西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710004） 謝秀英 朱天垣 李龑萍 薛 翔

宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，但是，也可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要引起重視?，F(xiàn)將我們?cè)?6 839例宮腔鏡技術(shù)中發(fā)生的32例嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 1998年7月至2011年12月蘭州市婦幼保健院宮腔鏡檢查及手術(shù)共計(jì)16 839例，其中宮腔鏡檢查13 086例；患者年齡10～78歲，平均年齡（38.3±10.0）歲；宮腔鏡手術(shù)3753例，患者年齡16～68歲，平均年齡（39.8±9.1）歲。

2 方 法 宮腔鏡檢查前常規(guī)化驗(yàn)肝炎系列，有高血壓、糖尿病、心臟病患者做相應(yīng)檢查。宮腔鏡手術(shù)術(shù)前常規(guī)完成各項(xiàng)檢查，術(shù)前3h后穹窿放米索前列醇400μg或卡孕栓1mg。宮腔鏡檢查及部分治療如斷環(huán)取出、宮頸病變電切等多在門診進(jìn)行，宮腔電切手術(shù)住院進(jìn)行，麻醉選擇靜脈全麻或硬膜外，宮腹腔鏡聯(lián)合行插管靜吸復(fù)合全麻。宮腔手術(shù)為9mm電切鏡，術(shù)中擴(kuò)宮至10～11號(hào)再手術(shù)。膨?qū)m壓力120～150mmHg。

結(jié) 果

1 宮腔鏡檢查并發(fā)癥 宮腔鏡檢查13 086例，并發(fā)癥7例，發(fā)生率0.05%，均系子宮穿孔，穿孔原因?yàn)閿U(kuò)宮穿孔3例，宮腔檢查鏡穿孔4例，均保守治療痊愈。

2 宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 宮腔鏡手術(shù)3753例，并發(fā)癥25例，發(fā)生率0.67%。其中子宮穿孔8例，TURP綜合征3例，空氣栓塞1例，出血8例，感染2例，宮口擴(kuò)張困難2例，出血性膀胱炎1例。①宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)264例，并發(fā)癥8例，發(fā)生率3.03%，其中子宮穿孔4例，TURP綜合征1例，宮口擴(kuò)張困難2例，空氣栓塞1例；②宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)134例，并發(fā)癥1例，發(fā)生率0.75%，為子宮穿孔；③宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)289例：并發(fā)癥5例，發(fā)生率1.73%，其中子宮穿孔1例，TURP綜合征2例，出血2例；④宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)1034例，并發(fā)癥3例，發(fā)生率0.29%，其中子宮穿孔1例，感染1例，出血性膀胱炎1例；⑤宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)及其它277例，并發(fā)癥3例，發(fā)生率1.08%，其中子宮穿孔1例，出血2例；⑥宮腔鏡宮頸病變切除術(shù)1755例，并發(fā)癥5例，發(fā)生率0.28%，其中感染1例，出血4例。

討 論

1 臟器損傷 子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)發(fā)生比例最高的并發(fā)癥，其中宮腔鏡檢查與手術(shù)均有發(fā)生，宮腔鏡檢查穿孔主要發(fā)生絕經(jīng)后的患者，宮腔鏡手術(shù)大多在宮腔粘連切開術(shù)中發(fā)生；該并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練程度明顯相關(guān)，子宮穿孔大多數(shù)發(fā)生在早期開展宮腔鏡時(shí)期。如何預(yù)防顯得尤為重要：①對(duì)醫(yī)師的培養(yǎng)方面：即使宮腔鏡檢查初期也要由上級(jí)醫(yī)師帶教，熟練宮腔鏡檢查技術(shù)后，再開展電切培訓(xùn)。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方面先作宮頸的電切包括：宮頸肥大、宮頸炎性增生、宮頸息肉、宮頸上皮內(nèi)瘤變等，基本能駕馭宮腔鏡手控操作后，再行切除子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜、多發(fā)肌瘤及＞5cm粘膜下肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連等的手術(shù)，逐步提高手術(shù)難度對(duì)防范子宮穿孔有重要意義。②術(shù)中監(jiān)測(cè)的重要性：B超監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)傷性，在膨?qū)m狀態(tài)下，能清晰顯示宮腔情況，能動(dòng)態(tài)了解宮腔鏡在宮腔內(nèi)手術(shù)切割的程度和范圍；電切鏡在切割時(shí)電切創(chuàng)面因脫水形成了強(qiáng)回聲帶，顯示切割部位與子宮壁的關(guān)系，指導(dǎo)切割深度，及時(shí)提醒術(shù)者改變切割方向；對(duì)于子宮II型粘膜下肌瘤可觀察壁間肌瘤位置的子宮肌層厚度，就子宮縱隔切除術(shù)而言，不僅防止宮底部穿孔，也可防止手術(shù)不當(dāng)造成子宮前后壁縱隔部位的穿孔。對(duì)于重度宮腔粘連的患者，由于累及宮腔面積廣，宮腔封閉，鏡體前方呈盲端，B超是術(shù)中無(wú)法代替的監(jiān)測(cè)手段。腹腔鏡監(jiān)測(cè)可以判定子宮的外部形態(tài)，排除其它盆腔疾患并可同時(shí)治療。因此腹腔鏡監(jiān)測(cè)特別適合于不孕癥的患者，在監(jiān)護(hù)同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡下附件及盆腔的檢查。既使有腹腔鏡監(jiān)測(cè)的條件有時(shí)術(shù)中仍要用B超監(jiān)測(cè)電切過(guò)程。本組臨床病例宮腔粘連手術(shù)264例，子宮穿孔4例，穿孔發(fā)生率為1.52%；宮腔粘連切開術(shù)是所有宮腔手術(shù)中最容易發(fā)生子宮穿孔的［2］。對(duì)減少子宮穿孔的幾率來(lái)說(shuō)，沒(méi)有哪種形式比實(shí)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)更重要的了［3］。③術(shù)者對(duì)手術(shù)的體會(huì)：也是防止子宮穿孔的重要方面，對(duì)于子宮縱隔患者，縱隔組織以纖維結(jié)締組織為主，組織比較堅(jiān)韌，而且血管非常少，手術(shù)者可以在切割過(guò)程中，根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)確定是否完全切除縱隔，術(shù)者可以根據(jù)宮腔鏡下縱隔組織與子宮正常肌壁的區(qū)別，掌握切割的深度與范圍，減少對(duì)其它監(jiān)測(cè)手段的依賴性，更進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性。

