趙正瀅，曾 倩（指導(dǎo)），蒲麗萍

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，四川 成都610072）

Rh母兒血型不合（rhesus maternal-fetal blood groupincompatibility）是孕婦與胎兒之間因Rh血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫性疾病，Rh血型有6種抗原，即C和c、D和d、E和e。由于D抗原最早被發(fā)現(xiàn)，抗原性最強(qiáng)，故臨床上凡是D抗原陽(yáng)性者稱為Rh陽(yáng)性，無(wú)D抗原者稱為Rh陰性。發(fā)生Rh母兒血型不合時(shí)，孕婦為Rh陰性、胎兒為Rh陽(yáng)性，胎兒紅細(xì)胞中的Rh陽(yáng)性抗原經(jīng)胎盤進(jìn)入母血循環(huán)，刺激母體產(chǎn)生抗Rh抗體，此抗體通過(guò)胎盤的血液循環(huán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)與胎兒紅細(xì)胞表面抗原位點(diǎn)相結(jié)合，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血［1］，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒溶血病，嚴(yán)重者可發(fā)生核黃疸，造成胎兒智力發(fā)育障礙甚至死亡。我國(guó)Rh母兒血型不合發(fā)病率為0.3%～0.6%［2］。楊玲竹等［3］報(bào)道6951例產(chǎn)婦中Rh母兒血型不合19例，發(fā)生率為0.27%。史惠蓉等［4］收治24例Rh陰性孕婦，發(fā)生死胎1例，分娩的23例新生兒全部發(fā)生溶血。曾倩教授在治療Rh母兒血型不合方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病屬中醫(yī)“胎黃”、“墮胎”、“小產(chǎn)”及“滑胎”范疇。本病的發(fā)生多由于孕婦素體稟賦不足，飲食勞倦內(nèi)傷，濕熱之邪乘虛而入，致使所受濕熱、熱毒之邪郁阻氣血，胞胎失養(yǎng)，邪毒內(nèi)盛而成，正如《幼科鐵鏡·辨胎黃》云：“胎黃由娠母感受濕熱，傳于胞胎，故兒生下，面目通身皆如金黃色，狀熱便秘溺赤是也?！?/p>

2 治療方法

中醫(yī)多從濕熱論治，以茵陳蒿湯加減治療為主。沈寅琛等［5］用茵陳蒿湯加減分別治療孕前、孕6周內(nèi)及孕6周以上抗體效價(jià)高的患者，總有效率分別為92.86%、88.24%、20.00%。姚水平等［6］報(bào)道ABO血型不合孕婦血型抗體效價(jià)超過(guò)1∶64者，治療組56例給予茵陳蒿湯加味及西藥治療，對(duì)照組30例未治療。結(jié)果治療組無(wú)死亡及病理性黃疸發(fā)生，對(duì)照組分娩死嬰2例，新生兒嚴(yán)重黃疸4例（死亡1例）。曾師認(rèn)為在用清熱利濕之藥的同時(shí)，應(yīng)加養(yǎng)脾健脾之品。一是肝脾關(guān)系密切，脾得肝之疏泄則升降協(xié)調(diào)，運(yùn)化功能健旺。肝藏之血又賴脾之化生，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，生血統(tǒng)血機(jī)能旺盛則肝有所藏，肝血充足方能調(diào)節(jié)血液。此外，肝血充足則疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣血運(yùn)行無(wú)阻。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”二是脾臟在妊娠中起著重要作用，脾為后天之本，氣血生化之源，土乘坤靜之德，能化生萬(wàn)物，為萬(wàn)物扎根之基。婦人妊娠，胎在腹中，猶萬(wàn)物始萌于土。妊娠以后胎元全賴母之氣血以滋養(yǎng)，而氣血又靠脾胃運(yùn)化之水谷精微所化生，故養(yǎng)胎全在脾胃，《胎產(chǎn)指南》指出；“凡孕婦脾胃旺而血?dú)獬洌瑒t胎安而正，產(chǎn)子精神而壽。”《萬(wàn)氏婦人科·胎前章》指出：“養(yǎng)胎全在脾胃，譬之鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，梁斷則鐘下墮?！币虼耍B(yǎng)胎首當(dāng)養(yǎng)脾健脾［7］。三是清利濕熱苦寒之品易傷及脾胃中陽(yáng)，故應(yīng)配合養(yǎng)脾健脾之品。

曾師用茵陳蒿湯合異功散加味治療。茵陳蒿湯出自《傷寒論》，方中茵陳苦、辛、微寒，入脾、胃、肝、膽經(jīng)，寒能清熱，苦能燥濕，既能發(fā)汗使?jié)駸釓暮苟?，又能利水使?jié)駸釓男”愣ィ瑸榍鍩崂麧裢它S，疏肝利膽要藥，且妊娠期可選用。梔子苦寒瀉火、通利小便，與茵陳合用能使肝膽濕熱從小便出。大黃苦寒泄熱，蕩滌胃腸，有瀉下通便、導(dǎo)濕熱外出之功，用小劑量熟大黃取其涼血活血之意，且不動(dòng)胎氣。異功散出自《小兒藥證直訣》，由人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草組成，易人參為南沙參，取其益氣養(yǎng)陰之功，全方理氣健脾，補(bǔ)后天以滋養(yǎng)先天，使氣血生化有源以養(yǎng)胎體。

