楊才德 魚靈會 于靈芝 趙 惠 宋建成 王麗華 程 濤 陳積慧 付旺寧 王 劍

(1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，蘭州，730020;2隴南市中醫(yī)院，隴南，746000;3甘肅省中醫(yī)藥研究院，蘭州，730000)

椎動脈型頸椎病(Cervical Spondylotic Vertebral Arteriopathy，CSA)是中老年的常見病。為探求針刀樞椎棘突松解術(shù)治療椎動脈型頸椎病的療效，筆者將CSA患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床病例全部來自在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)門診以及住院部治療的CSA患者，根據(jù)就診次序隨機(jī)將其分為治療組和對照組，兩組在性別、年齡、病程等方面比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組之間具有可比性。

表1 A、B二組年齡、性別、病程比較(P＞0.05)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］及1992年第2屆頸椎病專題座談會制定的標(biāo)準(zhǔn)擬定［2］。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1)曾有猝倒發(fā)作，并伴頸性眩暈;2)旋頸試驗陽性;3)X線攝片示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生;4)多伴有交感神經(jīng)功能失調(diào)方面的癥狀。

2 治療方法

2.1 A組(針灸治療)參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》［3］中頸椎病的治療方法制定。主穴:頸夾脊穴、百會、風(fēng)池、肩貞等穴。配穴根據(jù)癥狀部位、證型加減:足三里(雙側(cè))、脾俞、胃俞、豐隆(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))，每次單側(cè)選4～6穴。操作方法:患者取坐位，針刺部位嚴(yán)格消毒。取一次性無菌針灸針，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，以得氣為度。留針30 min后出針。針刺治療10次為1個療程，休息1 d，2個療程后評價療效。

2.2 B組(單純樞椎棘突松解術(shù))

2.2.1 體位 俯臥于河南翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)的XYST－9型手法按摩床(針刀專用治療床)，放低床頭，讓患者曲頸低頭，盡量敞開頸部術(shù)野，保證患者的呼吸道通暢。

2.2.2 體表標(biāo)志 樞椎棘突，從枕外隆凸正中線向下觸摸，首先觸到的是枕下凹，然后觸到的便是樞椎棘突頂，深壓時可觸到一骨性隆起，較其他棘突粗大。

2.2.3 定點 在樞椎棘突上外側(cè)骨緣，定一點，若兩側(cè)均有壓痛時，可同時定點。

2.2.4 麻醉 皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無菌巾，在定點部位觸清骨點，用手指壓住，穿刺針直達(dá)骨面，同時回吸，無回血后退出式注入2%利多卡因注射液適量。

2.2.5 針刀操作 先以左手大拇指找準(zhǔn)并按壓在棘突尖上，刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直，緊貼左手拇指并沿按壓方向進(jìn)針，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，沿頭后大直肌肌纖維方向縱行疏通剝離2～3次，再垂直肌纖維方向貼骨而橫行鏟剝2～3次，再沿頭下斜肌肌纖維方向縱行疏通剝離2～3次，再垂直肌纖維方向貼骨而橫行鏟剝2～3次，刀下有松動感后出刀。針眼壓迫止血，用創(chuàng)可貼貼覆即可。注意頸部保暖和制動。3次為1個療程，每次一般間隔5 d。癥狀消失者，無須堅持3次。1個療程后評價療效。

表2 A、B二組患者臨床治療效果比較，例(%)

3 結(jié)果

3.1 TCD檢測方法 對患者在治療前和治療療程結(jié)束后(下稱治療后)均采用飛利浦經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀對雙側(cè)椎動脈(VA)和基底動脈(BA)進(jìn)行檢測。記錄其收縮峰期血流速度(VP)，舒張末期血流速度(Vm)、博動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］擬定。治愈:眩暈等癥狀消失，恢復(fù)正常工作和生活。隨訪無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn):眩暈等癥狀明顯減輕，不影響工作和生活。隨訪期間，偶有加重，但治療后減輕。無效:眩暈等癥狀無改善或稍有減輕。隨訪期間，眩暈等癥狀時有發(fā)生，明顯影響工作和生活。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理 將所有資料輸入計算機(jī)，在國際通用的SPSS 10.0統(tǒng)計軟件上分析，進(jìn)行χ2檢驗。

3.4 治療結(jié)果(見表2)

表3 樞椎棘突松解術(shù)治療前后VA、BA、VP、Vm值比較(cm/s)

表4 樞椎棘突松解術(shù)治療前后VA、BA的PI、RI值比較

4 討論

從表2可以看出，針灸與針刀樞椎棘突松解術(shù)治療椎動脈型頸椎病在總有效率方面雖有差異，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩種方法的療效是確切的;A組治愈率60.47%，B組治愈率81.82%，兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明針刀組的療效優(yōu)于針刺組。從表3表4可以看出，針刀樞椎棘突松解術(shù)治療前后，對椎動脈(VA)和基底動脈(BA)進(jìn)行檢測，記錄其收縮峰期血流速度(VP)、舒張末期血流速度(Vm)、博動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，VP、Vm顯著上升，PI、RI顯著下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。椎動脈型頸椎病的TCD表現(xiàn)為VA、BA的 VP、Vm降低［4］，而 PI、RI分別是反映血管順應(yīng)性和血管阻力變化的可靠指標(biāo)［5］，TCD參數(shù)的變化，說明治療后血流參數(shù)明顯改善，進(jìn)一步說明針刀樞椎棘突松解術(shù)療效確切。

