焦云濤 高 菁 任 彬 李 雪 胡 楊 張 文 李 靖

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京，100700）

中草藥肝毒性、腎毒性及對(duì)策

焦云濤 高 菁 任 彬 李 雪 胡 楊 張 文 李 靖

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京，100700）

對(duì)目前有關(guān)肝毒性、腎毒性的中草藥作一總結(jié)，并歸納中毒后的解毒措施：清除未吸收的毒物、阻止毒物的吸收、促進(jìn)易吸收毒物的排泄及解毒藥的合理使用，整理目前針對(duì)不同種類藥物所選用合適的解毒藥，為臨床的合理用藥及中毒后及時(shí)救治提供參考。

中草藥；肝毒性；腎毒性；解毒措施

中草藥在我國已經(jīng)有兩千多年的歷史，在各類疾病的防治中得到廣泛使用，其臨床療效在實(shí)踐中得以肯定，但中草藥在幫助人類戰(zhàn)勝疾病的同時(shí)，部分中草藥由于藥物本身、用藥方法、患者體質(zhì)等問題，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的損害。我們應(yīng)該在人體中草藥中毒后采取相應(yīng)措施以及時(shí)減輕并解除藥物的毒性。下面就目前中草藥肝毒性、腎毒性及中毒后對(duì)策作一闡述。

1 近年文獻(xiàn)提及的肝毒性及腎毒性中草藥[1-3]

1.1 具有肝毒性的中草藥 1）植物藥：黃藥子、菊三七、蒼耳子、何首烏、雷公藤、川楝子、金不換、千里光、望江南子、昆明山海棠、烏頭、大黃、五倍子、地榆、虎杖、柴胡、款冬花、番瀉葉、苦參、山豆根、巴豆、鴉膽子、麻黃、細(xì)辛、石菖蒲、野百合、薄荷、天花粉、防己、貫眾、石榴皮、土茯苓、土荊芥、火麻仁、艾葉、梔子、白屈菜、白果、半夏、石蒜、四季青、山慈菇、合歡皮、夾竹桃、肉豆蔻、蒼術(shù)、澤瀉、相思子、蚤休、槲寄生、桑寄生、芫花、大白頂草、常山、蒲黃、青黛、葉下珠、雞骨草、甘草、肺葉草、纈草、延胡索、黃芩、決明子、補(bǔ)骨脂等。2）動(dòng)物藥：熊膽粉、魚膽、蛇膽、蛇毒、斑蝥、蟾酥等。3）礦物藥：雄黃、朱砂、自然銅、膽礬、砒霜、鉛丹、密陀僧等。

1.2 具有腎毒性的中草藥[4-11]1）植物藥：雷公藤、昆明山海棠、厚樸、苦丁茶、馬桑果、益母草、鬼臼、冬蟲夏草、棉酚、蒼耳子、艾葉、苦楝皮、天花粉、牽牛子、金櫻根、土貝母、土荊芥、巴豆、蘆薈、使君子、鐵腳威靈仙、大楓子、野芋頭、喜樹、篦麻子、黎辣根、蔓烏頭、柴胡、山豆根、黑豆、皂莢、蠟梅根、澤瀉、側(cè)柏葉、望江南子、及已、常山、鴉膽子、馬桑根、細(xì)辛、芫花、甘遂、大戟、罌粟殼、三七、土三七、木通、廣防己、漢防己、馬兜鈴、天仙藤、青木香、尋骨風(fēng)、山慈菇、丟了棒、川烏、草烏、天麻、胖大海、馬錢子、決明子、野百合、藜蘆、瓜蒂、土牛膝、洋金花、夾竹桃、桃仁、石榴皮、商陸、八角蓮、檳榔、博落回、白果、朱砂蓮、棉籽油、千年健、番瀉葉、相思子、肉桂、臭梧桐、獨(dú)活、白頭翁、毒蕈、虎杖、松節(jié)、側(cè)柏葉、蓽澄茄、補(bǔ)骨脂、大黃、梔子等。2）動(dòng)物藥：魚膽、全蝎、蜈蚣、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、麝香、海馬、蜂蜜、水蛭等。3）礦物藥：朱砂、雄黃、砒石、水銀、密陀僧、硼砂、鉛丹、輕粉、升汞、膽礬、代赭石等。

