文 軍，陳 明，田 群

(桂林市第三人民醫(yī)院，廣西桂林541001)

胸腔積液的病因復(fù)雜，肺、胸膜及肺外疾病均可引起，常通過胸水檢查及胸膜活檢完成病因診斷。2010年1月～2013年12月，我院使用半自動槽切式活檢針對179例病因不明的胸腔積液患者行胸膜活檢，分析超聲引導(dǎo)下半自動槽切式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病因不明的胸腔積液患者179例，男104例、女75例，年齡16～81歲、平均41.6歲。主要癥狀為咳嗽、胸痛、胸悶、氣急，部分伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦等。B超檢查顯示患者胸腔積液深度均超過2 cm，大部分為中到大量積液，經(jīng)胸水常規(guī)、生化檢查確定為滲出液，結(jié)合細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查仍然不能明確胸腔積液病因，選擇行胸膜活檢。患者出凝血功能正常，無嚴(yán)重心肺功能不全等胸膜活檢禁忌證。

1.2 檢查方法 使用意大利普利塞HS系列半自動槽切式活檢針，規(guī)格為16G，針芯尖端取量凹槽長2 cm，可設(shè)置取標(biāo)本量1 cm和2 cm兩級。術(shù)前超聲探查，選擇胸膜最厚或可疑病灶處為穿刺點(diǎn)，測量胸壁厚度及胸腔積液深度，設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑及深度。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后將活檢針經(jīng)皮刺入胸壁，超聲引導(dǎo)，當(dāng)接近胸膜組織時(shí)推出帶取量凹槽的針芯，側(cè)向轉(zhuǎn)動活檢針與胸壁成45°角，使胸膜組織與取量凹槽充分接觸，觸發(fā)彈簧按鈕彈射出外套管切割胸膜組織于凹槽內(nèi)，拔出活檢針，取下胸膜活檢組織置于10%甲醛溶液固定，用相同方法分別于3、6、9點(diǎn)方向取材固定后送病理檢查?；顧z后再行胸腔穿刺抽胸水或留置導(dǎo)管引流胸水，留取適量胸水行常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后胸片檢查，監(jiān)測生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 取材效果 179例患者經(jīng)186次胸膜活檢后均成功取到胸膜組織，取材成功率96.2%(179/186)。首次取材成功172例，失敗7例，其中4例取到骨骼肌和纖維脂肪組織，3例因胸膜反應(yīng)未完成活檢，經(jīng)充分準(zhǔn)備后7例第二次取材均成功。

2.2 病理診斷結(jié)果 結(jié)核99例(55.3%)，惡性腫瘤45例(25.1%)，具有病因診斷價(jià)值，病因診斷率80.4%;非特異性炎癥和其他共35例，后經(jīng)胸腔鏡、診斷性治療和觀察隨訪半年后作出診斷。179例患者最終確診結(jié)核性胸膜炎114例，惡性胸腔積液60例，非特異性炎癥和原因不明5例。因此，結(jié)核性胸膜炎活檢陽性率為86.8%(99/114)，惡性胸腔積液活檢陽性率為75.0%(45/60)。

2.3 并發(fā)癥及處理結(jié)果 179例患者共行186次活檢，發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率4.8%。其中氣胸4例，肺組織壓縮小于20%，自行吸收或胸穿抽液時(shí)抽出氣體后肺復(fù)張;胸膜反應(yīng)3例，癥狀較輕微，停止操作，予以吸氧、靜注葡萄糖液后癥狀消失，經(jīng)心理指導(dǎo)和適當(dāng)鎮(zhèn)靜后第二次均順利完成取材;穿刺點(diǎn)少量出血2例，經(jīng)局部加壓后出血停止。未發(fā)生麻醉意外、感染、大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胸腔積液的常見類型有漏出液和滲出液，漏出液多為心、肝、腎功能不全引起，容易判斷;滲出液常見病因是結(jié)核和腫瘤，胸水常規(guī)生化檢查不易鑒別，確診需依靠細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查。細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查價(jià)值高但陽性率低，主要是因?yàn)樾厮薪Y(jié)核桿菌及脫落的腫瘤細(xì)胞數(shù)量少、分布密度低，不易在顯微視野中被檢出。結(jié)核性胸膜炎胸水沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性率僅為20%，而胸膜活檢的陽性率達(dá)80%［1］。因此，對原因不明的胸腔積液，尤其是結(jié)核高發(fā)地區(qū)，胸膜活檢應(yīng)作為常規(guī)診斷手段，超聲或CT引導(dǎo)下活檢可提高診斷效率［2］。

