楊鑒冰 高 艷 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科 （咸陽(yáng)712000）

月經(jīng)過少是一種常見的婦科疾病，多發(fā)生于育齡期婦女，也可見青春期未婚女性，近年來(lái)發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，其發(fā)病原因常顯復(fù)雜多樣性，結(jié)合臨床診治，談?wù)剬徱虮嬷卧陆?jīng)過少的體會(huì)。

1 人工流產(chǎn)月經(jīng)過少 梁某，女，35歲，工人，以“月經(jīng)量少1年余”于2008-06-05就診。既往月經(jīng)規(guī)律，婚后自然生育一女。自2010年9月孕50d服藥流藥行流產(chǎn)，此后月經(jīng)量逐漸減少，近1年月經(jīng)量越發(fā)少，點(diǎn)滴而下，2d即凈。末次月經(jīng)2008-05-14，舌淡苔薄，脈沉弱。婦科檢查：無(wú)異常。B超示：子宮內(nèi)膜厚度0．4cm。性 激 素：FSH 15．06mIU／mL；LH 18．88mIU／mL；PRL 7．61ng／mL；E244．64g／mL；P 0．71ng／mL，T 53．22ng／dL。辨證為腎精虧虛，沖任氣血衰少，治以補(bǔ)腎育宮，調(diào)補(bǔ)沖任。方用歸腎育宮湯加減：熟地、紫石英、雞血藤、赤芍、白芍、當(dāng)歸、焦三仙各15g，香附9g，山萸肉、菟絲子各20g，山藥、巴戟天、紫河車、仙茅、桃仁各10g，紅花30g，炙甘草6g，10劑。服藥后，月經(jīng)按期來(lái)潮，量較前有所增加。囑經(jīng)凈后上方去桃仁、紅花、香附、巴戟，加枸杞、杜仲，茯苓，服用14劑，而后繼續(xù)用前方10劑，如此加減治療近5個(gè)月，半年后隨訪，告知經(jīng)量已恢復(fù)正常。

按：該案例是服用藥流藥后引發(fā)月經(jīng)量少的，藥流藥米非司酮為受體水平孕激素拮抗劑，口服吸收后主要分布于大腦、垂體和腎上腺皮質(zhì)、卵巢、子宮內(nèi)膜。米非司酮在拮抗孕激素的同時(shí)，引起了下丘腦—垂體-卵巢軸系統(tǒng)功能的紊亂，從而繼發(fā)性地引起月經(jīng)減少［2］。這與中醫(yī)的腎—天癸—沖任—子宮軸失調(diào)而致月經(jīng)量少、閉經(jīng)的認(rèn)識(shí)是一致的。采用歸腎育宮湯是以補(bǔ)腎藥為主，方中紫河車為血肉有情之品，大補(bǔ)真元，補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血益氣為君藥；紫石英暖子宮，溫營(yíng)血，通奇脈；熟地、菟絲子、山萸肉、枸杞子滋陰養(yǎng)血，填精益髓，使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，陰得陽(yáng)升而泉源不竭，腎中陰陽(yáng)得以調(diào)理；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)，補(bǔ)而不滯；山藥、茯苓健脾助運(yùn)化，以后天養(yǎng)先天。全方根據(jù)月經(jīng)周期時(shí)段益腎氣，滋腎精，溫腎陽(yáng)，促血運(yùn)，調(diào)月經(jīng)，使腎氣旺盛，精血充足，沖任相資，血海滿盈，溢于胞宮，最終達(dá)到恢復(fù)月經(jīng)量的正常。

2 宮腔感染月經(jīng)量少 王某某，女，33歲，某酒店會(huì)計(jì)。以“月經(jīng)量少1年余”于2012-05-07就診。既往月經(jīng)規(guī)律，2007年2月剖宮產(chǎn)一男孩，2011年3月、9月分別兩次行無(wú)痛人流術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量逐月減少，色黑，點(diǎn)滴而下，末次月經(jīng)2012-04-14。2012-04-20做宮腔鏡檢查，提示：宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎。診見：形體偏瘦，面色晦暗，面頰有褐斑，食納、二便正常，夜眠多夢(mèng)，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)弦。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸（-）；宮體后位，稍大，活動(dòng)欠佳；雙附件無(wú)觸及異常。B超示：子宮內(nèi)膜回聲不均勻。辨證為腎虛血瘀，沖任虧損；治以補(bǔ)腎育宮，化瘀生新。方用補(bǔ)腎活血湯加減：熟地、山茱萸、紅花、當(dāng)歸、香附12g，菟絲子、雞血藤各20g，枸杞、川芎、桃仁、木蝴蝶各10g，丹參、酸棗仁各15g。7劑，早晚分服。并囑測(cè)基礎(chǔ)體溫（BBT），月經(jīng)來(lái)潮以藏紅花，0．5g／d，泡水飲。二診（2012-05-18）：服上藥后月經(jīng)按時(shí)于5月15日至，經(jīng)量仍少，但經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，夜眠好轉(zhuǎn)，舌暗苔薄，脈細(xì)略滑。中藥以補(bǔ)腎活血湯去桃仁、川芎，加黨參、山藥、柴胡、白芍，14劑；西藥以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，恢復(fù)卵巢功能為治療原則。于經(jīng)行第5天口服結(jié)合雌激素0．625mg／d，連服22d，服至第18天，加用醋酸甲羥孕酮，10mg／d，連服5d，兩藥同時(shí)用完，待月經(jīng)來(lái)后，繼用兩個(gè)周期。三診（2013-06-08）：月經(jīng)周期22d，BBT 顯示雙相，面頰褐斑明顯減退，精神轉(zhuǎn)佳，白帶不多，雙乳房稍脹，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)弦。仍以補(bǔ)腎活血湯加減給藥，經(jīng)半年調(diào)治，患者月經(jīng)量恢復(fù)正常。