2 肝毒性、腎毒性中草藥中毒后的解救方法

2.1 清除未吸收的毒物

2.1.1 催吐法 一般用于中毒3～4 h內(nèi)，毒物仍在胃中的情況，但腐蝕性藥物、虛脫、昏迷、抽搐等情況，心臟病、高血壓患者及孕婦等禁用，年老體弱者慎用。一般采用壓舌板、筷子等物刺激會(huì)厭反射誘吐。中藥催吐可用瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆），亦可按壓天突穴。

2.1.2 洗胃法 一般在中毒后6 h內(nèi)洗胃最佳，但毒物量多或服毒后曾進(jìn)食大量蛋清、牛奶者，時(shí)間再長也應(yīng)洗胃，若毒物質(zhì)黏、易沉淀，1 d內(nèi)均可洗胃，并反復(fù)多次。肝硬化伴有胃食管靜脈曲張、食管或賁門狹窄或梗阻、昏迷及嚴(yán)重心肺疾患者慎行洗胃術(shù)。

2.1.3 導(dǎo)瀉法 凡中毒5～6 h后，毒物已經(jīng)腸道，可用瀉下法導(dǎo)瀉，一般用鹽類導(dǎo)瀉劑，如硫酸鎂、硫酸鈉，也可用玄明粉、番瀉葉、蜂蜜等。但毒物已致腹瀉頻繁者或孕婦不宜。

2.1.4 灌腸法 毒物食入數(shù)小時(shí)，瀉藥尚未發(fā)揮作用，可用溫開水200～500 mL，或生理鹽水、肥皂水等高位灌腸，以排除腸道的毒物。

2.2 阻止毒物的吸收

2.2.1 保護(hù)劑 可用牛奶、生雞蛋清、魚肝油乳劑、花生油乳劑、淀粉等口服或灌腸，作為黏膜保護(hù)劑。

2.2.2 吸附劑 多采用活性炭，赤石脂既可以吸附消化道內(nèi)的斑蝥、巴豆、砒石等，又能阻止腸道對(duì)毒物吸收。

2.2.3 中和劑 酸性藥物中毒用肥皂水、碳酸氫鈉等弱堿類溶液，堿性藥中毒用鞣酸（亦可用濃茶替代）、醋酸等。

2.2.4 氧化劑 有機(jī)物及部分生物堿中毒，可用氧化劑破壞，如高錳酸鉀、氰化物類中毒用維生素C。

2.2.5 沉淀劑 對(duì)重金屬鹽類中毒，可用牛奶、蛋清、鞣酸、濃茶、硫酸鎂或硫酸鈉內(nèi)服；對(duì)生物堿類中毒，可用碘酊或碘化物，也可服鞣酸或濃茶。

2.3 促進(jìn)易吸收毒物的排泄 可通過大量補(bǔ)液，必要時(shí)使用利尿劑，促進(jìn)毒物排泄，嚴(yán)重情況可考慮人工透析等。

3 解毒藥的使用

針對(duì)不同的肝毒性、腎毒性中草藥，使用不同的解毒藥。

西醫(yī)方面：依地酸鈣鈉最適用于解救鉛中毒，二巰基丙磺酸鈉為治療汞中毒的首選解毒藥，保肝利膽藥的應(yīng)用如水飛薊素、還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等。

中醫(yī)方面最常見的解毒藥有甘草、綠豆、黃芩、大蒜、生姜等；根據(jù)相殺、相畏理論配伍，如半夏畏生姜，甘遂畏大棗，常山畏陳皮，金錢草殺雷公藤毒，綠豆殺巴豆毒，生白蜜殺砒霜毒等。

還有一些行之有效的中藥方劑，如《圣濟(jì)總錄》中解毒驗(yàn)方：甘草二兩，黃芪二兩，大豆一升。水煎去滓，細(xì)細(xì)飲之，未效更服，治百藥中毒；《本草綱目》中解毒驗(yàn)方甘草三兩，水五升，煮取二升去滓，入黍米粉一兩，白蜜三兩同煎，以白粥食之，可解一切藥毒；《三因方》中解毒丸：板藍(lán)根120 g，貫眾、青黛、甘草各30 g，共研為末，以蜂蜜和入杵爛，制成藥丸如桐子大，另以青黛研粉為衣，每日服15～20粒，嚼爛服下。

