唐元章 卞晶晶 倪家驤*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京100053;2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221000)

腰椎間盤(pán)源性疼痛指由于一個(gè)或者多個(gè)椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常，纖維環(huán)撕裂，髄核液外漏產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)，刺激長(zhǎng)入椎間盤(pán)內(nèi)部的神經(jīng)末梢及間盤(pán)周?chē)从X(jué)纖維所引起的疼痛癥狀［1］。腰椎間盤(pán)病變導(dǎo)致的疼痛疾病，病因復(fù)雜，發(fā)病率高，是困擾患者和醫(yī)生的一大頑疾［2］。既往研究［3］顯示為腰椎間盤(pán)無(wú)神經(jīng)支配，疼痛癥狀是由于椎間盤(pán)病變對(duì)脊神經(jīng)的壓迫或刺激而導(dǎo)致的，但是由于椎間盤(pán)源性疼痛多定位模糊，無(wú)明確神經(jīng)定位體征，單純用脊神經(jīng)受累的機(jī)制很難解釋;隨著交感神經(jīng)在椎間盤(pán)分布的闡明［4-5］，認(rèn)為交感神經(jīng)是椎間盤(pán)及周?chē)M織的神經(jīng)支配重要成分，而且研究［6］證實(shí)交感神經(jīng)可傳遞疼痛［3］，交感神經(jīng)在腰椎間盤(pán)源性疼痛中的作用逐漸引起重視。腰椎間盤(pán)病變的刺激因素通過(guò)交感干傳導(dǎo)至上位腰脊神經(jīng)節(jié)而產(chǎn)生范圍模糊腰背痛，其特點(diǎn)類(lèi)似于“內(nèi)臟痛”;特別是隨著“盤(pán)源性腰痛”［7］，“盤(pán)源性腹痛”［8］等概念的提出，椎間盤(pán)病變刺激或壓迫交感神經(jīng)而導(dǎo)致的臨床相關(guān)癥狀逐漸明朗。本文就交感神經(jīng)在腰椎間盤(pán)的分布及腰椎間盤(pán)源性疼痛機(jī)制研究進(jìn)展方面進(jìn)行綜述。

1 交感神經(jīng)在椎間盤(pán)的分布

交感神經(jīng)在腰椎間盤(pán)及周?chē)姆植?，?gòu)成了椎間盤(pán)病變侵犯交感神經(jīng)引起臨床癥狀的基礎(chǔ)。正常交感神經(jīng)只在腰椎間盤(pán)纖維環(huán)的外1/3處分布，而在纖維環(huán)內(nèi)2/3及髓核無(wú)分布［9］。在退變椎間盤(pán)內(nèi)神經(jīng)分布研究［4－5］證實(shí)，采用交感神經(jīng)特異標(biāo)志物神經(jīng)肽(neuropeptide Y，NPY)標(biāo)記椎間盤(pán)內(nèi)交感神經(jīng)，退變椎間盤(pán)髓核組織有大量NPY分布，提示交感神經(jīng)已經(jīng)分布到椎間盤(pán)內(nèi)部髓核組織。隨著退變椎間盤(pán)神經(jīng)支配的逐漸揭示及交感神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛理論的提出，腰椎間盤(pán)交感神經(jīng)支配成為研究報(bào)道的熱點(diǎn)。

