唐傳其 陸強益 梁燕芳 王立源 楊 柳 陳澤林

(1廣東省廣州市東升醫(yī)院骨科，廣州，510120;2廣東省廣州市社會(兒童)福利院，廣州，510520)

跟痛癥(Painful Heel Syndrome，PHS)是以足底后跟部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病、多發(fā)病，以40～60歲中老年人的發(fā)病率較高，尤以肥胖者或久站者居多，主要臨床表現(xiàn)系開始站立或起步走路時，足底或足跟部疼痛，嚴(yán)重時出現(xiàn)針刺樣疼痛，舉步維艱，給患者的生活和工作質(zhì)量造成極大影響。針灸療法是中國傳統(tǒng)而獨特的療法，對本病治療具有方法多樣且療效確切肯定，安全有效且簡便易行?，F(xiàn)就近年針灸治療跟痛癥綜述如下。

1 治療方法概述

1.1 針刺療法 許學(xué)猛等［1］治療跟痛癥66例，隨機分為治療組和對照組各33例，治療組采用毫針點刺(方法:觸診確定痛點，常規(guī)消毒，左手拇指按壓住痛點一側(cè)，保持皮下組織張力，右手持0.3 mm×25 mm針灸針垂直進針，進針后對痛點及周圍行全方位點刺，大約點刺8～10次，出針后囑患者足跟著地行走輕跺足跟，如疼痛程度緩解＜50%(VAS表法)則重復(fù)1次，最多不超過3次，然后取參麥注射液1.5 mL+2%利多卡因0.5 mL針刺部注射，配合個性化鞋墊。)對照組采用醋酸曲安奈德注射液0.5 mL+2%利多卡因1.5 mL痛點局部封閉治療。兩組均1次/周，共治療3次，6個月后評定療效，結(jié)果兩組均無感染及變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，治療后VAS評分均明顯下降，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義;治療組和對照組總有效率為97%和76%，治療組療效優(yōu)于對照組P＜0.01。趙文等［2］治療跟痛癥70例，隨機分為治療組和對照組各35例，治療組以針刺夾脊穴為主，方法:根據(jù)臨床檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，選L3－4或L4－5夾脊穴為主穴，根據(jù)臨床癥狀選腰宜(L4棘突下旁開3寸)，胞盲、臀中等為配穴，雙側(cè)均有癥狀取雙側(cè)，單側(cè)者取患病側(cè)，俯臥位雙腿分開，取0.3 mm×(50～70)mm毫針斜刺進針，針尖指向腰宜穴，針刺深度約2～3寸，以下肢出現(xiàn)通電樣感或針感達跟部為佳，此時針尖出現(xiàn)松弛感;腰宜斜刺進針，針尖微向下，以針感達足底為度;胞盲、臀中針尖向下斜刺入針，均采用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，留針30 min，期間行針1～2次，1次/d，5次為1個療程，療程間休息2 d，治療3個療程觀察療效;對照組根據(jù)病變部位循經(jīng)取穴，選阿是穴為主穴，輔以昆侖、仆參、申脈、三陰交等穴，采用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，留針30 min，期間行針1～2次，1次/d，5次為1個療程，療程間休息2 d，治療3個療程，結(jié)果治療組和對照組總有效率分別為91.4%和68.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。何煜才等［3］認(rèn)為本病腎虛為主，瘀滯為標(biāo)，針刺配合艾灸補腎活血、化瘀止痛治療跟痛癥75例，方法:選取患側(cè)的涌泉穴、然谷穴、太溪穴、三陰交穴、承山穴、阿是穴，穴位常規(guī)消毒，一次性無菌針灸針垂直于穴位皮膚表面快速刺入所取的穴位，行提插捻轉(zhuǎn)法，平補平瀉，得氣后即可出針，針刺完后行灸法治療，直接灸足跟疼痛點(阿是穴)，灸至患者感覺到有明顯灼熱感為宜，灸法時間持續(xù)10 min，治療后當(dāng)天不可沾水和著涼，針灸治療1次/d，6次為1個療程，1個療程結(jié)束后間隔2 d再行第2個療程，2個療程后統(tǒng)計療效;并設(shè)對照組50例給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3 Bid，壯骨關(guān)節(jié)丸6 g Bid，14 d觀察療效。結(jié)果治療組與對照組痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效、治愈率和總有效率分別為38例和7例，25例和13例，8例和14例，4例和16例，94.67%和68.00%，兩組比較 χ2=15.873，P ＜0.01。薛立功等［4］采用長圓針治療跟痛癥256例，從經(jīng)筋辨證角度審視本病，取足太陽、少陰，太陰經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點、足底結(jié)筋病灶點:失眠次、失眠前次、失眠內(nèi)、膝女次、公孫次，以關(guān)刺法、恢刺法、短刺法，出針后按壓針孔，每周3次，3次為1個療程，結(jié)果治愈246例，好轉(zhuǎn)10例，無效0例，總有效率100%。

1.2 灸法 曹云等［5］應(yīng)用木灸療法治療跟痛癥30例，即取長約15～20 cm、直徑2～5 cm的木條2～3根點燃后熄滅明火并用2～3層牛皮紙包裹暗火，直接熨灸痛處約15 min，灸至足跟表皮發(fā)紅為度，每天1次，5 d為1個療程，結(jié)果治愈26例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，總有效率96.66%。