3 病案舉例

患者，女，35歲。血型為A型，Rh陰性。其丈夫血型為A型，Rh陽(yáng)性。2002年育一子，血型為A型，Rh陽(yáng)性。2013年7月25日因“孕20+5周，發(fā)現(xiàn)抗-D效價(jià)升高3天”就診。晨起口干，怕冷，納眠欠佳，二便調(diào)，夜尿1次，易疲倦，手心熱，皮膚黏膜無(wú)黃染，情緒可，壓力不大，舌紅苔薄白，脈弦滑。平素月經(jīng)規(guī)律，14歲月經(jīng)初潮，5天/26～28天，量色質(zhì)正常，經(jīng)行腹痛伴腰酸可忍，末次月經(jīng)2013年3月3日。孕6產(chǎn)1，1998年藥流1次，1999年藥流1次，2002年孕37+3周順產(chǎn)，2006年人流1次，2013年2月孕30天生化妊娠1次。2013年7月22日檢查抗-D效價(jià)為1∶64。用中藥茵陳蒿湯合異功散加味。藥用茵陳10g，熟大黃5g，梔子10g，南沙參30g，茯苓10g，生白術(shù)15g，炙甘草6g，陳皮10g，虎杖10g，丹參10g，枸杞子10g，百合20g。6劑，水煎服，2日1劑，日3次。二診（2013年8月9日），孕22+6周，2013年8月7日復(fù)查抗-D效價(jià)降為1∶32。晨起有痰，無(wú)口干，無(wú)咳嗽，無(wú)怕冷怕熱，手心熱有汗，納眠可，大便日兩次，稍不成形，夜尿2次，皮膚黏膜無(wú)黃染，舌紅苔薄黃，脈弦滑。前方加山藥20g、白芍15g，易生白術(shù)為炒白術(shù)，劑量增加至20g以增強(qiáng)健脾止瀉之力。14劑，2日1劑，水煎服，日3次。三診（2013年9月6日），孕26+6周，反復(fù)咳嗽，咳痰，痰多色白，咽癢，鼻塞，稍有胸悶，氣促，手心熱有汗，舌紅苔薄黃，脈弦滑。予茵陳蒿湯合異功散加丹參10g、赤芍10g、糯稻根30g。8劑，2日1劑，水煎服，日3次。四診（2013年10月2日），孕30+4周，無(wú)不適，胎動(dòng)可，不規(guī)律。偶有咳嗽咳痰，手心熱，舌紅苔薄白，脈滑略數(shù)。2013年9月20日抗體篩查（IAT）陽(yáng)性，效價(jià)Cab Titer：64。2013年9月30日外院B超示胎位LSA，雙頂徑6.6cm，頭圍23.0cm，腹圍21.7cm，股骨長(zhǎng)4.9cm，胎盤附著于子宮后壁、厚2.4cm，成熟度0級(jí)，羊水6.1cm，胎兒心率158次/min，心率齊。予茵陳蒿湯合異功散加虎杖10g、丹參10g、白芍15g、赤芍10g。8劑，2日1劑，水煎服，日3次。加服維生素C、維生素E，并配合低流量吸氧0.5h，隔日1次。2013年10月15日孕32+3周順產(chǎn)一男嬰，早產(chǎn)兒，重1950g，胎盤無(wú)水腫。新生兒血型為A型，Rh陽(yáng)性。產(chǎn)后于暖箱中治療10天，輕度黃疸于產(chǎn)后第3日消退。產(chǎn)后1個(gè)月隨訪，新生兒一般情況可，心肺功能正常，無(wú)肝脾腫大，無(wú)病理性黃疸，體重增至2500g。

［1］王懿賢.妊娠期同種免疫.見：臨床婦產(chǎn)科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994：240-247.

［2］康靈響.母兒血型不合連續(xù)5次死胎1例報(bào)告［J］.河北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1987，8（6）：371-375.

［3］楊玲竹，邵寶亭，史惠蓉，等.Rh母兒血型不合19例臨床分析［J］.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，34（3）：101-102.

［4］史惠蓉，李青，邵寶亭，等.Rh母兒血型不合綜合治療方法的研究［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2001，10（1）：29-31.

［5］沈寅琛，陸洪波.茵陳湯加減防治ABO血型不合所致早期自然流產(chǎn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（3）：314.

［6］姚水平，王延存，趙瑞芳，等.中西醫(yī)結(jié)合治療母兒ABO血型不合臨床研究［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（8）：57-57.

［7］曾倩，姜峰，彭衛(wèi)東，等.由“天人相應(yīng)”論妊娠中五臟的作用［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2007，14（1）：88-89.