1.1 椎間盤(pán)后方

先前的研究［10］顯示支配腰椎間盤(pán)后方的是竇椎神經(jīng)，而竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成的混合神經(jīng)。但是最近的研究對(duì)于竇椎神經(jīng)的成分提出爭(zhēng)議。Palmgren等［11］發(fā)現(xiàn)在正常人腰椎間盤(pán)纖維環(huán)淺層有交感神經(jīng)的標(biāo)志物神經(jīng)肽Y的羧基端連接肽陽(yáng)性神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)的標(biāo)志物SP陽(yáng)性神經(jīng)纖維分布，提示人椎間盤(pán)有纖維環(huán)淺層交感神經(jīng)和脊神經(jīng)雙重支配。石作為等［12］通過(guò)在大鼠L5/6椎間盤(pán)右后壁注入辣根過(guò)氧化物酶(horseradish peroxidase，HRP)逆行追蹤法觀察腰交感干切除后L1、L2脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)標(biāo)記HRP陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量，發(fā)現(xiàn)腰交感干切除組相比于保留腰交感干組，脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)HRP陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)明顯減少，提示HRP通過(guò)腰交感干逆行轉(zhuǎn)運(yùn)至上位脊神經(jīng)節(jié)，同時(shí)部分通過(guò)脊神經(jīng)傳導(dǎo)。但是，Nakamura等［13］通過(guò)選擇性地切除大鼠L2～L6的交感干和交感節(jié)，用乙酰膽堿酯酶組織化學(xué)方法研究腰椎間盤(pán)后方的神經(jīng)分布，發(fā)現(xiàn)腰交感神經(jīng)全切除的大鼠，腰椎間盤(pán)后方的神經(jīng)分布幾乎完全消失;雙側(cè)單節(jié)段或單側(cè)多節(jié)段交感神經(jīng)切除的大鼠，腰椎間盤(pán)后方的神經(jīng)分布稍有減少，結(jié)果表明腰椎間盤(pán)后方的神經(jīng)纖維是交感神經(jīng)并呈多節(jié)段和雙側(cè)分布的。Takahashi等［14］在大鼠L5/6椎間盤(pán)不同部位進(jìn)行DiL標(biāo)記，觀察神經(jīng)支配，發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)后方及椎管內(nèi)組織(后縱韌帶、硬脊膜等)主要接受來(lái)自腰交感干的交感神經(jīng)支配。Raoul等［15］在解剖尸體竇椎神經(jīng)發(fā)現(xiàn)其起源于椎間盤(pán)、硬脊膜、后縱韌帶及前縱韌帶，經(jīng)交感干，大部分終止于L2脊神經(jīng)節(jié)，少數(shù)分散終止于L3～L5脊神經(jīng)節(jié)。Groen等［16］則證實(shí)腰椎間盤(pán)后方的神經(jīng)支配來(lái)自于竇椎神經(jīng)，竇椎神經(jīng)僅由交感神經(jīng)發(fā)出組成，支持 Raoul等［15］的結(jié)論。而陳金棟等［17］在尸體解剖的研究也發(fā)現(xiàn)椎體和椎間盤(pán)盤(pán)后部及后縱韌帶均由交感干發(fā)出的竇椎神經(jīng)支配。因此，從目前報(bào)道來(lái)看，腰椎間盤(pán)后緣及其附近組織由竇椎神經(jīng)支配，但對(duì)于竇椎神經(jīng)的成分尚存在爭(zhēng)議。但是從神經(jīng)解剖上可以推測(cè):腰椎間盤(pán)后緣疼痛信息可能經(jīng)交感神經(jīng)(交通支)和脊神經(jīng)(脊膜返支)兩條通路傳導(dǎo)，而交感神經(jīng)系統(tǒng)主要參與腰椎的非節(jié)段性疼痛信息傳遞。