胸膜活檢包括經(jīng)皮閉式胸膜活檢、經(jīng)胸腔鏡活檢及開胸活檢。經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢可在直視下多點(diǎn)取材，診斷效果確切［3］，但需要特殊器械，有一定創(chuàng)傷性，且價(jià)格昂貴，不能普遍應(yīng)用。開胸活檢診斷率最高，但創(chuàng)傷大，各方面條件要求高，不能作為常規(guī)診斷手段。經(jīng)皮閉式胸膜活檢屬微創(chuàng)方法，所需器械少，操作簡單，可反復(fù)多部位取材，傳統(tǒng)閉式胸膜活檢的病因診斷率為40% ～75%［1］，細(xì)胞學(xué)檢查陰性的惡性胸腔積液患者有7%～12%可通過閉式胸膜活檢確診［4］。

經(jīng)皮閉式胸膜活檢主要依靠活檢針來完成，不同的活檢針具有不同的取材效果，傳統(tǒng)習(xí)慣使用鉤針，如Cope針、改良Cope針、Abrams針，此類針較粗，有一定創(chuàng)傷，胸膜組織不易被鉤出，需反復(fù)操作，常出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、胸水外滲、氣胸、出血、疼痛等并發(fā)癥，近年來逐漸被槽切式活檢針?biāo)〈?。槽切針有手動槽切針、半自動槽切針和全自動槽切針，手動槽切針操作時(shí)先一手固定外套管，另一手推針芯，然后固定針芯推外套管切割組織，要求雙手配合精確，在雙手無支撐情況下操作困難，不易成功;全自動槽切針操作最簡單，在推出針芯同時(shí)自動完成切割，但因胸膜組織與取量凹槽接觸不充分，造成取材不足或空切，多用于肝、腎、腫塊等實(shí)體軟組織塊活檢，對正常厚度僅為2 mm的胸膜組織活檢存在缺陷;半自動槽切針充分彌補(bǔ)了上述活檢針的不足，具有以下優(yōu)點(diǎn):①在推出帶凹槽的針芯后可作不同角度調(diào)整，當(dāng)取量凹槽與胸膜組織充分接觸后再觸發(fā)彈簧按鈕完成切割，活檢組織在凹槽內(nèi)受外套管保護(hù)不易受壓變形，取材連續(xù)、完整，用于病理檢查價(jià)值高;②針細(xì)，創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少;③全程在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，提高了操作的準(zhǔn)確性和安全性;④操作簡單，初次使用者只要稍加指導(dǎo)就能獨(dú)立完成，不同層次醫(yī)院均可開展。

本研究在超聲引導(dǎo)下使用半自動槽切針對179例患者行胸膜活檢，取材成功率96.2%，病因診斷率80.4%，與文獻(xiàn)［5，6］報(bào)道相近，高于傳統(tǒng)鉤針活檢［7～10］，對結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液活檢陽性率分別達(dá)到86.8%和75.0%。因此，對懷疑結(jié)核或惡性腫瘤引起的胸腔積液，胸膜活檢具有重要的診斷價(jià)值。

胸膜活檢常見并發(fā)癥有氣胸、胸膜反應(yīng)、穿刺點(diǎn)出血。本組并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，低于傳統(tǒng)鉤針活檢(7.7% ～ 20.7%)［10～12］。其中 4 例氣胸系因胸水量過少而進(jìn)針過深觸碰到肺組織引起;3例胸膜反應(yīng)系因患者過度緊張而術(shù)中麻醉又不充分引起;2例出血系因退針時(shí)未及時(shí)按壓穿刺點(diǎn)導(dǎo)致。本組并發(fā)癥少，且表現(xiàn)輕微，一般無需特殊處理。我們認(rèn)為，只要術(shù)前做好評估和患者心理指導(dǎo)，術(shù)中麻醉充分、熟練操作，結(jié)合超聲引導(dǎo)，就可預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下半自動槽切式胸膜活檢操作簡單、取材準(zhǔn)確、安全，病因診斷率高，對明確胸腔積液的病因具有重要的診斷價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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