馬云飛，侯建華，李永慶

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海 200333）

隨著醫(yī)療條件及醫(yī)療技術(shù)的提高，越來越多的門診患者因懼怕診療操作帶來的疼痛或不適而要求靜脈麻醉。麻醉中及蘇醒期的安全已被絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者重視，而對患者診療結(jié)束及離開治療室時(shí)的安全重視不夠，跌倒事件時(shí)有發(fā)生。本研究通過分析我院9例門診靜脈麻醉患者離院時(shí)發(fā)生跌倒的原因，探討減少和避免跌倒的有效措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月～2012年12月利群醫(yī)院實(shí)施門診靜脈麻醉7 320例，發(fā)生跌倒9例。男4例，女5例;年齡34～63歲，平均50.11歲;體質(zhì)量54～81 kg;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 方法 對9例跌倒事件資料進(jìn)行分析，包括年齡、診療操作種類、發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生原因、麻醉后離院評分系統(tǒng)（PADSS）［1］執(zhí)行情況等。采用STATA7.0統(tǒng)計(jì)軟件，對構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

9例患者中，年齡30～39歲1例，40～49歲2例，50～59歲5例，60～69歲1例;診療操作種類:人工流產(chǎn)術(shù)3例，纖維結(jié)腸鏡檢查3例，電子胃鏡檢查2例，取環(huán)或上避孕環(huán)1例;跌倒地點(diǎn):門診走廊2例，床周圍7例;下床時(shí)6例，頭暈不適1例，視物模糊1例，體力不支、乏力1例;麻醉后離院評分系統(tǒng)（PADSS）執(zhí)行情況:松懈8例，嚴(yán)格1例;意識恢復(fù)后在麻醉恢復(fù)室（PACU）滯留時(shí)間≤30 min 7例，30～60 min 1例，＞60 min 1例;操作持續(xù)時(shí)間≤10 min 1例，10～20 min 3例，＞20 min 5例;家屬陪護(hù)情況:有陪護(hù)人員2例（1例陪護(hù)人員在床邊，1例陪護(hù)人員在打電話），無陪護(hù)人員7例。

3 討論

3.1 跌倒原因分析 跌倒是患者突然或非故意地停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方［2］。在住院患者中跌倒主要發(fā)生在老年人，因此高齡患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群［3］。然而，在門診靜脈麻醉患者中，≥60歲患者需做無痛胃腸鏡或其他檢查時(shí)，通常有家人細(xì)心陪護(hù)或更遵守醫(yī)囑，或醫(yī)務(wù)人員特別注意，因此跌倒事件反而較少。本組患者中50～59歲者占56%，說明該年齡段患者因尚有較強(qiáng)的行動能力，故在心理上比較自信，對自身麻醉后運(yùn)動平衡暫時(shí)障礙的危險(xiǎn)性認(rèn)知不足，反而較60歲以上患者更易發(fā)生跌倒。從跌倒地點(diǎn)及原因顯示，該組患者中床周圍占78%，下床時(shí)占67%，說明床周圍是跌倒的高發(fā)地點(diǎn)，患者下床活動或穿鞋時(shí)是引起跌倒發(fā)生的主要誘因。該組患者中嚴(yán)格執(zhí)行PADSS跌倒發(fā)生率為11%，未嚴(yán)格執(zhí)行PADSS跌倒發(fā)生率89%，說明是否嚴(yán)格執(zhí)行PADSS是控制跌倒發(fā)生的關(guān)鍵因素。該組患者中意識恢復(fù)后PACU滯留時(shí)間≤30 min者占56%，操作持續(xù)時(shí)間＞20 min者占56%，說明診療操作時(shí)間越長，意識清醒后在PACU滯留時(shí)間越短，其發(fā)生跌倒的幾率明顯上升。門診患者在靜脈麻醉前簽署麻醉知情同意書時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會對患者及家屬進(jìn)行告知，內(nèi)容包括麻醉禁忌證、禁食禁水時(shí)間、必須有成年人照顧陪護(hù)［4］，意識清醒后無頭暈眼花、四肢乏力、惡心嘔吐等癥狀能自己穿衣行走方可離開醫(yī)院等安全教育。該組患者中因頭暈不適、視物模糊、體力不支3類因素跌倒者占33%，說明遵醫(yī)行為的減弱會提高跌倒的幾率。從該組患者的家屬陪護(hù)情況顯示，7例無陪護(hù)人員，而2例有陪護(hù)人員者中1例在打電話，說明患者無人陪護(hù)或雖有陪護(hù)人員但未認(rèn)真行使看護(hù)職責(zé)，將使跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

