李福東，周興明，常西海

(淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東淄博255400)

下肢深靜脈血栓形成是手術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)抗凝、溶栓及手術(shù)取栓等方法臨床療效均不滿意［1］。2010年1月～2013年12月我院采用導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓患者25例取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文急性下肢深靜脈血栓25例，男14例、女11例，年齡25～65歲，病程1～12 d、平均7.6 d。25例中，因外科手術(shù)后并發(fā)17例，因心腦血管疾病長(zhǎng)期臥床并發(fā)8例。患者均有下肢腫脹疼痛病史，部分患者患肢腫脹明顯，并伴有靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍等。常規(guī)彩超及靜脈造影病變類型及部位確定，其中中央型6例，混合型19例;左下肢11例，右下肢14例。

方法:①經(jīng)小隱靜脈穿刺導(dǎo)管直接溶栓:25例均行穿刺導(dǎo)管直接溶栓治療。在患肢標(biāo)記的小隱靜脈段做1 cm小切口，暴露小隱靜脈，插入4F鞘管，DSA下先進(jìn)入帶交換導(dǎo)絲4F直頭導(dǎo)管。選擇插管從小腿交通支進(jìn)入深靜脈或沿小隱靜脈直接進(jìn)入腘靜脈，繼續(xù)上行插過(guò)血栓近心段頭部，交換合適灌注段4F溶栓導(dǎo)管，至灌注段完全進(jìn)入血栓近段內(nèi)，插入溶栓導(dǎo)管芯(帶芯側(cè)裂隙灌注的溶栓導(dǎo)管)，5～10萬(wàn)IU/h尿激酶持續(xù)注入直接溶栓。在溶栓期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原濃度12～24 h，經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影觀察溶栓效果。如造影顯示溶栓滿意，深靜脈通暢，或血漿纖維蛋白原＜0.8 g/L，結(jié)束溶栓。②下腔靜脈濾器植入:15例患者經(jīng)健側(cè)股靜脈放置下腔靜脈濾器，盡量使濾器頂端恰在腎靜脈平面以下0.5～1 cm(約L1椎體下緣)，均為可回收型下腔靜脈濾器。③溶栓后靜脈殘留狹窄的治療:導(dǎo)管直接溶栓后靜脈造影顯示存在髂總靜脈狹窄、盆腔側(cè)枝循環(huán)11例，提示存在髂靜脈壓迫綜合征;采用Seldingers技術(shù)穿刺患側(cè)股靜脈，行球囊擴(kuò)張+支架置入，一般選擇10 mm×60 mm球囊、12 mm×60 mm自膨支架。治療后髂靜脈管腔通暢，狹窄消除，盆腔代償側(cè)支明顯減少或消失。④抗凝治療:抗凝治療始終伴隨溶栓期間及后續(xù)治療。導(dǎo)管直接溶栓同時(shí)普通肝素持續(xù)泵入，以維持APTT達(dá)正常值的1.5～2倍，連續(xù)5～7 d。靜脈抗凝治療第2天始口服華法令抗凝，華法令達(dá)標(biāo)后停用靜脈抗凝治療，門(mén)診治療半年以上。

結(jié)果:25例患者住院治療9～25 d，出院時(shí)患肢腫脹基本消失，患肢沉重感、腫脹、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等一般情況較治療前明顯改善，測(cè)量健側(cè)患側(cè)下肢相同部位周徑無(wú)差別;靜脈造影顯示原栓塞部位通暢。隨訪0.5～2年，25例中，無(wú)自覺(jué)癥狀9例;久站后及下午患肢沉重感、小腿輕微腫脹，休息后緩解13例;淺靜脈曲張3例，無(wú)色素沉著及潰瘍。未見(jiàn)血栓復(fù)發(fā)、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。

