延安大學醫(yī)學院（延安716000） 高新星 劉海軍 高寶全 劉宗智

脊柱血管瘤是常見的胚胎性良性錯構型病變，文獻報道尸檢發(fā)生率10%～12%［1］，絕大多數(shù)無癥狀，但少數(shù)侵襲性生長，0.9%～1.2%出現(xiàn)癥狀，也稱為癥狀性脊椎血管瘤（SVH）。在癥狀性血管瘤中，有54%僅出現(xiàn)腰背部疼痛等局部癥狀，其中的45%的患者伴有神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀［2］，宜行手術治療，我們2009年3月在2013年3月治療癥狀性脊柱血管瘤患者10例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者10例，男4例，女6例，年齡35～52歲，平均42.7歲，病程1～18月，胸椎9例。腰椎1例。臨床癥狀：病灶局部疼痛；10例脊柱血管瘤患者僅有1例胸背疼痛。神經(jīng)癥狀：下肢無力2例，感覺障礙4例，單根神經(jīng)卡壓4例，神經(jīng)癥狀與疼痛的脊柱平面相符，無大小便功能障礙。X線表現(xiàn)：10例患者有8例顯示脊柱血管瘤，病變處松質(zhì)骨結構部分吸收，參與骨小梁縱型排列，成柵欄狀，椎體變形6例。CT示：橫斷面是病灶局部骨小梁稀疏，呈蜂窩狀。MRI可發(fā)現(xiàn)所有18處血管瘤，4例為短T1長T2，6例呈長T1短T2，可見低信號組織壓迫脊髓及神經(jīng)根。

2 方 法 全麻后，后正中切口，椎板減壓、擴大椎管及神經(jīng)根孔，術中可見不典型骨組織壓迫，側方減壓切除部分腫瘤組織，咬除骨質(zhì)時有大量出血，仔細保護脊髓情況下，調(diào)骨水泥于粘稠狀態(tài)時用5ml注射器16號針頭抽取骨水泥向傷椎體體內(nèi)緩慢注入，骨水泥最好預先在冰箱內(nèi)放置以延緩骨水泥固化時間，便于操作，椎體后緣骨水泥填塞止血，鹽水降溫，后路釘棒內(nèi)固定。

3 結 果 手術平均120min完成，術后放置負壓引流，手術出血約500～2500ml，術后患者背部疼痛消失，感覺、運動恢復正常。隨訪6月至4年，手術部位血管瘤無復發(fā)，無局部疼痛。病理結果顯示混合性血管瘤4例，毛細血管瘤6例。

討 論

1984年法國人Galibert等［3］首先應用PVP成功地治療了一例長期疼痛的C2脊椎血管瘤，經(jīng)皮椎體成形術對僅有單純疼痛的椎體血管瘤為首選的治療方法，在歐洲得到迅速推廣。由于椎體內(nèi)注入骨水泥還可以起到加固椎體的作用［4］，因此越來越多的醫(yī)生選擇直接注射骨水泥的方法。椎體內(nèi)注射骨水泥栓塞血管瘤同時加固椎體，是一個安全而有效的治療方法。PVP治療后，疼痛緩解率一般在術后24h以內(nèi)，但有關疼痛的機制目前尚未完全明了，但大多數(shù)學者［5］認為注入骨水泥后，由于骨水泥的細胞性毒性，使腫瘤組織壞死，周圍組織中神經(jīng)末梢敏感性下降，對理化、機械刺激反應性減低是其主要原因，脊柱穩(wěn)定性加強以及物理刺激減少亦可能是疼痛緩解的因素之一。而且因其侵襲性生長，術中出血洶涌不能徹底切除，導致殘留復發(fā)［6］，當骨水泥的細胞性毒性使腫瘤組織壞死后明顯降低復發(fā)率。

侵襲性脊柱血管瘤會造成椎體變形塌陷，侵入椎管壓迫脊髓或神經(jīng)根，并發(fā)截癱或神經(jīng)壓迫癥狀，也可由椎體內(nèi)部結構的破壞、塌陷、變形，產(chǎn)生不穩(wěn)定和后凸畸形，對這種晚期病例，單靠經(jīng)皮椎體成形術的方法，很難解決脊髓和神經(jīng)根受壓問題，就應該采用手術治療，而且我們認為手術的目的不是切除病變椎體，而是對脊髓進行減壓挽救其功能并控制局部病變［7］。椎體血管瘤在手術困難較大，而前路手術時間長，術中出血多風險大，特別是切除突入椎管內(nèi)的瘤體時，容易損傷硬膜造成腦脊液漏，甚至損傷脊髓使截癱進一步加重。當病灶超出椎體后緣累及椎弓或已超出椎弓后緣累及后側結構乃至全椎體時，應選擇性椎體栓塞處理后再行減壓手術［8］，可減少術中出血，但是脊髓血管及栓塞技術要求高，胸、腰椎椎體前外份是由節(jié)段動脈近端發(fā)出多支骨穿支供血，后中分是由節(jié)段動脈相連的血管弓并由此發(fā)出的骨穿支營養(yǎng)椎體，營養(yǎng)動脈在椎體中心形成吻合環(huán)，胸、腰段的脊髓血供也起自不同的節(jié)段動脈，椎體血管瘤的供血比較復雜，可單只血管供應，也可由相鄰水平的肋間動脈或腰間動脈供血，一旦脊髓前根動脈顯影，則不宜行術前栓塞，有脊髓前動脈栓塞的危險，而且需要注意的是該過程有可能引起脊髓的缺血或壞死而致嚴重并發(fā)癥［9］，臨床推廣有困難。本組10例以脊髓減壓和控制局部病變?yōu)槭中g目的，單純經(jīng)皮注射骨水泥不能消除癥狀，盡管有作者認為前路能全切腫瘤可獲得根治，但由于腫瘤的良性特征，我們認為前路椎體全切出血多，并且很難切除病變的椎弓根組織，而后路椎板減壓及切除腫瘤壓迫部分是可靠的方法。本組手術中發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織具有特征性的骨性包殼或囊性組織，成暗紅色，有血竇形成，切除過程中出血洶涌，止血困難。本組患者術中后路椎板減壓及切除腫瘤壓迫部分后，選用骨水泥灌注椎體后緣塑性固定，可獲得良好的止血效果，明顯減少了出血量，減少了手術風險，而且骨水泥的熱效應和毒性對病變具有治療作用，可以防止病變的進展和復發(fā)，達到對病變的“根治”效果，即刻穩(wěn)定椎體又可增加椎體強度與穩(wěn)定性，骨水泥與椎弓根螺釘同時應用，恢復椎體高度，防止骨折有很大優(yōu)勢。

本組患者術后，疼痛及神經(jīng)癥狀消失，不僅是神經(jīng)壓迫解除的原因，更與骨水泥穩(wěn)定椎體、微小骨折的固定和應力的降低也可起到止痛作用。本組患者僅10例，骨水泥局部應用有損傷脊髓與滲漏的風險，術中風險及遠期療效不明確，有待長期臨床觀察及隨訪。

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