4 針對(duì)不同種類的中草藥的解毒方法

4.1 植物類

4.1.1 含有烏頭堿類 徹底清除毒物、聯(lián)合應(yīng)用阿托品和胺碘酮等藥物抗心律失常、及時(shí)除顫和復(fù)律、防治并發(fā)癥，是急性烏頭堿中毒搶救成功的最佳治療措施[12]；用血液透析灌流加用阿托品和利多卡因同瓶靜滴，可顯著提高急性烏頭堿中毒搶救成功率[13]；雙黃連粉針劑[14]、生脈注射[15]、參麥注射液[16]對(duì)烏頭堿中毒所致心律失常有明顯療效；生甘草150 g，綠豆120 g水煎急服對(duì)烏頭堿中毒亦有一定療效。

白芍[17]、防己[18]與川烏配伍能降低其毒性；甘草與川烏配伍能亦能降低其毒性，甘草比例越大，解毒作用越強(qiáng)[19]；瓜蔞[20]與制川烏配伍能降低其毒。生姜[21]與烏頭合用對(duì)心臟血壓具有拮抗作用，從而具有祛除烏頭毒性作用。甘草、干姜[22]與附子配伍能降低其毒性。附子分別和黃芪、防風(fēng)、遠(yuǎn)志配伍時(shí)，可降低附子毒性，其中附子、黃芪，1∶3比例配伍時(shí)其解毒作用最強(qiáng)[23]。

4.1.2 馬兜鈴酸酸類 馬兜鈴酸類中藥可通過于其他中藥之間的配伍，降低其毒性。生地黃、大黃、當(dāng)歸、生甘草與關(guān)木通配伍后，關(guān)木通中馬兜鈴酸A的含量均有不同程度的降低，尤以配伍生地黃組最為顯著，最佳配伍比例是關(guān)木通、生地，1∶0.5[24]。關(guān)木通配伍滋陰組（當(dāng)歸1 g，生地黃3 g），馬兜鈴酸A含量也有明顯降低[25]；與黃連配伍后，亦可使馬兜鈴酸A含量也有明顯降低，其中黃連與關(guān)木通、黃連與廣防己是減毒的最適配伍[26]。廣防己與大黃、茯苓、桂枝、黃芪、川芎配伍后減輕腎損害的趨勢[27]，其中以桂枝、黃芪尤為明顯[28]。牡丹皮與關(guān)木通配伍，發(fā)現(xiàn)在二者配比為1∶1時(shí)，可以顯著降低關(guān)木通中的含量，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，配伍后的溶液能夠明顯抑制或減輕關(guān)木通的腎毒性作用[29]。

4.1.3 含皂苷類 蒼耳子苷是蒼耳子的主要毒性成分，蒼耳子中毒無特殊解毒劑，治療以對(duì)癥、排毒、補(bǔ)液和保護(hù)臟器為主。用甘草綠豆湯或板藍(lán)根120 g煎服，對(duì)早期及輕癥患者有效。蒼耳子配伍黃芪可以在一定程度內(nèi)降低蒼耳子對(duì)肝臟的毒性，蒼耳子配伍黃芪2∶1時(shí)效果較好[30]。

皂苷是黃藥子的主要毒性成分，配伍當(dāng)歸是制約黃藥子毒性的有效手段，黃藥子和當(dāng)歸1∶2配比作用最好[31]。黃藥子經(jīng)甘草配伍后對(duì)肝細(xì)胞的毒性顯著降低，甘草具有保護(hù)肝細(xì)胞的作用[32]。

