李?lèi)?ài)華 孟運(yùn)蓮

(1. 武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430072；2. 松滋市人民醫(yī)院普外2科，湖北 松滋 434200)

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)的臨床治療方法，主要是采用開(kāi)腹手術(shù)取石，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥多，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于患者恢復(fù)。隨著腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石臨床治療，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)概念逐漸為患者所接受，而且手術(shù)具有創(chuàng)口小、并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間短的特點(diǎn)，能夠有效的減少患者痛苦和治療費(fèi)用。本文對(duì)于本院2009年3月到2013年3月收治的186例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療，獲得了較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將詳細(xì)的研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組所研究的患者，是在本院2009年3月到2013年3月收治的膽總管結(jié)石的186患者，其中男性患者98例，女性患者88例，患者年齡為18到61歲，平均年齡為42±3.1歲，術(shù)前患者均伴有不同程度的腹痛或黃疸，經(jīng)過(guò)腹部CT確診為膽總管結(jié)石。經(jīng)檢查患者的總膽紅素平均值為43.0±8.2 μmol/L，膽總管直徑為1.7 ±0.3 cm，患者的膽總管結(jié)石最大直徑為1.2±0.3 cm。術(shù)后6周行“T”管造影，患者的膽總管結(jié)石符合LC指征。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)設(shè)備 本研究中所選用的儀器為日本Olympus腹腔鏡及膽道鏡以及膽道結(jié)石碎石機(jī)。

1.2.2手術(shù)過(guò)程 (1)術(shù)前均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。(2)取頭高足低位，采用四點(diǎn)穿刺法取空并且逆行游離膽囊，采用牽引方式線路膽總管并且探查結(jié)石。(3)術(shù)前B超檢查中，25例患者的膽總管結(jié)石直徑較小，因此采用膽道鏡觀察，據(jù)膽總管1.5 cm橫向切開(kāi)并且置入取石，取石后關(guān)閉膽囊管。(4)術(shù)前檢查的膽總管直徑超過(guò)1.5 cm的患者，采用Trocar伸入纖維膽道鏡，檢查膽管后加壓沖洗，小結(jié)石可以經(jīng)過(guò)高壓沖洗，而直徑較大的結(jié)石可以通過(guò)網(wǎng)籃套式取出，如果解釋嵌頓可以先碎石后在取出。本研究中57例患者的膽總管直徑超過(guò)1.5 cm，采用I期縫合膽總管切口；98例患者在縫合后將T管穿刺右鎖骨有引出?？p合后從操作孔取出膽結(jié)石，采用生理鹽水清晰腹腔并引流管。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)于手術(shù)時(shí)間、住院以及膽漏、結(jié)石殘留情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

在本研究中，186例膽總管患者在腹腔鏡下完成手術(shù)，98例手術(shù)患者膽總管切除后放置T管，并且術(shù)程為1.63±0.32 h，患者術(shù)后四周行T管造影，經(jīng)B超檢查無(wú)殘留結(jié)石后；其中25例患者行膽囊管取石，術(shù)程2.63±0.91 h；57例患者行I期縫合膽總管切口。術(shù)程為3.12±0.65 h。經(jīng)手術(shù)后180例患者無(wú)結(jié)石殘留，但是2例患者因?yàn)榍虚_(kāi)取石后T管膽漏，所以采用保守手術(shù)進(jìn)行治療；6例患者因?yàn)槟懣偣苤車(chē)M織粘連，所以采用腹腔鏡手術(shù)不合適，轉(zhuǎn)向開(kāi)腹術(shù)治療；經(jīng)膽囊取石的患者有2例產(chǎn)于結(jié)石。186例患者中行腹腔鏡手術(shù)的患者180例，患者的平均住院時(shí)間為6.8±0.3 d，腹腔引流管在24 h后拔除，術(shù)后4周患者的造影通常，拔除T管。

3 討 論

傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石治療主要采取開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)開(kāi)腹術(shù)取出結(jié)石，并且采用T管引流。傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)口相對(duì)較大，患者疼痛明顯。開(kāi)腹術(shù)具有術(shù)野良好的優(yōu)點(diǎn)，而且能夠適用于患者結(jié)石較大、腹腔組織粘連的情況，操作方便，但是恢復(fù)較慢，患者開(kāi)腹處會(huì)殘留疤痕，而且會(huì)引起急性胰腺炎、腸穿以及膽總管炎等，術(shù)中結(jié)石嵌頓的情況會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)將微型攝像頭與手術(shù)器械連用，采用腹腔鏡相關(guān)器械進(jìn)行手術(shù)。該術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)。通過(guò)將攝像頭與手術(shù)器械連用，能夠在術(shù)中對(duì)患者的病變組織進(jìn)行分析判斷，保證手術(shù)的有效性。目前腹腔鏡手術(shù)能夠用于婦科宮外孕手術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)、膽管結(jié)石術(shù)等。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有腹腔不被切開(kāi)，不暴露于空氣中；借助于攝象系統(tǒng)手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分；手術(shù)操作以外的部位不會(huì)受到不必要的操作干擾的優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)、恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，但是患者手術(shù)的禁忌癥較多。

目前腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡手術(shù)，能夠?qū)Y(jié)合腹腔鏡與膽道鏡的治療優(yōu)點(diǎn)，既能夠有效的對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行治療，也能夠保證括約肌的完整性，T管引流后具有并發(fā)癥少的特點(diǎn)，而且能夠?yàn)槲?chuàng)治療提供良好的通道，但是對(duì)腹腔鏡操作技術(shù)的要求大大提高。因此為了保證手術(shù)的療效，對(duì)于操作醫(yī)師的要求較高。

術(shù)前檢查如發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石較小，可進(jìn)入2 mm膽道鏡并且切開(kāi)膽囊管取石，取石后鼻塞膽囊管，無(wú)需進(jìn)行引流設(shè)置，這種方式適應(yīng)性良好，而且恢復(fù)快，并發(fā)癥少。而對(duì)于膽總管直徑較大、膽結(jié)石較大的患者，主要行I期縫合膽總管切口進(jìn)行取石，經(jīng)過(guò)B超觀察后，采用5 mm膽道鏡進(jìn)行聯(lián)合治療，患者的痛苦較少，且手術(shù)費(fèi)用低。取石后選擇引流或I期縫合的關(guān)鍵，并且檢查有無(wú)結(jié)石殘留，可以通過(guò)關(guān)閉的取石網(wǎng)籃者一般可給予I期縫合，不能通過(guò)者需聯(lián)合T管引流，膽總管的縫合針距應(yīng)小于2mm。術(shù)后觀察引流情況，觀察是否有膽漏的情況發(fā)生，收集少量膽汁滲漏或滲血，防止腹腔積液感染。

對(duì)于腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡的手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)該助于術(shù)中出血、膽漏以及膽道狹窄等情況，對(duì)于出血的患者，應(yīng)該采用電凝止血；膽漏是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，放置T管后應(yīng)觀察膽漏情況，I期縫合膽總管縫合應(yīng)緊密，膽管壁不能燒灼太多；膽道狹窄患者不宜經(jīng)腹腔鏡切開(kāi)探查取石，且術(shù)后T管引流時(shí)，膽管壁不可縫合過(guò)多；T管拔除并發(fā)癥是因?yàn)楦]道形成不完善，引發(fā)的膽汁漏，為了方式該并發(fā)癥，應(yīng)該合理留置T管，防止體液丟失。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方法有很多，采用腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡觀察，能夠結(jié)合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法。

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