何慶勇

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100053)

作者在“讀經(jīng)典、做臨床”的學(xué)習(xí)中，嘗試采用經(jīng)方黃連阿膠湯、酸棗仁湯治療嚴(yán)重失眠，取得了令人滿意的療效?，F(xiàn)舉驗(yàn)案二則以饗同道，并敘述了多年來作者運(yùn)用黃連阿膠湯、酸棗仁湯的臨床體會與心得。作者認(rèn)為運(yùn)用經(jīng)方，關(guān)鍵是要著眼于經(jīng)方的經(jīng)典原文，明方證[1－2]，盡量用原方原量，如黃連阿膠湯中的雞子黃不可缺少，并且不能用溏心雞蛋代替，否則無效或療效銳減。酸棗仁湯中的酸棗仁，醫(yī)圣張仲景用的是2升(224 g)，所以運(yùn)用酸棗仁湯治療失眠時(shí)，酸棗仁一定要大劑量(90 g、112 g或224 g)，否則療效銳減。堅(jiān)持用張仲景經(jīng)方的原方原量，常常會效如桴鼓。

1 黃連阿膠湯治愈失眠12年案

某，女，66歲，初診日期:2013年9月24日。主訴:嚴(yán)重失眠12年，加重8年?，F(xiàn)病史:患者于2001年因與丈夫吵架極度生氣后出現(xiàn)入睡困難，當(dāng)時(shí)能睡5～6 h，容易醒，常做噩夢，曾間斷服用酸仁安神液等藥物治療，睡眠稍改善。2002年又與丈夫吵架后出現(xiàn)失眠加重，徹夜不能入睡，伴頭暈，就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，給予舒樂安定片1 mg(1片)或佐匹克隆片7.5 mg(1片)，能睡4 h，容易醒，噩夢連連。2005年生氣后出現(xiàn)失眠加重，服用舒樂安定片1 mg或佐匹克隆7.5 mg仍徹夜不能入睡，嚴(yán)重時(shí)服用舒樂安定4 mg(4片)，仍不能入睡。就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，診斷為嚴(yán)重失眠、抑郁癥，給予晚上服用氯硝西泮片2 mg(1片)，并給予黛力新10.5 mg，早晚各1次(共2片)或百憂解分散片20 mg(1片)晚上服用，夜間能睡3～4 h，仍容易醒，夜間噩夢連連。近8年來患者一直服用氯硝西泮片2 mg(晚上服用)、黛力新10.5 mg，早晚各1次，并曾間斷服用某民間驗(yàn)方，仍每晚只能睡約3 h，痛苦不堪?？滔掳Y:嚴(yán)重失眠，現(xiàn)口服氯硝西泮2 mg可睡3 h，夜間多夢，噩夢連連，不服用藥物則徹夜不眠。氣短，喜長出氣，心中煩，夜間加重，口干，無口苦，納可，大便正常，1～2次/d，成形。查體:體形中等，舌質(zhì)紅，光亮，無苔、布滿橫裂紋，脈弦細(xì)。診斷:中醫(yī)診斷:不寐，陰虛火旺，心腎不交證。西醫(yī)診斷:1)嚴(yán)重失眠，2)抑郁癥。治療:囑患者停氯硝西泮片、黛力新，只服用中藥湯藥治療。治則:滋陰降火，交通心腎。方用黃連阿膠湯:黃連18 g，黃芩12 g，阿膠珠18 g，白芍18 g，雞子黃二枚。水煎服，1劑/d，分2次晚飯前及睡覺前2 h各服用1次。二診:患者訴服用中藥湯劑1劑后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)晚未服用氯硝西泮、黛力新，睡眠時(shí)間為約7 h，中間醒2次，但均能很快又入睡，無多夢，氣短、喜長出氣緩解90%，心中煩已愈，口干好轉(zhuǎn)50%，納可，二便調(diào)。繼續(xù)服用1劑，患者夜間能睡眠8～9 h，無夢，醒后精神佳，諸癥消失，較前判若兩人。