1.2 椎間盤(pán)前方

腰椎椎體前外側(cè)有椎旁神經(jīng)節(jié)，并借節(jié)間支互相連接形成交感干。由交感干神經(jīng)節(jié)發(fā)出交感節(jié)后纖維形成內(nèi)臟神經(jīng)叢并發(fā)出支配神經(jīng)。隨著椎間盤(pán)神經(jīng)解剖的逐漸深入研究，椎間盤(pán)前方、前縱韌帶、椎體前方的神經(jīng)支配已經(jīng)逐漸明確。Morinaga等［18］在大鼠L5/6椎間盤(pán)前側(cè)應(yīng)用逆行標(biāo)記法研究其神經(jīng)支配，并用組織學(xué)觀察了所有腰脊神經(jīng)節(jié)，發(fā)現(xiàn)只有在L1和L2脊神經(jīng)節(jié)發(fā)現(xiàn)了逆行標(biāo)記的HRP，提示L5/6椎間盤(pán)前側(cè)疼痛信息傳至L1、L2脊神經(jīng)節(jié)，而不是傳至同節(jié)段的脊神經(jīng)節(jié)。Ohrori等［19］研究大鼠椎體前側(cè)神經(jīng)支配，證實(shí)椎體前緣由交感神經(jīng)支配，并經(jīng)交感干傳至多節(jié)段脊神經(jīng)節(jié)。Raoul等［15］在尸體解剖證實(shí)椎間盤(pán)前緣、前縱韌帶被交感干分支及交通支分支支配。而陳金棟等［17］在尸體解剖也證實(shí)椎體和椎間盤(pán)前側(cè)為交感干分支和內(nèi)臟神經(jīng)支配，而椎體外側(cè)、后外側(cè)有交感干分支、交通支及脊神經(jīng)分支共同支配。但是，Takahashi等［14］在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，L5/6椎間盤(pán)前方、側(cè)方雖然是由L2脊神經(jīng)節(jié)支配，但主要不是通過(guò)腰交感干，而是由L2脊神經(jīng)前支通過(guò)腰大肌肌支發(fā)出的分支支配。

綜上，人體椎間盤(pán)后側(cè)是由竇椎神經(jīng)，前側(cè)是由交感干分支支配，有爭(zhēng)議的是竇椎神經(jīng)組成，部分學(xué)者認(rèn)為其完全屬于交感神經(jīng)成分，而另有部分學(xué)者認(rèn)為為交感神經(jīng)和脊神經(jīng)返支共同組成;而對(duì)于前方支配，腰交感干分支的支配理論也受到挑戰(zhàn)，雖然尚存在爭(zhēng)議，但是交感神經(jīng)在椎間盤(pán)及其附近結(jié)構(gòu)前縱韌帶、后縱韌帶、硬脊膜等的分布是明確的;且目前研究結(jié)論證實(shí):下位腰椎間盤(pán)疼痛信號(hào)可經(jīng)交感神經(jīng)通路傳遞至L1、L2脊神經(jīng)節(jié)，該傳導(dǎo)通路也同時(shí)解釋了椎間盤(pán)退變導(dǎo)致的非節(jié)段性、定位模糊的腰背痛［11－19］。