按：本患者所致月經(jīng)量少的病因明確，結(jié)合病史、相應(yīng)檢查及脈證，辨證為腎虛血瘀，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療。中藥補(bǔ)腎活血方是在桃紅四物湯基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎藥構(gòu)成［3］，方中四物湯為婦科調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方，加上活血藥桃仁、紅花、雞血藤、丹參，達(dá)到“祛瘀生新”目的；熟地、山萸肉、菟絲子、枸杞使腎精充足，血海充盈；佐以香附、柴胡、木蝴蝶舒肝理氣，調(diào)經(jīng)消斑；黨參、山藥健脾而生氣血，益后天而充先天；經(jīng)行時(shí)加用藏紅花水頻服，化瘀滯使其行而通暢。諸藥按周期調(diào)治達(dá)到促進(jìn)了子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、修復(fù)，使月經(jīng)恢復(fù)常量的效果。

3 精神壓力月經(jīng)量少 張某某，女，21歲，咸陽(yáng)財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)生，陜西榆林人。2012年12月18日初診。主訴：月經(jīng)量少2年余，加重3個(gè)月?；颊?4歲月經(jīng)初潮，自上高中后月經(jīng)量逐漸減少，近3個(gè)月由于學(xué)習(xí)緊張，思想壓力較大月經(jīng)量減少更明顯，點(diǎn)滴即凈，色如咖啡，伴經(jīng)前乳房脹痛，性情急躁，納食欠佳，睡眠較差，面色晦暗，皮膚粗糙，毛孔突顯，陰毛密集，腹中線毛多，二便尚調(diào)，舌淡暗苔白膩，脈細(xì)弦。末次月經(jīng)：2012-11-20，B超檢查提示：子宮內(nèi)膜厚度5mm。查性激素示：FSH 6．17mIU／mL；LH 3．77mIU／mL；PRL 34．6ng／mL；E226．0pg／mL；P 0．77ng／mL，T 44．9ng／dL。辨證：腎虛肝郁，脾虛痰濕。治以補(bǔ)腎疏肝，健脾化痰調(diào)經(jīng)。自擬補(bǔ)腎疏肝調(diào)經(jīng)湯：熟地、枸杞各、茯苓12g，菟絲子20g，山萸肉、柴胡、半夏、郁金、香附各10g，山藥、白芍、當(dāng)歸、川牛膝各15g，炒麥芽40g，炙甘草6g。7劑。并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，測(cè)基礎(chǔ)體溫（BBT），診治時(shí)隨證加減：如經(jīng)前乳房脹痛酌加桔核，荔核，青陳皮；郁久化熱，見心煩易怒，口苦咽燥，加郁金、黃芩、生梔子、夏枯草；臨經(jīng)時(shí)加澤蘭、益母草、生蒲黃疏肝活血促經(jīng)，并于經(jīng)潮時(shí)飲藏紅花水，0．5g／d，泡水頻服。如此堅(jiān)持治療7個(gè)月，至2013年5、6、7 3個(gè)月BBT均雙相，月經(jīng)按期而行，經(jīng)量增加，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅偶加小血塊，面部皮膚潤(rùn)澤變細(xì)膩，心情舒暢，乃停服中藥，改服中成藥定坤丹3個(gè)月。

按：患者系一名大學(xué)生，其發(fā)病誘因?yàn)榫窬o張而出現(xiàn)的月經(jīng)量少，性激素檢測(cè)催乳素（PRL）偏高，表現(xiàn)經(jīng)前乳房脹痛，性情急躁，眠差，面色晦暗，皮膚粗糙，陰毛密集等內(nèi)分泌失調(diào)的證候，當(dāng)屬腎虛肝郁，故以補(bǔ)腎疏肝調(diào)經(jīng)治療［4］。方中熟地、山萸肉、枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎填精；香附、郁金、柴胡、麥芽行氣疏肝；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；山藥、茯苓健脾益氣；川牛膝活血通經(jīng)，引血下行。全方使腎精足，肝氣疏，則沖任自調(diào)；此外在臨診中幫助患者提高對(duì)本病的認(rèn)知，說明由于精神情志因素導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)除藥物治療外，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，即能獲得良好的治療效果。