按語:本案患者嚴(yán)重失眠12年，服用黃連阿膠湯原方，1劑好轉(zhuǎn)大半，2劑痊愈?？梢娺\(yùn)用經(jīng)方可以達(dá)到“一劑知，二劑已”的神奇效果?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》說:“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。黃連阿膠湯方:黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。”作者臨床體會到運(yùn)用黃連阿膠湯的要點(diǎn)有二:一是方中的雞子黃不可缺，缺少雞子黃的黃連阿膠湯治療失眠多無效，方中的雞子黃也不能像某些學(xué)者所說的用溏心雞蛋代替，若用溏心雞蛋代替，療效會銳減，這一點(diǎn)作者在臨床上曾反復(fù)驗(yàn)證過!作者在臨床上用雞子黃的經(jīng)驗(yàn)的是:讓患者將湯藥放至小冷，先將雞蛋敲破一小口，流出蛋清，自然就只剩下雞蛋黃，然后將雞子黃放入湯藥中，攪拌后服用。二是要明確黃連阿膠湯的方證，作者臨床體會到黃連阿膠湯的方證是:心中煩，失眠。本案患者癥見嚴(yán)重失眠，心中煩，夜間加重，口干，舌質(zhì)紅，光亮，無苔、布滿橫裂紋，脈弦細(xì)。符合黃連阿膠湯的方證，故用之以滋陰降火，交通心腎。

2 重劑酸棗仁湯治愈失眠2年案

某，女，53歲，初診日期:2013年9月10日。主訴:失眠2年，加重伴持續(xù)頭暈5 d?，F(xiàn)病史:患者于2年前因住處附近大型機(jī)器聲吵鬧開始出現(xiàn)失眠，易醒，每晚能睡1～2 h，醒后難以入睡。曾經(jīng)反復(fù)在我院睡眠科、心理科就診，服用中藥湯劑治療，未見明顯效果。半個(gè)月之后患者搬家至新住地后即使夜間無聲音吵鬧仍失眠，每晚能睡3～4 h，夜間時(shí)有憋醒，伴頭暈、心悸，醒后就再也不能入睡。近5 d出現(xiàn)失眠加重，入睡困難，持續(xù)頭暈，遂就診于我處?？滔掳Y:失眠，每晚能睡2～4 h，每每于凌晨1～2點(diǎn)醒來，就無法再次入睡，伴頭暈、心悸、憋氣、胸悶。頸背部發(fā)緊，左肩背部疼痛不適，局部有汗，頭暈嚴(yán)重時(shí)持續(xù)一整天，伴惡心，納差，食后有腹脹感，偶有反酸燒心，呃逆，大便1～2次/d，不成形。小便可。查體:體形中等，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。輔助檢查:心臟超聲:二尖瓣脫垂綜合征，左室增大，二尖瓣反流(輕度)，三尖瓣反流(輕度)，左室舒張功能減低(2013年9月11日)。冠脈CTA:左冠前降支遠(yuǎn)段淺肌橋－壁冠狀動脈形成，余冠狀動脈未見顯著異常。頸椎CT:頸椎序列可，曲度變直，C5/6椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，椎間盤向后突出，未見椎管狹窄，多發(fā)椎體邊緣骨質(zhì)增生。提示:頸椎退行性變，1)C5/6椎間盤退行性變，椎間盤突出;2)頸椎骨質(zhì)增生。24 h動態(tài)心電圖:1)竇性心律;2)偶發(fā)房早，可見成對、聯(lián)律、房速;3)多源室性早搏，可見聯(lián)律，成對;4)T波改變(2013年9月17日)。診斷:中醫(yī):不寐，肝血不足，虛熱內(nèi)擾，血不養(yǎng)心證。西醫(yī):1)嚴(yán)重失眠，2)冠脈肌橋，3)二尖瓣脫垂綜合征，心律失常，偶發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏，4)頸椎病，頸椎間盤突出癥。治療:治則:養(yǎng)血安神，清熱除煩。方用酸棗仁湯合澤瀉湯:酸棗仁120 g，川芎 15 g，知母 18 g，茯苓 18 g，炙甘草30 g，澤瀉 38 g，炒白術(shù) 15 g。水煎服，1 劑/d，分 2 次早晚服用，7劑。二診:患者訴失眠改善，現(xiàn)能睡約5 h，近3 d來僅1次出現(xiàn)凌晨1～2點(diǎn)醒來，伴頭暈、心悸、憋氣，但較前好轉(zhuǎn)大半，然后大約0.5 h后又入睡。仍頸背部發(fā)緊，左肩背部疼痛不適，局部有汗。方用酸棗仁湯合澤瀉湯合桂枝加葛根湯:酸棗仁224 g，川芎15 g，知母18 g，茯苓18 g，炙甘草30 g，桂枝12 g，白芍12 g，生姜12 g，大棗20 g，葛根60 g，澤瀉38 g，炒白術(shù)15 g。水煎服，1劑/d，晚飯前及睡前2 h各服用1次，7劑?；颊咴V服藥1劑后當(dāng)晚從大約9～10時(shí)開始入睡，到第2 d早上5時(shí)才醒，睡眠達(dá)7～8 h，患者訴這一晚是近2年來睡得最好的一晚，醒后精神好，頭暈好轉(zhuǎn)90%。繼續(xù)服用原方3劑，患者失眠、頭暈、心悸均愈，現(xiàn)能睡約8 h，精神佳。

