湯 溟 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 （沈陽110031）

慢性腎功能衰竭（CRF）是指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征［1］。劉明教授對腎內(nèi)科疾病診治造詣頗深，運用中醫(yī)藥辨證論治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗豐富，在臨床工作中取得了較好的療效。筆者有幸隨師侍，受益匪淺，現(xiàn)將劉師診治經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機 慢性腎功能衰竭屬于中醫(yī)的“關(guān)格”、“癃閉”、“腎勞”的范疇。關(guān)格是小便不通與嘔吐并見的病證，《傷寒·平脈法》云：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”，這與慢性腎衰晚期出現(xiàn)的少尿、無尿、嘔吐等癥狀頗為相似。癃閉是指小便量少，排尿困難，甚至小便閉塞不通的病證，正如《景岳全書·癃閉》云：“小水不通是為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦而為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆?！薄吨T病源候論·虛勞病諸候》將虛勞分為心勞、肝勞、肺勞、脾勞和腎勞。《金匱要略·血痹虛勞病》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！?/p>

劉師認為，慢性腎功能衰竭發(fā)病的內(nèi)因是正氣虛損，而以脾腎兩虛為主。慢性腎衰由水腫、淋證、尿血、腰痛等多種疾病反復(fù)不愈，遷延日久引起，五臟俱損，而以脾腎虛損為主，脾虛濕濁內(nèi)蘊，充斥表里，彌漫三焦，腎虛蒸騰氣化不利，分清泌濁功能下降，濕熱內(nèi)停日久化為溺毒，導(dǎo)致慢性腎衰。正如《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎。”

濕、熱、毒、瘀作為其病理產(chǎn)物，貫穿慢性腎衰的始終。慢性腎衰屬本虛標實，虛實夾雜之證，濕邪分為外濕和內(nèi)濕，外濕常因冒雨涉水、或久居濕地，水濕之邪直接入侵，而內(nèi)濕主要責(zé)之于肺脾腎三臟虛損，功能失調(diào)，肺失通調(diào)，脾失健運，腎失蒸騰而致濕從內(nèi)生或由外濕引動內(nèi)濕而發(fā)病。正如《景岳全書·腫脹》篇所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不化水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！睗裥皟?nèi)停日久或從陽化熱或從陰化寒，但臨床上濕邪從陽化熱多見，因為濕邪郁久可以化熱，慢性腎衰治療時多采用利水之法，日久耗傷陰液，滋生內(nèi)熱或過用溫補之品，多易生熱。慢性腎衰脾腎兩虛，機體免疫力低下，易招外邪入侵，外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱日久化為邪毒。慢性腎衰病程纏綿，日久陰陽氣血俱虛，臟腑失調(diào)，脈絡(luò)失和，久病致瘀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為慢性腎衰多由慢性腎小球腎炎遷延日久所致而慢性腎小球腎炎一般都存在高凝狀態(tài)及靜脈血栓形成的危險性，這些病理狀態(tài)與中醫(yī)理論中“瘀”的概念比較接近。

2 辨證論治 2．1健脾益腎，調(diào)暢氣機 慢性腎衰是由與多種腎臟疾病日久不愈，脾腎虧虛，氣血生化乏源，臟腑功能失調(diào)所致。脾虛運化失司，腎虛氣化不利，升清降濁功能紊亂，濕熱毒邪內(nèi)蘊而出現(xiàn)腹脹，食欲不振，嘔吐清水痰涎，倦怠乏力，腰膝酸軟，尿少浮腫等。臨床益腎護元多選用菟絲子、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉等，健脾益氣多選用太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、玉米須等，可以酌情加入少量砂仁、萊菔子等既可以健脾行氣又可以防止補益藥物過于滋膩阻礙脾胃運化。劉師在健脾益腎的同時還注意調(diào)暢氣機。氣的升降出入是人體氣機運動的基本形式，氣機運動必須以通調(diào)為順，通則氣機暢達無阻，調(diào)則升降出入有序凡六淫外傷，內(nèi)生五邪，七情內(nèi)郁，飲食勞倦均可導(dǎo)致氣機失調(diào)，氣機失調(diào)則能變生出多種疾病，正如《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！迸R證中多選用甘淡微辛之品，柔和理氣之法，調(diào)暢中焦氣機，在治療慢性腎衰時配伍丹參、萊服子、砂仁，并常加入佛手，取其氣香不烈，性溫和不峻，有佐砂仁辛溫之用，目的不是活血化瘀，而體現(xiàn)出中焦若安，柔和為精的治療思想。在慢性腎衰辨證治療中通過調(diào)理脾胃，調(diào)暢氣機，調(diào)整代謝功能，更有利于改善腎功能。