椎動脈型頸椎病是指椎動脈的顱外段受頸部病變的影響導(dǎo)致血流障礙引起的綜合征，又稱椎動脈壓迫綜合征、椎動脈缺血綜合征、頸后交感神經(jīng)綜合征。頸椎病國內(nèi)報道的發(fā)病率為17.3%［6］，其中椎動脈型頸椎病約占頸椎病的10% ～15%［7］。頸椎失穩(wěn)、頸椎骨質(zhì)增生等頸椎退行性變以及椎動脈粥樣硬化所致血管狹窄、管壁僵硬、血管彈性降低以及血液流變學(xué)等體液因子改變是椎動脈型頸椎病的基礎(chǔ)因素;頸部軟組織病變所導(dǎo)致的頸部疼痛、酸脹不適所導(dǎo)致的本體覺紊亂是椎動脈型頸椎病的誘發(fā)因素;而交感神經(jīng)則是將二者結(jié)合的關(guān)鍵因素［8］。

針刺治療CSA療效較好，已被臨床所公認(rèn)［9－12］，故本臨床研究選取常規(guī)針刺這一療效肯定的治療椎動脈型頸椎病的常用方法作為對照組，來觀察對比針刀治療該病的療效。椎動脈的第三段位于樞椎橫突孔下口到枕骨大孔處，椎動脈行至此段時突然變得復(fù)雜彎曲，以便與寰樞椎之間的復(fù)雜運動功能相適應(yīng)，左右側(cè)椎動脈互相代償，使大腦有正常血供［13］。若此段椎動脈穿行部位的軟組織如由頭后大、小直肌，頭上斜肌和頭下斜肌圍成的枕下三角以及寰枕后膜等因無菌性炎癥而發(fā)生水腫、痙攣、粘連等病變，使椎動脈受到刺激而引起的反射性痙攣;或樞椎發(fā)生移位致使一側(cè)椎動脈受擠壓、扭曲，該側(cè)血流量減少等等，這些原因都可引起腦基底動脈供血不足而發(fā)病。

針刀療法是近年來中西醫(yī)結(jié)合的新成果。針刀治療CSA已經(jīng)取得了非常好的療效［8］。但是，針刀畢竟是一項侵入性治療，枕頸區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜而重要，通過對文獻(xiàn)的回顧［14－19］，我們發(fā)現(xiàn):眾多專家學(xué)者采用針刀療法時，體位不統(tǒng)一，可坐可俯可臥;定位不統(tǒng)一，可棘突可橫突可關(guān)節(jié)突;定點不統(tǒng)一，可上可下可左可右;定點數(shù)量不統(tǒng)一，可多可少;刺入不統(tǒng)一，可斜可直可側(cè);內(nèi)手法不統(tǒng)一，可切可鏟可割，等等。針刀在枕頸區(qū)操作因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，極易損傷血管、神經(jīng)及脊髓，具有較大的風(fēng)險。眾多的醫(yī)生在實際操作時，仍有許多盲目性，存在著的風(fēng)險性，如何盡量避免風(fēng)險又能利用針刀準(zhǔn)確松解達(dá)到療效的問題，是我們必須考慮的難題。

樞椎棘突長而分叉，其上有頭后大直肌、頭下斜肌、項韌帶以及附著在項韌帶上的諸肌群，是頸部屈伸活動的杠桿臂，加上在頭部活動中，樞椎的活動度最小，它處于動與不動的交叉點上，在力學(xué)上成為易受損傷的因素之一，極易引起周圍軟組織損傷形成粘連、瘢痕。附著于樞椎棘突的肌肉韌帶等構(gòu)成了枕下三角等引發(fā)椎動脈型頸椎病的重要結(jié)構(gòu)，因此，樞椎棘突松解術(shù)對椎動脈型頸椎病具有特殊意義，并且，樞椎棘突是體表重要標(biāo)志，其上無重要血管和神經(jīng)，肌肉附著位置恒定，是針刀操作的理想部位。

選取樞椎作為針刀治療點進(jìn)行松解、減壓和剝離，正好針對椎動脈型頸椎病的病因病理進(jìn)行治療，既針對椎動脈型頸椎病發(fā)病的基礎(chǔ)因素如頸椎失穩(wěn)、頸椎骨質(zhì)增生等頸椎退行性變以及椎動脈粥樣硬化所致血管狹窄、管壁僵硬、血管彈性降低以及血液流變學(xué)等體液因子改變，又針對椎動脈型頸椎病的誘發(fā)因素如頸部軟組織病變引起的頸部疼痛、酸脹不適所導(dǎo)致的本體覺紊亂，還針對椎動脈型頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵因素如交感神經(jīng)等，針刀松解了卡壓，針刀解除了痙攣，針刀調(diào)整了寰樞關(guān)節(jié)周圍的狀態(tài)，針刀也調(diào)節(jié)了枕后三角的肌肉關(guān)系，從而使頸椎恢復(fù)了動態(tài)平衡，受頸部病變影響的椎動脈顱外段的血流障礙引起的癥狀就會得到改善，自然可取得良好的療效。

通過本文觀察，我們發(fā)現(xiàn)，針刀樞椎棘突松解術(shù)療效確切，而且與以往針刀多點松解的方法相比，樞椎棘突松解術(shù)還有定點少而精、操作安全、費用低廉的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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