常培軍 王 強(qiáng) 陜西省神木縣醫(yī)院骨科（神木719300）

兒童肱骨髁上骨折治療不當(dāng)易引起上肢骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮等，導(dǎo)致爪形手畸形，或后遺肘內(nèi)翻畸形等。筆者觀察2012年3月至2014年6月采用中西醫(yī)結(jié)合治療，且有完整隨訪資料的兒童肱骨髁上骨折58例，現(xiàn)分析報道如下。

臨床資料 本次收集的兒童肱骨髁上骨折58例中，男43例，女15例，年齡6～14歲。所有病例均為閉合骨折，骨折部位位于左側(cè)48例，右側(cè)30例；骨折類型：伸直型骨折28例，屈曲型4例，尺偏型8例，橈偏型18例；受傷原因：跌倒、摔傷36例，墜落傷10例，交通傷12例；合并傷有橈神經(jīng)損傷4例，正中神經(jīng)損傷5例，尺神經(jīng)損傷2例；傷后就診時間2h～3d。臨床上表現(xiàn)為肘內(nèi)側(cè)脹痛、壓痛，肘關(guān)節(jié)功能障礙，部分呈半屈伸畸形；部分骨折患兒患肢小指全部和環(huán)指尺側(cè)半、手掌尺側(cè)感覺障礙，各手指不能內(nèi)收、外展，拇食指不能對掌，手的握力減少等。

治療方法 對于無移位或移位不明顯者，采用三角巾胸前懸吊治療。對于有明顯移位、卻無手術(shù)適應(yīng)證者，進(jìn)行手法復(fù)位：選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位，按照骨折端旋轉(zhuǎn)移位方向，從相反方向伸牽引拔，矯正骨折端尺橈偏移位采用內(nèi)外推端手法，復(fù)位時采用提按升降手法，助手在保持牽引下屈肘，糾正骨折端的前后移位及成角。復(fù)位成功后行內(nèi)外側(cè)交叉經(jīng)皮穿克氏針固定。對于手法不能復(fù)位或腫脹嚴(yán)重者者，進(jìn)行手術(shù)治療：患兒平臥位，患肢外展，肘后側(cè)入路暴露骨折端，直視下進(jìn)行復(fù)位。采用2枚克氏針交叉固定，且緊貼骨折端的骨皮質(zhì)，穿出對側(cè)骨皮質(zhì)0．5cm以內(nèi)，將針尾折彎。內(nèi)固定后活動肘關(guān)節(jié)，使其伸屈活動及固定滿意后，松開止血帶，以石膏托固定于曲肘90o位。待克氏針傷口愈合后，即給予中藥熏洗患肢：藥用伸筋草、木瓜各30g，荊芥10g，威靈仙、羌活、桂枝、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸各15g加水煎30min，以蒸氣熏患處，待水溫適宜時，藥液洗患肢，40min／次，2～3次／d，每劑連用2～3d，持續(xù)15d。另外配合功能鍛煉、理療和按摩治療。

療效標(biāo)準(zhǔn) 攜帶角測量采用臨床測量攜帶角方法，參照Flynn臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。差：肘屈伸受限20o以上，肘內(nèi)翻15o以上；可：肘屈伸受限11～15o，肘內(nèi)翻11～15o以內(nèi)；良：肘屈伸受限6～10o，肘內(nèi)翻6～10o以內(nèi)；優(yōu)：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在0～5o，肘屈伸受限5o以內(nèi)，肘內(nèi)翻5o以內(nèi)。

治療結(jié)果 本次收集的58例患者住院時間6～12d，均得到隨訪，隨訪時間8～10個月。優(yōu)36例，良18例，可3例，差1例，優(yōu)良率93．1%。58例均獲得骨性愈合，無1例針道感染，也未出現(xiàn)Yolkmann攣縮。屈伸功能良好54例，3例內(nèi)翻角度＜15o，外觀畸形不明顯，肘關(guān)節(jié)屈伸活動正常；1例內(nèi)翻角度＞20o，畸形明顯，屈伸功能不同程度受限。