梔子苷是梔子的主要毒性，茵陳蒿湯中的其他中藥可減輕梔子的肝毒性[33]。

4.1.4 含雷公藤堿類 雷公藤、昆明山海棠均含雷公藤堿。楊梅[34]對(duì)雷公藤堿中毒有一定療效。亦可首先用通腑解毒散（生大黃、芒硝、牽牛子、射干各30 g研末）泡后過濾取汁，頻服，繼服通腑解毒湯合三黃湯加味（生大黃、芒硝、牽牛子、射干、黃連、黃柏、枳殼、荊芥各10 g、金銀花12 g、土茯苓12 g、滑石15 g、桔梗6 g、甘草6 g）治療雷公藤堿中毒[35]。甘草[36]、白芍[37]與雷公藤相配伍可減輕其肝毒性。

4.1.5 含秋水仙堿類 目前秋水仙堿中毒尚無特效解毒劑，口服中毒者盡早采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等清除毒物的措施?？诜卸菊哂?%碳酸氫鈉溶液或0.5%活性炭混懸液洗胃，切記不可用高錳酸鉀等氧化劑，以免秋水仙堿被氧化成二秋水仙堿而加重病情。可服用雞蛋清、牛奶等保護(hù)胃腸道黏膜。出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)可給予復(fù)方樟腦酊或其他阿片類藥止瀉[38]。

4.1.6 含番木鱉堿類 馬錢子含有多種生物堿，主要為番木鱉堿與馬錢子堿，而番木鱉堿是馬錢子的主要毒性成分，馬錢子中毒西醫(yī)常采用巴比妥類藥物水合氯醛。中醫(yī)方面，如民間采用的香油一盞和適量白糖混勻口服等，生地黃、熟地黃與馬錢子配伍能降低其毒性[39]。楊氏[40]提出以肉桂、甘草為基本配伍，視中毒輕重配以全蝎、蜈蚣、天麻、蟬蛻等祛風(fēng)解痙藥物是解救馬錢子中毒的較佳方案。

4.1.7 含蛋白類 巴豆辛熱有大毒，其含巴豆毒蛋白及巴豆油，巴豆中毒可服冷稠米湯或面糊、蛋清、牛奶、豆?jié){、鞣酸蛋白、阿拉伯膠漿，或大豆煮汁，或芭蕉葉根搗汁，或小野雞尾草90 g搗汁，或花生油60～120 g，或綠豆120 g煎湯內(nèi)服；未發(fā)生腹瀉癥狀者可給硫酸鎂導(dǎo)瀉如有呼吸抑制情況可給硫酸鈉；大量飲水，輕癥可灌服冷水，每次500 m L；皮膚紅腫灼痛用黃連1.5 g，泡水搽之即消，發(fā)泡時(shí)，用3%硼酸水外敷，入眼引起角膜炎，結(jié)膜炎可用5%黃連湯洗眼；黃柏、黃連或菖蒲煎湯冷后內(nèi)服，也可用菖蒲15 g、苦參12 g或生綠豆90 g、甘草9 g、黃柏9 g水煎服；下痢不止時(shí)可用黃連、黃柏、菖蒲、寒水石各9 g，大豆120 g，煎汁冷服。兼有冷汗如雨時(shí)可用參連湯（人參9 g、黃連6 g）水煎服[41]。桔梗與巴豆配伍能降低其毒性，巴豆配伍桔梗1∶3劑量比值為其減毒作用最佳比值[42]。《本草綱目》黃連篇中：“巴豆毒，下瀉不止，用黃連、干姜等分為末，取一茶匙，水沖服?！?/p>

4.1.8 含萜類 川楝子是含萜類肝毒性中藥中最典型的一類藥，選擇具有養(yǎng)陰及收斂特性的藥物白芍或具有溫?zé)嵘⒑饔玫男≤钕?，均可以?duì)抗川楝子所致的肝損傷，收散配伍、寒溫配伍可減輕川楝子肝毒性[43]。

4.1.9 鞣質(zhì)類 如大黃、五倍子、石榴皮、四季青等。大黃配伍甘草、黃連后及在復(fù)方制劑瀉心湯中毒性相對(duì)較少，而配伍炙甘草后對(duì)減輕大黃毒性沒有太大的影響[44]，炮制可減輕大黃的毒性，大黃炭毒性最低[10]。