2．2 清熱利濕，解毒化濁 慢性腎衰脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊出現(xiàn)身體困重，納呆泛惡，口渴不欲飲，脘腹脹滿，舌紅苔黃膩等，治以清熱利濕之法，應(yīng)以甘寒清熱或淡滲利濕為主，避免使用切忌苦寒之劑，因苦寒易傷陽耗氣，濕熱非但不能去除，還會長時間滯留體內(nèi)，臨床多選用白茅根、蒲公英、藿香、佩蘭、茯苓、老頭草等。慢性腎衰日久臟腑功能失調(diào)，機體免疫力低下，易合并感染如上呼吸道感染、肺內(nèi)感染、泌尿系感染等，此時應(yīng)加一些清熱解毒之品如金銀花、連翹、大青葉、黃芩、白花蛇舌草等，注意病除即止，以免有劫傷陰液之弊。慢性腎衰尿毒癥期，隨著病情不斷加重，常出現(xiàn)惡心嘔吐、心悸氣短、皮膚瘙癢、全身浮腫、精神萎靡等癥狀，此時是脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦，治以通腑泄?jié)峤舛?，可根?jù)慢性腎衰的不同分期用我院制劑中心生產(chǎn)的降氮煎劑1d1次次保留灌腸或在辨證方加大黃。具體應(yīng)用如下：腎功能代償期在辨證方中加入生大黃5g隨方煎煮，不必大黃后下或保留灌腸；腎功能失代償期在辨證方中加入生大黃10g隨方煎煮，若Cr 260Lmmol／L以上則在內(nèi)服大黃10g隨方服用同時，如果病人大便1d2次，不必灌腸，如果伴大便干燥并應(yīng)用降氮煎劑100～200mL，根據(jù)病情1d1次或隔日1次保留灌腸；腎功能衰竭期在辨證方中加入制大黃10g，降氮煎劑100～200mL，1d1次保留灌腸；尿毒癥期在辨證方中加入制大黃5～10g，此時不宜灌腸。生大黃通腑泄?jié)幔拼簏S緩瀉，清熱化瘀扶正［2］。大黃是現(xiàn)在中西醫(yī)學(xué)界公認的具有降肌酐和尿素氮的作用［3］。

2．3 活血化瘀 劉師認為瘀血阻滯貫穿于慢性腎衰的全過程。慢性腎衰病程長，久病多虛，久病多瘀，正如唐容川在《血證論》中所云：“瘀血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”，“血與水本不相離”。慢性腎衰脾腎兩虛，水濕內(nèi)停，氣機瘀阻，氣行則血行，氣滯則血瘀，水瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)，常常加重病情。劉師在治療慢性腎衰時重視活血化瘀之法，常選用丹參、川芎、當(dāng)歸、白茅根等藥，丹參可抑制人腎成纖維細胞增殖并促進基凋亡、促進機體代謝、改善腎微循環(huán)、達到改善腎間質(zhì)纖維化的作用［4］。