討 論 肱骨下端結(jié)構(gòu)薄弱，呈扁片狀，其骨折多屬不穩(wěn)定骨折。對于其斜行骨折治療不當(dāng)，易形成肘內(nèi)翻，有時可導(dǎo)致或加重血管損傷等并發(fā)癥，遺留一定的肘關(guān)節(jié)功能障礙。針對肱骨髁上骨折治療后并發(fā)癥中出現(xiàn)肘內(nèi)翻的病理過程，要求解剖復(fù)位，而且應(yīng)該盡早進(jìn)行手法整復(fù)。若出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，則可待腫脹消退后，再進(jìn)行手法復(fù)位，或即行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。肘關(guān)節(jié)為多關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，四周有豐富的肌肉群，中央有寬長的關(guān)節(jié)束，在拔伸牽引矯正各方畸形時，應(yīng)考慮肘后三角及肘關(guān)節(jié)攜帶角的正常解剖關(guān)系。在整復(fù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷遠(yuǎn)骨折端相對近骨折端的旋轉(zhuǎn)移位情況，若骨折端無明顯旋轉(zhuǎn)移位，則予中立位牽引，如果遠(yuǎn)骨折端旋前，應(yīng)予旋后位牽引，如果遠(yuǎn)骨折端旋后，則應(yīng)予旋前位牽引。糾正前后移位時應(yīng)采用提按升降手法，在拇指向上提升時，一定要用其四指將近骨折端向下按降，否則容易出現(xiàn)糾正過度，導(dǎo)致屈曲型移位［1］。整復(fù)后應(yīng)密切觀察傷肢血運(yùn)，若出現(xiàn)肢體腫脹嚴(yán)重，被動牽拉手指時疼痛加劇，遠(yuǎn)端動脈搏動減少或消失等，應(yīng)立即解除外固定、伸直肘關(guān)節(jié)，并行利尿脫水等治療，觀察1～2h無效則應(yīng)進(jìn)行筋膜切開減壓［2］。肱骨髁上骨折手法復(fù)位失敗者，伴有血管、神經(jīng)損傷者，有側(cè)方移位的不穩(wěn)定性骨折、開放性骨折等復(fù)雜骨折者，均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。采用交叉克氏針內(nèi)固定，透視下克氏針穿過骨折線，肘關(guān)節(jié)可安全伸直，在透視下監(jiān)視到滿意的肱骨遠(yuǎn)端正側(cè)位圖像，觀察克氏針的位置是否正確［3］。因此，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針可以提供可靠的穩(wěn)定性，最大限度的預(yù)防復(fù)位后骨折遠(yuǎn)端移位造成的肘內(nèi)翻。對于肱骨髁上骨折后的功能鍛煉和手法治療，既可防止肌肉的萎縮，恢復(fù)肌張力，又可以防止肌肉間及肌肉與骨折部形成粘連。伸筋草、木瓜祛風(fēng)舒筋通絡(luò)，活血止痛；荊芥、威靈仙、羌活祛風(fēng)除濕；桂枝溫經(jīng)通脈配合當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)活血療傷堅骨［4］，因此，同時采用中藥熏洗具有舒筋活絡(luò)、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)的功效。

本文收集的58例患者經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后，隨訪8～10個月，均獲得骨性愈合，優(yōu)良率93．1%，其中，54例屈伸功能良好，僅4例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形；合并神經(jīng)損傷者，3～4月恢復(fù)?？梢?，中西醫(yī)結(jié)合治療兒童肱骨髁上骨折可取得滿意療效。

［1］ 李炳鉆，鐘黎娟，蔡秀英，等．陳氏正骨手法結(jié)合經(jīng)皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折68例［J］．世界中醫(yī)藥，2010，5（3）：177-178．

［2］ 劉 燕．中西醫(yī)結(jié)合治療肱骨髁上骨折68例［J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28（11）：934-935．

［3］ 丁 磊，嚴(yán)松鶴．手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折24例［J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28（11）：950-951．

［4］ 程 杰，李大明．中西醫(yī)結(jié)合治療兒童肱骨髁上骨折及對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效觀察［J］．湖北中醫(yī)藥雜志，2010，32（9）：24-25．