層。

1.2.3 B-lynch縫合術(shù)：將宮體置于腹壁切口外，用1/0可吸收微喬線自左側(cè)子宮下段切口下緣3 cm距左側(cè)宮旁3 cm處進(jìn)針達(dá)宮腔，至切口上緣3 cm距左側(cè)宮旁3 cm處出針，將縫線拉至宮底距宮角3～4 cm處，再繞向后壁垂直拉下，在子宮后壁左側(cè)骶韌帶上方進(jìn)針貫穿子宮下段后壁全層后再在相對(duì)應(yīng)的右側(cè)骶韌帶上方水平出針，將縫線垂直拉至宮底距右側(cè)宮角3～4 cm處，再繞向前壁，在同左側(cè)子宮下段切口對(duì)稱部位的右側(cè)切口上下緣進(jìn)針、出針，緩慢抽緊縫線使子宮體呈縱向壓縮，縫線首尾端打結(jié)。再按照常規(guī)步驟縫合子宮下段橫切口。

2 結(jié) 果

8例胎盤植入患者胎兒娩出后常規(guī)予縮宮素20 U宮體注射，胎盤不能自行剝離，行徒手剝離感胎盤部分與宮壁致密粘連，剝離困難，硬性剝離后檢查胎盤附著處宮壁可見面積約3×4～7×8 cm2, 深度約0.3～0.8 cm 的毛糙面或缺損，剝離面出血迅速。立即鉗夾下段切口處肌層，減少切口處血管及血竇出血，子宮肌層注射縮宮素20 U及靜脈滴注縮宮素20 U，米索前列醇200 μg舌下含服的同時(shí)行子宮動(dòng)脈上行支縫扎、子宮全層縫合、子宮B-lynch縫合術(shù)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間50～90 min, 平均69 min, 術(shù)中出血量約300～1 200 mL, 平均430 mL, 3例輸血，無1例出現(xiàn)誤縫或損傷輸尿管、腸管、膀胱，無子宮缺血壞死、闊韌帶血腫等并發(fā)癥發(fā)生，無1例子宮切除。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、加強(qiáng)子宮收縮、監(jiān)測(cè)生命體征及陰道出血量等支持對(duì)癥治療，血性惡露不多，術(shù)后5 d起加用生化湯口服，1劑/d，共5 d，抗生素術(shù)后1周停藥，觀察無特殊情況術(shù)后8～10 d均正常出院，無晚期產(chǎn)后出血病例?；颊咝g(shù)后42 d常規(guī)隨訪，婦科檢查無異常，B超提示子宮正常大小，子宮內(nèi)膜形態(tài)正常，無1例失訪。

3 討 論

胎盤植入時(shí)，胎盤部分剝離部分未剝離，已剝離面血竇開放常發(fā)生致命性出血，完全性胎盤植入不能剝離無出血[1]。人工流產(chǎn)刮宮史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、高齡孕婦、深達(dá)內(nèi)膜的肌瘤剝除術(shù)史、子宮黏膜下肌瘤、盆腔放療史等是胎盤植入的高危因素[2]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加和婚前性行為導(dǎo)致的人工流產(chǎn)增多，胎盤植入的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

胎盤植入治療的關(guān)鍵的控制出血，治療首要目標(biāo)是保證產(chǎn)婦安全，其次是保住子宮，再次是盡可能減少出血、不輸血或者少輸血。常用的方法是: ① 加強(qiáng)宮縮。常用藥物有縮宮素、米索前列醇、麥角新堿、欣母沛，外科手術(shù)方法有B-lynch縫合術(shù); ② 局部縫合。針對(duì)胎盤植入部位，常用“8”字間斷縫合; ③ 宮腔填塞。刺激宮體感受器通過大腦皮質(zhì)繼發(fā)宮縮并且通過紗布的機(jī)械性壓迫胎盤剝離處血竇止血。但術(shù)后感染概率增加，且取出填塞紗條后可能再次出血; ④ 子宮、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞和結(jié)扎。栓塞術(shù)只能在產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行，成功率較高，但基層醫(yī)院多不具備開展此技術(shù)的條件。子宮、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在不具備條件或者患者生命體征不穩(wěn)定或剖宮產(chǎn)術(shù)中均可實(shí)行; ⑤ 子宮切除。當(dāng)胎盤全部植入、短時(shí)間內(nèi)出血迅速危及患者生命安全或保守手術(shù)無效時(shí)采用全子宮切除或次全子宮切除。妊娠子宮90%的血液供應(yīng)來自子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈上行支縫扎可使宮體的血流明顯減少、減慢，同時(shí)子宮肌層缺血可刺激子宮收縮，改善宮縮乏力狀況，進(jìn)而壓迫血竇止血。子宮動(dòng)脈上行支與卵巢動(dòng)脈的輸卵管動(dòng)脈支及卵巢支吻合，下行支與子宮骶韌帶來的血管吻合，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后髂內(nèi)動(dòng)脈能很快建立側(cè)支循環(huán)，子宮不會(huì)缺血致死。隨著術(shù)后縫扎血管的可吸收縫線逐漸吸收，結(jié)扎的上行支再通恢復(fù)正常的子宮血運(yùn)，不影響以后的月經(jīng)來潮及再次妊娠與分娩。