按語:《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說:“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。酸棗仁湯方:酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。”酸棗仁湯是醫(yī)圣張仲景為肝血不足，虛熱內(nèi)擾，血不養(yǎng)心證而設(shè)。中醫(yī)理論認(rèn)為“心藏神”“肝藏魂”，失眠與心肝二臟關(guān)系最為密切?！案沃鞑匮?，血虛生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，加之血虛不能養(yǎng)心，則神魂不寧，所以心煩不得眠。作者臨床體會到酸棗仁湯的使用關(guān)鍵有二點(diǎn):一是酸棗仁的用量，至少應(yīng)該用60 g，作者一般用90～112 g，最多用224 g?！秱摗分兴釛椚蕼接盟釛椚适嵌瑩?jù)學(xué)者考證，酸棗仁一升是112 g[3]，所以張仲景《傷寒論》原方中酸棗仁的用量是224 g。作者在本案中只是用了醫(yī)圣張仲景酸棗仁的半量(一診時(shí)用112 g)和原量(二診時(shí)用224 g)。酸棗仁是2002年《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保健食品原料管理的通知》中規(guī)定的既是食品又是藥品的中藥，所以可以放心大劑量使用。二是酸棗仁湯的服藥方法，作者的臨床經(jīng)驗(yàn)是中藥湯劑1劑/d，分2次服用，讓患者晚飯前服用1次，睡前2 h服用1次，切不可早晚服用。

《傷寒論·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》說:“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。澤瀉湯方:澤瀉五兩，白術(shù)二兩，上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服?！弊髡吲R床體會到澤瀉湯的方證是:舌體肥大異常，頭暈或頭重，頭暈與體位無關(guān)，大便素溏，苔水滑或白膩，脈弦沉。本案患者的一個(gè)典型癥狀是頭暈，頭暈嚴(yán)重時(shí)持續(xù)一整天，伴惡心，納差，食后有腹脹感，偶有反酸燒心，呃逆，大便1～2次/d，不成形。辨證當(dāng)屬脾虛水泛，蒙蔽清陽，符合澤瀉湯的方證，故用之以利水健脾。此外，本案患者還癥見頸背部發(fā)緊，左肩背部疼痛不適，局部有汗。這與《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》:“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”描述基本相似，故采用桂枝加葛根湯以調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，升津舒經(jīng)。

[1]何慶勇.經(jīng)方治療肺系疑難重癥4則[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20(1):90－92.

[2]何慶勇.梔子大黃湯治療心系重癥經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8(7):740－741.

[3]范吉平，程先寬.經(jīng)方劑量揭秘[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:108.