2 椎間盤(pán)病變導(dǎo)致的疼痛性疾病

2.1 腰椎間盤(pán)后方交感神經(jīng)激惹(盤(pán)源性腰痛)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)［20］是椎間盤(pán)源性腰腿痛是由于刺激脊神經(jīng)引起的，但是臨床中常常發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不伴有明顯的下肢放射性疼痛的腰痛患者，主訴有范圍模糊L1/2脊神經(jīng)支配區(qū)的腰背部疼痛，累及腹股溝、髂骨翼、臀部等部位;在影像資料中常發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯的椎間盤(pán)突出，無(wú)脊神經(jīng)根和硬膜囊明顯受壓，可見(jiàn)有下腰段椎間盤(pán)(L4/5，L5/S1)黑盤(pán)征，磁共振T2加權(quán)像(magnetic resonance imaging T2，MRI T2)椎間盤(pán)后方高信號(hào)影的特點(diǎn);應(yīng)用傳統(tǒng)的同節(jié)段脊神經(jīng)受累的觀點(diǎn)常解釋不通，下位腰椎病變?nèi)绾文苡绊懙缴衔坏难股窠?jīng)根呢?隨著腰椎間盤(pán)后方及相鄰組織的神經(jīng)支配逐漸揭示，研究顯示［13］盤(pán)源性腰痛是由于椎間盤(pán)后方的竇椎神經(jīng)受刺激經(jīng)腰交感干而傳遞至非同節(jié)段上位腰脊神經(jīng)節(jié)而產(chǎn)生的疼痛，其產(chǎn)生機(jī)制類(lèi)似于“內(nèi)臟痛”的特點(diǎn)。由于椎間盤(pán)退變以后，髓核沿纖維環(huán)裂隙漏出，同時(shí)，神經(jīng)末梢沿纖維環(huán)裂隙長(zhǎng)入，髓核作為自身抗體外漏后導(dǎo)致無(wú)菌性炎性反應(yīng)，而局部炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)刺激相應(yīng)神經(jīng)，被認(rèn)為是神經(jīng)痛的主要原因［21］?；谇笆鲎甸g盤(pán)后方神經(jīng)支配的解剖學(xué)研究，盤(pán)源性腰痛的機(jī)制逐漸闡明，椎間盤(pán)退變是盤(pán)源性腰痛的始發(fā)因素，椎間盤(pán)長(zhǎng)入內(nèi)部的交感神經(jīng)受髓核導(dǎo)致的無(wú)菌性炎性反應(yīng)刺激，向上位腰脊神經(jīng)節(jié)(L1，L2)的傳導(dǎo)是腰背部疼痛的主要原因。有學(xué)者在臨床行L2脊神經(jīng)節(jié)阻滯，對(duì)于緩解椎間盤(pán)源性腰背痛取得了較好的療效［22］，推測(cè)L2神經(jīng)根是盤(pán)源性腰痛的主要傳入神經(jīng);動(dòng)物實(shí)驗(yàn)運(yùn)用射頻方法毀損交感神經(jīng)交通支明顯的減少椎間盤(pán)源性疼痛傷害性信息的傳導(dǎo)［23］，而且在切斷動(dòng)物腰交感干后，在椎間盤(pán)后方給予化學(xué)刺激，腰脊神經(jīng)動(dòng)作電位幅度明顯減弱，潛伏期延長(zhǎng)［24］，也證實(shí)了椎間盤(pán)源性腰痛經(jīng)交感干向上位腰脊神經(jīng)節(jié)傳遞的理論，腰交感干在椎間盤(pán)源性腰痛痛覺(jué)傳導(dǎo)通路中起重要的作用。

2.2 腰椎間盤(pán)前方交感神經(jīng)激惹(盤(pán)源性腹痛)