4.1.10 其他 馬桑果有毒成分主要為馬桑內(nèi)酯，馬桑果中毒者可予抗驚厥藥物如地西泮、苯巴比妥等，積極防治腦水腫和對(duì)癥支持治療[45]。復(fù)方益母膠囊[46]（益母草480 g、當(dāng)歸240 g、川芎120 g、木香45 g）可降低益母草導(dǎo)致的大鼠實(shí)驗(yàn)性腎損傷程度，降低其腎毒性。附子、白芍與細(xì)辛配伍減輕其毒性[47]。

4.2 動(dòng)物類 如斑蝥中毒者立即用炭混懸液洗胃，口服蛋清或10%氫氧化鋁凝膠等，斑蝥素為脂溶性物質(zhì)，治療時(shí)忌服牛奶等脂肪類藥物；亦可服硫酸鎂導(dǎo)瀉，清除殘留毒物；亦可黑豆500 g煮汁冷飲，或用黃豆稈灰15 g冷開水沖服或生綠豆30 g（或板藍(lán)根30 g）、生甘草9 g、生黃連3水煎服，或綠茶30 g煎湯放冷，頻服[48]。亦可服用黑豆湯藥（炒黑豆30 g、甘草20 g、大通草10 g、黃芪5 g、茯苓5 g、土茯苓5 g、萆薢3 g、淡竹葉3 g、燈心草3 g）[49]。蟾酥中毒可大量飲濃茶，或甘草、黃連、綠豆、茶葉適量，煎湯頻服。魚膽中毒的關(guān)鍵是血液透析，無條件透析者可行藥物治療，早期應(yīng)用皮質(zhì)激素、維生素、能量合劑等保肝、腎功能藥物，對(duì)腎衰竭者予速尿、甘露醇，及擴(kuò)張腎管等藥物[50]。

4.3 礦物類 對(duì)砷中毒的可用二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉解毒。對(duì)汞中毒可使用二巰基丙磺酸鈉、二巰丁二鈉等解毒。含鉛類中藥對(duì)中毒患者應(yīng)及早給予螯合劑驅(qū)排治療，依地酸二鈉鈣。以土茯苓為主藥的中藥復(fù)方不僅具有良好的排鉛效果，還能有效拮抗鉛中毒小鼠肝組織的氧化損傷[51]。膽礬中毒可用甘草、銀花、綠豆湯。

5 討論

《神農(nóng)本草經(jīng)》把收載的365種藥物分為上、中、下三品，其中下品125種“多毒，不可久服”，我們一定要注意中藥的毒性，因此我們?cè)谂R床上需合理使用中藥，嚴(yán)格控制藥量，加強(qiáng)對(duì)藥材、制劑質(zhì)量的管理，中藥炮制、煎服要合理、得當(dāng)，謹(jǐn)慎使用腎毒性藥物，如必須用時(shí)應(yīng)當(dāng)在藥典規(guī)定的劑量下短期應(yīng)用，避免長期使用，以免藥物蓄積。當(dāng)出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)，我們務(wù)必及時(shí)采取行之有效的方法解救患者。

目前關(guān)于中草藥肝毒性、腎毒性及對(duì)策的研究還不夠深入，需要我們加強(qiáng)在這方面的研究，以便更好的服務(wù)臨床。

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（2013-09-16收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Hepatotoxicity and Nephrotoxicity of Chinese Herbal M edicine and Their Countermeasures

Jiao Yuntao，Gao Jing，Ren Bin，Li Xue，Hu Yang，ZhangWen，Li Jing
（Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

This papermakes a summary on hepatotoxicity and nephrotoxicity of Chinese herbalmedicine currently and sums up detoxification measures，such as clearance of the unabsorbed toxic substances，prevention of the absorption of the poison，promotion of excretion of the poison，the rational use of antidote.Meanwhile，we have concluded methods about choosing the appropriate antidote based on the different kinds of drugs at present in order to provide some reference for clinical rational drug use and timely treatment for the poisoning.

Chinese Herbal Medicine；Hepatotoxicity；Nephrotoxicity；Detoxificationmeasures

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.01.043

焦云濤，北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，研究方向：慢性腎臟病，E-mail：273011912＠qq.com

李靖，女，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，副主任醫(yī)師，研究方向：慢性腎臟病，E-mail：natashalee＠163.com