2 TURP綜合征（體液超負(fù)荷） 在進(jìn)行一些復(fù)雜的宮腔鏡手術(shù)操作時(shí)，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，開放的子宮內(nèi)膜和肌層血管長(zhǎng)時(shí)間暴露在膨?qū)m介質(zhì)中，可造成大量液體吸收而出現(xiàn)體液超負(fù)荷；宮腔鏡手術(shù)膨?qū)m使用不含鈉的液體，可造成低鈉血癥，引起腦水腫，肺水腫等。有報(bào)道行重度宮腔粘連手術(shù)時(shí)間70min引起低鈉高糖血癥［4］。①對(duì)醫(yī)生的要求：按步驟熟練手術(shù)類型，縮短疑難宮腔手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，有2例患者為子宮粘膜下肌瘤切割手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)造成TURP綜合征。②術(shù)前正確評(píng)估宮口狀況：行機(jī)械或藥物擴(kuò)張宮頸，手術(shù)前行宮頸插管、放置米索前列醇或卡孕栓等。本組2002年發(fā)生1例TURP綜合征為患者曾做宮頸手術(shù)，術(shù)前對(duì)宮頸評(píng)估不足，術(shù)中擴(kuò)宮困難，切除3個(gè)粘膜下肌瘤后出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療后恢復(fù)。③對(duì)于較大的肌瘤采用分次手術(shù)方法控制手術(shù)時(shí)間：筆者曾對(duì)1例為單發(fā)肌瘤8.5cm，壁間內(nèi)突充滿整個(gè)宮腔、廣蒂，為了防止手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成TURP綜合征的發(fā)生，第一次宮腔鏡下手術(shù)切除180g，一個(gè)月后行二次宮腔鏡切除53g，跟蹤隨訪3年無(wú)異常。另外，在切割方法上，盡量采取先切開肌瘤包膜及瘤蒂部，用抓鉗鉗取肌瘤組織，減少膨?qū)m液在宮腔的時(shí)間。④及時(shí)調(diào)整膨?qū)m液壓力：注意宮腔壓力控制在150mmHg以下，并記錄灌流液出入量及尿量，當(dāng)吸收量超過(guò)1500～2000ml應(yīng)使用利尿劑防止肺水腫的發(fā)生。⑤術(shù)中補(bǔ)液及監(jiān)測(cè)：靜脈補(bǔ)充0.9%NaCl溶液，防止低鈉血癥。術(shù)中可做血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)查電解質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)血糖高或血鈉低，及時(shí)對(duì)癥處理。⑥術(shù)后控制液體用量：因絕大多數(shù)患者給予靜脈全麻，術(shù)后很快可以進(jìn)食，因此補(bǔ)液量適當(dāng)。如患者已出現(xiàn)血壓下降、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁等癥狀，應(yīng)立即停止手術(shù)，給氧，應(yīng)用地塞米松、速尿等，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和尿量。臨床癥狀在12～24h可恢復(fù)。