4 大便干燥月經(jīng)過少 高某某，女，20歲，西安某高校大二學(xué)生，2010年4月1日初診?；颊咦?009年由陜北考入西安上大學(xué)以來(lái)，月經(jīng)量逐漸減少，色淡暗質(zhì)稀，用衛(wèi)生巾不足三片。末次月經(jīng)2010年3月25日。自感疲乏無(wú)力，納差不欲進(jìn)食，身體消瘦，身高1．63m，體重僅40kg，平時(shí)四肢冰冷且手心汗出不斷，面部痤瘡布滿，不愿見人，舌淡暗苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。追問病史，患者自上大學(xué)以來(lái)，飲食不規(guī)，因怕去食堂排隊(duì)買飯浪費(fèi)時(shí)間，中午不食，飲水也少，大便1～2W才解1次，且量少無(wú)力排出，繼而面部出現(xiàn)痤瘡，腹脹，月經(jīng)量越來(lái)越少。當(dāng)日B超檢查示：子宮及雙側(cè)附件無(wú)異常。性激素：FSH 1．30mIu／mL，LH 1．26mIu／mL，PRL＜5．0ng／mL，E236．18pg／mL，P 0．33ng／mL，T 98．46ng／dL。辨證為脾腎陽(yáng)虛，沖任血虧；治以補(bǔ)腎扶陽(yáng)，健脾養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)育宮。方用補(bǔ)腎扶陽(yáng)調(diào)經(jīng)湯加減：制附子9g，生黃芪、山萸肉、山藥各15g，生白術(shù)30g，黨參、熟地各12g，生首烏20g，枸杞、肉蓯蓉、當(dāng)歸、木香、枳實(shí)各10g，焦三仙各15g，炙甘草6g，10劑。服藥后，食納增進(jìn)，大便兩日解1次，但不爽，雙手心汗出少，已不覺冷，口唇周圍痤瘡明顯減少，舌脈同前。繼用上方10劑。囑測(cè)BBT，按時(shí)飲食，多食青菜，定時(shí)大便，經(jīng)前1周上方去山萸肉、枸杞、熟地，加益母草、川牛膝、赤芍、紅花，根據(jù)月經(jīng)周期的不同時(shí)段如此加減治療近8個(gè)月，大便、月經(jīng)量均恢復(fù)正常。2年后該學(xué)生電話告知，月經(jīng)量正常且面部痤瘡全消，考入本校碩士研究生。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性在發(fā)育成熟期時(shí)，身高與體重有一定的比例，若體重下降超過正常比例，必然影響下丘腦的促性腺激素釋放激素與生長(zhǎng)激素的合成與分泌，從而抑制促性腺激素，性腺功能紊亂或減退而導(dǎo)致月經(jīng)量少甚至發(fā)生閉經(jīng)。本患者發(fā)生的月經(jīng)量少跟大便干燥、長(zhǎng)時(shí)間不解有密切關(guān)系，先由飲食失節(jié)損傷脾胃，氣血乏源，久則傷腎，精虧血少，血海虧乏，故致月經(jīng)量少。表現(xiàn)的便秘，面部座瘡等癥，非熱癥、實(shí)證之象，實(shí)為脾腎陽(yáng)虛，寒氣閉塞而成，故給以補(bǔ)腎扶陽(yáng)，健脾養(yǎng)血治療，選用制附子、肉蓯蓉、黃芪、黨參溫腎益氣、扶陽(yáng)健脾，推動(dòng)氣血、腸道運(yùn)行；熟地、山萸肉、枸杞子補(bǔ)腎養(yǎng)精血充血海；重用生白術(shù)配山藥健運(yùn)脾氣而利腸道；當(dāng)歸、生首烏養(yǎng)血潤(rùn)燥，溫而不涼；木香、枳實(shí)舒肝理氣和脾胃，補(bǔ)而不滯；臨經(jīng)加益母草、紅花、赤芍活血化瘀；川牛膝引血下行以通經(jīng)；焦三仙健脾開胃；甘草調(diào)和諸藥。全方達(dá)補(bǔ)脾腎，扶陽(yáng)氣，養(yǎng)血海，潤(rùn)腸燥，促血運(yùn)，調(diào)月經(jīng)之功效，使月經(jīng)常量而潮，并且痤瘡，便燥諸證均消。

［1］ 王晨紅．米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，8（5）：267．

［2］ 符小航． 補(bǔ)腎活血組方對(duì)人工流產(chǎn)后月經(jīng)過少的療效觀察［J］．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31（3）：26-28．

［3］ 劉 霞，陳 梅．楊鑒冰教授治療高催乳激素血癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］．陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（4）：28．