文 那開憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

近年來(lái)，筆者在社區(qū)醫(yī)院查房、指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)務(wù)人員僅重視對(duì)高血壓的治療，而對(duì)高血壓所伴隨的高血糖的篩查則未給予足夠的重視，認(rèn)為空腹血糖檢測(cè)不高，就不是糖尿病。這種認(rèn)識(shí)是不正確的。

為了改變醫(yī)務(wù)人員的這一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，筆者對(duì)病房?jī)?nèi)的未發(fā)現(xiàn)糖尿病的心腦血管疾病患者共計(jì)42 人進(jìn)行了一次篩查，對(duì)他們進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。出乎意料的是多達(dá)2/3 的患者糖耐量異常，并查出4 名患者患有糖尿病，而這4 名患者空腹血糖均正常，這一結(jié)果改變了大家一直以來(lái)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

筆者認(rèn)為，高血壓是一種“心血管綜合征”，應(yīng)根據(jù)患者心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施，并應(yīng)對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)，其中最為重要的即為血糖和血脂。

高血壓的管理要定期檢查血糖、血脂水平。對(duì)于未查過(guò)血糖的一大批糖耐量異常人群來(lái)說(shuō)，僅檢測(cè)空腹血糖，就會(huì)使他們成為“漏網(wǎng)之魚”而得以“蒙混過(guò)關(guān)”，而這些患者將以每年1%～5%的比例發(fā)展成糖尿病。大多數(shù)基層醫(yī)院多采用空腹血糖測(cè)定來(lái)發(fā)現(xiàn)新的糖尿病和隨訪確診糖尿病患者的血糖管理情況，而這種作法在糖尿病的防治方面是很大的缺陷。

糖尿病高血壓對(duì)靶器官的損害程度遠(yuǎn)高于單純?cè)l(fā)性高血壓或糖尿病。2 型糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗，其導(dǎo)致的高胰島素血癥不僅可以造成腎小管對(duì)鈉的重吸收，引起鈉的潴留，而且還可以刺激交感神經(jīng)的興奮，使血管收縮、外周阻力增加，進(jìn)而使血壓升高。此外，高血壓也會(huì)加重糖尿病引起的損害，包括其對(duì)小血管和腎臟的影響，形成惡性循環(huán)。除血壓升高之外，血壓變異性增大也是導(dǎo)致高血壓患者心血管事件增加的重要原因，而糖尿病可加重高血壓患者的血壓變異性。

近年來(lái)，高血壓與糖尿病的密切關(guān)聯(lián)被進(jìn)一步證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，許多高血壓患者在發(fā)病一定年限之后常常出現(xiàn)糖代謝異常，并發(fā)糖尿病的也不少，高血壓患者從某種意義上講就是“準(zhǔn)糖尿病病人”。4 成高血壓患者10 年后會(huì)患上糖尿病，而糖尿病患者發(fā)生高血壓的幾率比非糖尿病患者高出1.5 ～2 倍，高血壓死亡者中10%患有糖尿病，糖尿病患者中44%的死亡與高血壓有關(guān)，35%～75%糖尿病患者的并發(fā)癥與高血壓有關(guān)。因此，高血壓人群伴有其他危險(xiǎn)因素（肥胖、糖尿病家族史、年齡>40 歲者）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行空腹血糖或餐后血糖檢測(cè)。

研究發(fā)現(xiàn)，不僅高血壓患者要重視對(duì)高血糖的篩查，冠心病患者也同樣要重視對(duì)高血糖的篩查。糖尿病與心血管疾病發(fā)生的關(guān)系十分密切。糖尿病患者發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)約為非糖尿病患者的5 倍，在所有冠心病患者中71%的患者有血糖調(diào)節(jié)異常。血糖調(diào)節(jié)異常越嚴(yán)重心血管病患者的生存率就越低。如能規(guī)范心血管疾病合并糖尿病患者的診療過(guò)程，可使這類患者在兩類疾病的控制方面均獲益。

在國(guó)際上最具有劃時(shí)代意義的歐洲心臟病調(diào)查中，共有25 個(gè)國(guó)家的110 家中心參加，共有4961 例冠心病患者接受調(diào)查。其中，2107 例因急性冠脈綜合征接受調(diào)查，2854 例病情穩(wěn)定。結(jié)果顯示：多達(dá)2/3 的冠心病患者合并高血糖，包括糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病。如果僅測(cè)空腹血糖，會(huì)漏診2/3 的高血糖人群。

歐洲心臟調(diào)查得出結(jié)論：①多達(dá)2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期及（或）糖尿??；②如僅檢測(cè)空腹血糖，約2/3的高血糖人群會(huì)被漏診；③即使調(diào)整空腹血糖的診斷切點(diǎn)仍需做葡萄糖耐量試驗(yàn)（如將空腹血糖診斷切點(diǎn)從6.1mmol/L 下調(diào)至5.6mmol/L，如以6.1mmol/L 作為診斷切點(diǎn)，高血糖漏診率為64%，以5.6mmol/L 作為切點(diǎn)仍會(huì)有48%漏診）。

有人認(rèn)為，急性冠脈綜合征患者檢測(cè)出高血糖與應(yīng)激有關(guān)，但2002 年GAMI研究證明，急性心?；颊呒s2/3 確實(shí)存在糖代謝異常，在出院時(shí)、出院3 個(gè)月及12個(gè)月作葡萄糖耐量試驗(yàn)，高血糖分別占總?cè)藬?shù)的67%、66%和65%，即仍存在2/3規(guī)律，說(shuō)明急性心梗合并高血糖者，近2/3 是慢性高血糖，而不是一過(guò)性應(yīng)激反應(yīng)。

我國(guó)心臟病調(diào)查也證明冠心病合并高血糖者，也符合2/3 定律。老年2 型糖尿病首先出現(xiàn)餐后高血糖，僅測(cè)空腹血糖會(huì)漏診大多數(shù)老年糖尿病，中國(guó)人群的飲食習(xí)慣中，一日三餐多以碳水化合物為主，而這種飲食習(xí)慣較易影響餐后血糖，因此中國(guó)人的糖代謝異常多表現(xiàn)為餐后高血糖。

在糖尿病初期，HbA1c水平較低患者主要表現(xiàn)為餐后血糖升高，隨著病程的延長(zhǎng)HbA1c水平的升高，空腹血糖逐漸升高，最后變成持續(xù)性高血糖，即夜間空腹血糖也升高。因此，對(duì)于糖尿病前期的篩查應(yīng)特別重視對(duì)餐后高血糖的篩查?？崭寡桥c餐后2 小時(shí)血糖都與心血管總死亡率有關(guān)，而后者的相關(guān)性更強(qiáng)，而且是大血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

因此，必須測(cè)定餐后血糖才能真正了解病情。又由于中國(guó)的糖尿病患者飲食中碳水化合物所占比例較之西方人更高，因此我國(guó)的糖尿病患者中，餐后血糖的測(cè)定意義也就更大了。