討論:①導(dǎo)管直接溶栓的療效:溶栓的療效取決于兩個(gè)方面，一方面是溶栓時(shí)間，即溶栓治療越早，效果越好;另一方面，血栓部位要有足夠的溶栓藥物濃度［2］。導(dǎo)管直接溶栓因溶栓導(dǎo)管直接插入血栓，灌注溶栓藥物與血栓充分接觸，提高了溶栓效果與速度，盡可能地保護(hù)了深靜脈瓣膜，促進(jìn)側(cè)枝開(kāi)放，改善靜脈回流。而且溶栓藥局部血栓內(nèi)灌注使其進(jìn)入體循環(huán)減少，降低了出血并發(fā)癥，該方法已成為治療急性下肢深靜脈血栓的主要選擇方法。根據(jù)血栓形成部位與范圍的不同，早期溶栓導(dǎo)管置管入路有經(jīng)頸靜脈、健側(cè)股靜脈或大隱靜脈;以上入路用于短段髂股靜脈血栓溶栓，其雖然操作簡(jiǎn)單方便，但導(dǎo)管方向逆靜脈血流與靜脈瓣膜方向，治療過(guò)程可能損傷靜脈瓣膜，對(duì)于長(zhǎng)段血栓溶栓效果不佳。近年來(lái)經(jīng)患側(cè)股靜脈、腘靜脈穿刺置管直接溶栓，避免了上述缺陷。然而，當(dāng)血栓累及腘靜脈及以下靜脈時(shí)往往療效不好。腘靜脈置管的俯臥體位使年長(zhǎng)體弱與行動(dòng)不便的患者較難承受，對(duì)此有報(bào)道從患側(cè)大隱靜脈置管溶栓可提高療效。②小隱靜脈穿刺置管溶栓治療急性混合型急性下肢深靜脈血栓的可行性及優(yōu)點(diǎn):當(dāng)血栓累及腘靜脈及遠(yuǎn)端深靜脈，由于股腘靜脈內(nèi)無(wú)血流，超聲定位模糊，閉合穿刺操作容易損傷周?chē)M織。即使穿刺順利，加上鞘的長(zhǎng)度，導(dǎo)管接觸不到腘靜脈，無(wú)法溶解其中血栓。為解決這個(gè)問(wèn)題，Cragg于1996年報(bào)道了經(jīng)小腿淺靜脈穿刺，通過(guò)小腿淺深靜脈交通枝選擇性插管，將溶栓導(dǎo)管置入脛前或脛后靜脈并上行于深靜脈進(jìn)行直接溶栓。黃曉鐘等［3］報(bào)道37例急性混合型下肢急性下肢深靜脈血栓經(jīng)小隱靜脈插管治療取得成功。小隱靜脈起于足背靜脈弓外側(cè)端，經(jīng)外踝后方于小腿后正中線上行，至腘窩下角處穿腘筋膜入腘窩，70%匯入腘靜脈，10%匯入股深靜脈，并有交通支與大隱靜脈和深靜脈相吻合。筆者鑒于小隱靜脈的解剖，選擇外踝上1 cm至腘窩下方小隱靜脈段，小切口顯露小隱靜脈并直視下穿刺置入4F鞘管，在DSA導(dǎo)引下插入溶栓導(dǎo)管。此方法在臨床上有以下優(yōu)點(diǎn):a.操作簡(jiǎn)單，小隱靜脈外踝起始部解剖位置固定，暴露穿刺不受患肢腫脹影響，也避免損傷;b.溶栓導(dǎo)管低位進(jìn)入深靜脈，有利遠(yuǎn)端深靜脈血栓的溶栓;c.插管操作只需半側(cè)臥位，尤其適用于肥胖或患肢嚴(yán)重水腫、年老體弱行動(dòng)不便患者。

此外，對(duì)導(dǎo)管溶栓后靜脈造影發(fā)現(xiàn)髂總靜脈狹窄(May-Thurner綜合征)者施行球囊擴(kuò)張成型+支架置入，保證靜脈流出道通暢，可減少深靜脈血栓形成后遺癥，遠(yuǎn)期療效滿意。置入下腔靜脈濾器是預(yù)防致命性肺栓塞的理想措施，對(duì)于操作導(dǎo)管溶栓過(guò)程中血栓脫落高?；颊呒笆┬星蚰覕U(kuò)張成型+支架置入者應(yīng)建議使用。本文有12例在溶栓導(dǎo)管置入前，先行濾器置入術(shù)，濾器置入右側(cè)腎靜脈開(kāi)口下方，頂點(diǎn)約在L1椎體下緣。

總之，腔內(nèi)導(dǎo)管直接溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成，導(dǎo)管的機(jī)械性刺激作用及溶栓藥物直接與血栓接觸作用，減少了循環(huán)中的游離藥物濃度，提高了溶栓效果，減少了血栓形成后遺癥的發(fā)生及出血并發(fā)癥，是一種有效而且安全的方法。

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