3 靜脈空氣栓塞 是手術(shù)中罕見但極易致命的并發(fā)癥，早期可出現(xiàn)呼氣末CO2壓力突然下降，心動(dòng)過(guò)緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聞及大水輪音。當(dāng)有更多氣體進(jìn)入時(shí)出現(xiàn)紫紺、低血壓、呼吸急促，迅速發(fā)展為心肺衰竭，心跳驟停而死亡。手術(shù)中無(wú)論使用全自動(dòng)膨?qū)m裝置或氣壓式裝置，要絕對(duì)避免空氣栓塞的發(fā)生。①避免頭低臀高位：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)，腹腔鏡檢查時(shí)如為頭低臀高位，宮腔電切時(shí)及時(shí)調(diào)整體位?；颊哳^低臀高位，心臟低于子宮水平，可致靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，外界的空氣可被吸入靜脈循環(huán)，在有壓力向子宮注入灌流液時(shí)，宮腔與中心循環(huán)間存在明顯的壓力差，則更加重了這一過(guò)程，宮腔內(nèi)壓超過(guò)靜脈壓時(shí)可出現(xiàn)致命的氣體栓塞［5］。②加強(qiáng)責(zé)任心：專人專管液體膨?qū)m部分，讓執(zhí)行操作的護(hù)士牢固樹立防范觀念，配合者在使用膨?qū)m泵時(shí)密切觀察，膨?qū)m管內(nèi)不能有空氣，灌流液不能走空。手術(shù)操作醫(yī)生也要頭腦清醒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，術(shù)者根據(jù)手術(shù)野可以判定，本組發(fā)生1例為灌流液走空，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀，患者憋氣，血氧飽和度下降，及時(shí)處理患者痊愈，另有1次由于護(hù)士初次配合，灌流液膨?qū)m管剛走空，險(xiǎn)發(fā)空氣栓塞，由術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者無(wú)不適，未造成嚴(yán)重后果。值得吸取教訓(xùn)。③術(shù)中小心擴(kuò)張宮頸，避免損傷：如懷疑空氣栓塞，立即停止手術(shù)；如為腹腔鏡監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)為頭高臀低位；左側(cè)臥位；大量靜滴生理鹽水；如發(fā)生心跳呼吸驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；正壓給氧，并送高壓氧倉(cāng)治療。

4 術(shù)中、術(shù)后出血 術(shù)中出血通常由于術(shù)者切割過(guò)深達(dá)血管層或在宮頸管位置切割過(guò)度，損傷子宮動(dòng)脈下行支。本組有1例出血病例，為手術(shù)初期切除宮頸管粗大息肉蒂部，考慮切割較深，術(shù)中出血，電凝失敗，給予紗布?jí)浩戎寡?4h取出后仍出血不止，再次壓迫48h后血止。大部分宮腔切面血管用宮腔鏡電凝可有效止血；宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)中肌瘤出血，可圍繞假包膜電凝血管；手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)檢查宮腔內(nèi)有無(wú)動(dòng)脈出血并進(jìn)行確切止血；另外，手術(shù)范圍宜限于宮頸內(nèi)口水平以上。術(shù)后出血常因手術(shù)后宮腔內(nèi)壓力下降造成，如出血多宮腔放置氣囊尿管壓迫止血，或靜脈給予催產(chǎn)素、肛塞米索治療效果佳。宮頸錐切手術(shù)7～10天有脫痂出血，持續(xù)1～2周，一般不需處理，如超過(guò)月經(jīng)量，以紗布?jí)浩戎寡獮橐恕?/p>

5 感 染 宮腔鏡手術(shù)經(jīng)陰道操作，感染的機(jī)會(huì)增加，為了預(yù)防發(fā)生應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：手術(shù)器械的消毒與管理，嚴(yán)格按照規(guī)定等離子低溫滅菌；術(shù)前常規(guī)行陰道分泌物檢查，有陰道炎要先進(jìn)行治療；術(shù)前常規(guī)檢查有無(wú)全身感染情況；嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范消毒，術(shù)中操作時(shí)宮腔鏡器械前端盡量避免碰到陰道壁，避免頻繁進(jìn)出宮腔；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本組發(fā)生1例嚴(yán)重感染，為手術(shù)初期，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后，患者曾做絕育術(shù)，術(shù)后盆腔感染，后穹窿穿刺抽出膿液，給予抗炎及盆腔灌注治療后痊愈。

總之，每個(gè)手術(shù)都伴隨著潛在的危險(xiǎn)性，有些并發(fā)癥是不可避免的，但有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師可以預(yù)見潛在的并發(fā)癥，將發(fā)生并發(fā)癥的可能性降至最低。因此，人員技術(shù)及責(zé)任心培訓(xùn)顯得尤為重要。

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