既往的研究［25－28］多主要集中于椎間盤(pán)后緣退變或突出后引起的一系列癥狀，椎間盤(pán)前方退變一般認(rèn)為不會(huì)引起疼痛，而被臨床忽視，而容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生。但隨著椎間盤(pán)神經(jīng)解剖的深入，椎間盤(pán)前方、前縱韌帶、椎體前方僅由交感神經(jīng)支配，而且腰椎前方有緊鄰的腸系膜上叢、上腹下叢等內(nèi)臟神經(jīng)叢分布。那么既然椎間盤(pán)后方退變，髓核外漏導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)炎性反應(yīng)及骨髓突出壓迫脊神經(jīng)根可產(chǎn)生疼痛性疾病，當(dāng)椎間盤(pán)前方退變或突出，髓核外漏導(dǎo)致的炎性反應(yīng)或椎間盤(pán)前凸壓迫分布于其前方的交感神經(jīng)分支、交感干、內(nèi)臟神經(jīng)叢等是否也會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀呢?有研究［29］顯示腰椎間盤(pán)前突或和側(cè)前突可擠壓推移腰大肌或前縱韌帶加上其化學(xué)或免疫的作用可導(dǎo)致腰背痛或腰腿痛。楊輝等［30］報(bào)道1例伴腹痛腹脹的腰椎間盤(pán)突出癥，腹痛腹脹癥狀與腰痛同時(shí)發(fā)作，磁共振成像顯示L2/3椎間盤(pán)向左后及向前突出，經(jīng)牽引等治療，腹痛腹脹可緩解，后路椎板減壓、髓核摘除術(shù)術(shù)后腹痛腹脹癥狀完全緩解。曹家樹(shù)等［31］對(duì)腰椎間盤(pán)前突出癥引起下腹痛4例患者進(jìn)行分析，認(rèn)為腰交感干神經(jīng)以及交感神經(jīng)節(jié)，通過(guò)腹腔自主神經(jīng)興奮，引起反射性腹痛是可能原因之一。Ohtori等［19］證實(shí)椎體前緣由交感神經(jīng)支配，疼痛信號(hào)經(jīng)交感干傳至多節(jié)段脊神經(jīng)節(jié)，并用此解釋腰椎骨質(zhì)疏松患者后腰部范圍模糊疼痛分布。從解剖學(xué)機(jī)制上，腰椎椎體前外側(cè)有椎旁神經(jīng)節(jié)，并借節(jié)間支互相連接形成交感干。由交感干神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感節(jié)后纖維，除經(jīng)灰交通支隨5對(duì)腰神經(jīng)分布于下肢的血管、汗腺和豎毛肌外，還有穿過(guò)腰神經(jīng)節(jié)，由節(jié)前纖維組成的腰內(nèi)臟神經(jīng)，終止于腹主動(dòng)脈叢和腸系膜下叢內(nèi)的椎前神經(jīng)節(jié)，再由此發(fā)出的交感節(jié)后纖維直接或隨血管分布至結(jié)腸左曲以下的消化管、盆腔的臟器和下肢血管。另外，腹腔叢位于T12～L1椎體前方，腸系膜下叢位于L3椎體水平腹主動(dòng)脈前方，上腹下叢位于L5椎體前腹膜后間隙，支配下腹部及盆腔內(nèi)的消化管、臟器等。本課題組前期在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，部分頑固性腹痛患者是由于椎間盤(pán)前突出，髓核外漏引起的，交感神經(jīng)炎性反應(yīng)是椎間盤(pán)前凸導(dǎo)致內(nèi)臟痛的主要原因，而采取連續(xù)腰交感神經(jīng)阻滯對(duì)該類(lèi)患者取得了良好的治療效果。結(jié)果證實(shí)，當(dāng)椎間盤(pán)前突壓迫或髓核外漏引起局部無(wú)菌性炎性反應(yīng)時(shí)，可激惹臨近的交感干、內(nèi)臟神經(jīng)叢等而導(dǎo)致腹痛、便秘、下肢營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)交感神經(jīng)炎性癥狀，稱(chēng)之為“盤(pán)源性腹痛”［8］。目前正在進(jìn)行“盤(pán)源性腹痛”方面的基礎(chǔ)研究，以期明確揭示其機(jī)制。

3 總結(jié)

對(duì)椎間盤(pán)及周?chē)M織解剖學(xué)研究的深入研究，有助于對(duì)于椎間盤(pán)源性疼痛的致病機(jī)制的闡明。既往研究［25－28，32－33］多集中于椎間盤(pán)突出對(duì)脊神經(jīng)的壓迫或致炎作用，而對(duì)臨床上所見(jiàn)非節(jié)段性、定位模糊的椎間盤(pán)源性疼痛無(wú)法從機(jī)制上進(jìn)行解釋?zhuān)鞔_交感神經(jīng)在椎間盤(pán)分布及其在椎間盤(pán)源性疼痛中所起的作用，將有助于臨床上椎間盤(pán)源性疾病的診斷及治療。明確交感神經(jīng)在椎間盤(pán)源性疼痛中所起的作用，還將有助于針對(duì)交感神經(jīng)的有效的治療方法的開(kāi)展，并進(jìn)一步推進(jìn)椎間盤(pán)源性疼痛分子水平的研究，為闡明其致痛機(jī)制提供基礎(chǔ)。

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