3.2 防范對策

3.2.1 重視患者的安全評估，嚴(yán)格執(zhí)行PADSS在施行靜脈麻醉前先詢問患者有無基礎(chǔ)疾病，然后對患者的自知力、平衡能力、反應(yīng)速度及運(yùn)動水平進(jìn)行評估，同時(shí)觀察患者的自主活動意愿的強(qiáng)烈程度。麻醉恢復(fù)期加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格執(zhí)行離院評分標(biāo)準(zhǔn)。此外，患者必須由有負(fù)責(zé)能力的成人陪護(hù)，由麻醉醫(yī)師和負(fù)責(zé)診療操作的醫(yī)師告知靜脈麻醉后的注意事項(xiàng)，并告知患者需要幫助時(shí)的聯(lián)系方法、地點(diǎn)和人員。按PADSS判定患者能否離院，總分≥9分并達(dá)到上述要求方可出院;同時(shí)，應(yīng)盡量縮短診療操作時(shí)間及延長PACU滯留的時(shí)間。肖金仿等［5］曾采用類似的PADSS對無痛人流患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，隨麻醉恢復(fù)時(shí)間的延長，患者恢復(fù)的質(zhì)量提高，評分越來越高。本研究中2007年1月～2011年12月有8例患者因未嚴(yán)格執(zhí)行PADSS而發(fā)生跌倒，2012年無一例因?yàn)椴粐?yán)格執(zhí)行PADSS而發(fā)生跌倒者，說明如果每位患者和醫(yī)務(wù)人員都嚴(yán)格執(zhí)行PADSS，發(fā)生跌倒的幾率將明顯減少。

3.2.2 改善就醫(yī)環(huán)境，落實(shí)安全措施 內(nèi)窺鏡室和計(jì)劃生育室的布局應(yīng)合理［6］，確保地面平坦干燥，光線充足照明適宜;設(shè)置靜脈麻醉的宣傳資料，墻上張貼或懸掛圖文并茂的預(yù)防跌倒示意圖、溫馨提示、警示標(biāo)志等。麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)置廁所，廁所內(nèi)安裝扶手、呼叫鈴，放置防滑墊。床單位固定牢固，剎車良好，高度適宜，患者麻醉恢復(fù)期時(shí)加好床欄，床邊放置踏腳凳便于患者下床活動或穿鞋［7］。室內(nèi)儀器及物品放置合理，通道不堆放雜物，使用接線板時(shí)整理好電線，防止影響患者走路。

3.2.3 加強(qiáng)門診靜脈麻醉患者及陪護(hù)人員宣教對預(yù)防跌倒認(rèn)知的差異及意識的淡漠是跌倒難以有效避免的因素，要強(qiáng)化其跌倒危害性的宣教［8］。護(hù)士應(yīng)積極爭取患者家屬進(jìn)行陪護(hù)［9］，加大對患者及陪護(hù)人員預(yù)防跌倒安全性教育的力度，指導(dǎo)其如何規(guī)避跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改變其過高估計(jì)自己體能的心理，使之充分認(rèn)識預(yù)防跌倒的重要性，從而提高遵醫(yī)行為的依從性，主動采取措施避免跌倒事件的發(fā)生。宣教內(nèi)容包括:①患者和陪護(hù)人員入診室后介紹診室布局，使他們盡快熟悉環(huán)境。②在實(shí)施靜脈麻醉前，囑患者提前小便，避免用藥后的肌松作用使患者在診療后如廁時(shí)因乏力而跌倒。③向患者和陪護(hù)人員示范正確使用呼叫鈴的方法。④告知患者和陪護(hù)人員頭暈、動作不協(xié)調(diào)、意識模糊［10］等，是跌倒易發(fā)的誘導(dǎo)因素。⑤在患者意識及平衡運(yùn)動恢復(fù)的基礎(chǔ)上，做到3個(gè)30 s，即完全醒后30 s再坐起，坐立30 s再下床站立，站立30 s后再行走［11］。

總之，跌倒的不良后果直接影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，醫(yī)院內(nèi)跌倒的發(fā)生還可能帶來醫(yī)療護(hù)理糾紛［12］。為降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹立安全防范及主動服務(wù)意識［13］，對門診靜脈麻醉患者，特別是無家屬陪同的患者應(yīng)做好安全評估，配置充足的人力，加強(qiáng)預(yù)防跌倒的知識宣教，認(rèn)真做好患者的巡視，將跌倒防范于未然。

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