3 預(yù)防與調(diào)攝 慢性腎衰除了藥物治療外，還應(yīng)注意患者的預(yù)防與調(diào)攝，延緩病情的發(fā)展惡化，適當(dāng)?shù)靥岣呋颊叩纳尜|(zhì)量。慢性腎衰最易合并感染如上呼吸道、肺內(nèi)感染、泌尿系感染等，感染往往使病情加重，平時應(yīng)保持室內(nèi)通風(fēng)，盡力避免去人多擁擠的公共場所，口服百令膠囊或至靈膠囊（主要成分均為人工冬蟲夏草），冬蟲夏草性味甘平，歸肺、腎經(jīng)，具有補肺益腎，調(diào)節(jié)陰陽之功，補而不峻，溫而不火，現(xiàn)代藥理研究該藥具有延緩慢性腎衰腎功能減退，減輕蛋白尿，糾正氨基酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝紊亂，抑制殘余腎組織的腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損傷的發(fā)展等作用，并可以促進損傷細胞的修復(fù)，改善細胞免疫功能，阻抑腎小球的代償性肥大，保護殘余腎單位，調(diào)節(jié)免疫功能的作用。臨床研究證明，百令膠囊治療慢性腎小球腎炎可以有效地降低蛋白尿［5］。也可以口服玉屏風(fēng)散加減防治反復(fù)上呼吸道感染，臨床觀察表明，應(yīng)用玉屏風(fēng)散后不僅明顯降低了腎病患者的感冒頻率，減少了疾病的誘發(fā)因素，而且增強了患者體質(zhì)，延緩了病情的進展［6］。慢性腎衰患者還應(yīng)注意避免使用腎毒性藥物，攝入低鹽低蛋白飲食，同時保持心情舒暢。

4 典型病例 患者周某，男，58歲，于2011年5月19日就診?；颊咭浴把克嵬?3年伴周身乏力2年”為主訴，現(xiàn)癥見：腰酸痛怕冷，周身乏力，食少納差，時有惡心嘔吐，雙下肢中度浮腫，面色晦暗，尿少，大便干，2～3d一行。查體：BP170／100mmHg，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉遲。既往慢性腎小球腎炎病史13年。實驗室檢查：尿常規(guī) Pr 2＋，血 Cr363μmol／L ，BUN21．46mmol／L，血常規(guī)：RBC 3．2×1012／L，Hb 96g／L。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（腎功能失代償期），中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊），治以健脾益腎，利濕泄?jié)帷７剿帲禾訁?、白術(shù)、茯苓、山藥、當(dāng)歸、丹參、陳皮、牛膝、仙靈脾各15g，黃芪30g，車前子、菟絲子各20g，藿香佩蘭、生大黃各10g，半夏12g，白茅根25 g。1d1劑，水煎服，同時用我院制劑中心生產(chǎn)的降氮煎劑150mL，1d1次保留灌腸。并囑患者低鹽，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，忌食生冷、刺激性食物。服用14劑后，腰酸乏力稍有緩解，食欲改善，雙下肢仍有浮腫，上方白茅根加至30g，加老頭草30g，大腹皮10g，續(xù)服21劑后，浮腫明顯減輕，尿量增加，腰酸乏力改善，大便正常。復(fù)查 Cr276μmol／L ，BUN18．24mmol／L，繼續(xù)前方隨癥加減，服藥3個月，病情平穩(wěn)。

［1］ 黎磊石，劉志紅．中國腎臟病學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1269．

［2］ 劉 明，何學(xué)紅，李 林，等．大黃在慢性腎功衰竭不同階段的應(yīng)用［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（1）：45．

［3］ 曲 直，周 密．大黃附子湯灌腸治療慢性腎功能衰竭30例［J］．陜西中醫(yī)，2012，33（6）：694．

［4］ 王興春，卜先輝，程小麗．腎康注射液治療急性腎衰46例［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（11）：1560．

［5］ 吳 蕾，王青安，蔡 佳．百令膠囊治療慢性腎炎蛋白尿59例［J］．陜西中醫(yī)，2009，30（12）：1588．

［6］ 張 虹．玉屏風(fēng)散的臨床應(yīng)用［J］．陜西中醫(yī)，2011，32（2）：231．