有研究[3]表明術(shù)后1 h側(cè)支循環(huán)開始建立，當(dāng)側(cè)支循環(huán)形成后，出血部位已經(jīng)形成血栓止血。關(guān)于子宮動(dòng)脈縫扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血國內(nèi)有很多相關(guān)報(bào)道，金梅[4]對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中重度產(chǎn)后出血患者行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，有效率85.7%。林萍等[5]對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血采用了結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支的方法亦取得了很好的效果。對(duì)于胎盤植入患者術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，主要是針對(duì)胎盤植入位于子宮下段切口以上的位置效果好，胎盤植入位于切口以下甚至頸管處時(shí)效果差。對(duì)于胎盤植入面局部出血的處理，臨床上較常用的是宮腔內(nèi)“8”字縫合術(shù)，對(duì)于接近切口處的胎盤植入縫合能夠做到直視、迅速，但是其缺點(diǎn)是對(duì)于宮體特別是近宮底處的胎盤植入面縫合困難，操作空間小、縫合視野欠佳，另外受到宮腔內(nèi)出血的影響難以迅速尋找活動(dòng)性出血的位置，有時(shí)縫合深度難以控制存在損傷臨近臟器的可能。本科采用的子宮全層縫合自漿膜面進(jìn)針避免宮腔內(nèi)出血影響視野，空間大有利于操作，且直視下操作避免誤傷膀胱、直腸、輸尿管等臨近臟器，縫合時(shí)間明顯短于宮腔內(nèi)“8”字縫合，操作簡單，止血迅速有效。縫合后適當(dāng)用力拉緊縫線打結(jié)在胎盤植入面周圍形成環(huán)形區(qū)域，減少植入面周圍的血液供應(yīng)，等局部血栓形成后，可吸收縫線開始脫落，局部血液供應(yīng)恢復(fù)，不影響子宮日后的功能。本法可能有以下不足：全層縫合有可能造成的醫(yī)源性內(nèi)異癥、子宮腺肌病，但胎盤植入時(shí)常伴有大出血可以權(quán)衡

利弊采用此方式；縫合過緊造成局部缺血壞死，故在手術(shù)過程中應(yīng)控制縫線拉緊力度，觀察有無缺血。目前已有醫(yī)者采用子宮局部全層壓迫縫合法[6]處理前置胎盤因素引發(fā)的產(chǎn)后出血效果良好。胎盤植入處理過程中多合并出現(xiàn)宮縮乏力，加重產(chǎn)后出血。B-lynch縫合術(shù)是由英國醫(yī)生 Christopher B lynch[7]首次報(bào)道并使用的剖宮產(chǎn)術(shù)中縫扎止血的方法，自1997年首次應(yīng)用以后在國內(nèi)被廣泛推廣并應(yīng)用于臨床，尤其是對(duì)于宮縮乏力性原因引起的產(chǎn)后出血有著較好的臨床效果[8-9]。子宮B-Lynch縫合術(shù)止血的原理是使子宮呈縱向壓縮狀態(tài)，交織于子宮肌纖維間的血管、血竇的血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而止血，同時(shí)子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血；且兩條縱向綁帶的壓迫作用阻止了部分子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈分支由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分布，出血迅速減少或停止。

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