1.3 針刀療法 伍景斌［6］采用針刀治療跟痛癥60例，根據(jù)癥狀分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅵ型、Ⅴ型六型，針刀治療適應(yīng)Ⅲ型(脂肪纖維墊炎引起的跟痛癥)、Ⅳ型(跟骨骨刺引起的跟痛癥)、Ⅴ型(Ⅲ型和Ⅳ型混合病因引起的跟痛癥)，方法:根據(jù)X線片了解跟骨情況，分析病因及分型，患者俯臥位，足部常規(guī)消毒鋪無菌巾，取朱氏4號針刀，Ⅲ型患者在據(jù)跟骨下緣0.5～1 cm之間按壓痛點，1%利多卡因局麻后針刀垂直于皮膚、刀口線和足縱軸平行進針，到達骨面后退針稍許，縱行切和鏟，進行剝離，完全松解后出針無菌包扎;Ⅳ型患者在跟骨骨刺及旁按壓痛點，局麻后痛點垂直于皮膚進針，到達骨面后橫行切和鏟進行剝離，完全松解后出針無菌包扎;Ⅴ型患者據(jù)跟骨骨刺0.5 cm按壓痛點，局麻后垂直于皮膚進針，到達骨面后向骨刺方向傾斜25度進行橫行切和鏟進行剝離，完全松解后，然后向足趾方向傾斜15度進行縱行切鏟剝離，完全松解后出針無菌包扎，術(shù)畢患肢抬高30度，外展中立位休息，3 d后可下床不負(fù)重活動，術(shù)后切口需無菌包扎3 d并使用抗生素以防感染，每隔15 d復(fù)診1次，不徹底者可重復(fù)再做1次，本組一般1次，最多3次，平均1.2次，經(jīng)2～6年隨訪，結(jié)果優(yōu)55例，良3例，好1例，差1例，總有效率98.4%。王立新等［7］采用自行研制的任氏針灸刀松解足跟下壓痛最明顯處及足跟內(nèi)上方，2%利多卡因3 mL+地塞米松5 mg局部麻醉后在上面定位出針灸刀松解出針，術(shù)畢無菌敷料覆蓋，3周后復(fù)查，如1次未能治愈者可在原位繼續(xù)治療1次，結(jié)果治愈314例(80.1%)，好轉(zhuǎn)48例(12.2%)，有效19例(4.9%)，無效11例(2.8%)，總有效率97.2%。

1.4 針刀加穴位注射療法 黃菁等［8］采用針刀配合低濃度藥物治療跟痛癥43例，將86例跟痛癥患者隨機分為治療組和對照組各43例，對照組采用醋酸曲安奈德6mg+2%利多卡因3mL+維生素B120.5mL+0.9%注射用水10 mL混合液進行注射，治療組在此基礎(chǔ)上加用針刀治療(方法:漢章4號針刀，刀口線與足長軸平行，針刀體與足底遠端皮膚呈60～70度刺入，達骨面時有磨砂感時即到骨刺;調(diào)轉(zhuǎn)刀口90度，橫行鏟剝2～3下，再調(diào)轉(zhuǎn)刀口縱行疏通2～3次，疏通關(guān)鍵是連續(xù)橫行切斷跖腱膜寬0.5 cm左右，針刀下有松動感出針;針刀術(shù)后用雙手抱緊足踝部，雙手指在針刀處從后向前進行按揉、推壓3～5次，再予患足背伸3～5次，以利于局部充分減壓、減張、松解韌帶)，治療組痊愈率為93.02%，總有效率100%，對照組痊愈率為51.16%，總有效率69.77%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，兩組治療前后VAS積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)，表明兩種療法均有顯著的即刻和終末鎮(zhèn)痛效應(yīng)，相比較而言，治療組即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)較對照組明顯改善(P＜0.01)，治療組治療1個療程后疼痛終末效應(yīng)較對照組亦改善明顯(P＜0.05)，表明治療組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。王金梅等［9］采用針刀治療跟痛癥93例，醋酸曲安奈德1 mg+2%利多卡因3 mL痛點局部麻醉后針刀剝離松解，并使患足過度背屈，使跖腱膜緊張，并與麻醉下在足外側(cè)用1.5 mm針刀足跟外的骨皮質(zhì)鉆透做2～4個減壓孔，放血5～8 mL包扎，一般1次能愈，若仍痛，1周再治療1次，結(jié)果優(yōu)55例，良35例，可2例，差1例，優(yōu)良率96.8%。李琴等［10］治療跟痛癥50例，采用痛點針刀局部松解后注入曲安奈德0.3mg+維生素B12(0.5～1 mg)+生理鹽水適量，1次即愈，效果不明顯者1個月后再治療1次，最多3次，3個月隨訪，結(jié)果全部有效，其中治愈44例(92.00%)，顯效 5例(10.00%)，有效 1例(2.00%)。邢衛(wèi)東等［11］治療跟痛癥50例，在壓痛點處以2%利多卡因2～3 mL+強的松龍0.5～1 mL封閉，刃針?biāo)山馐釀?，一?～2次可愈，效果差1周后可再治療1次，隨訪4個月至3年，平均1年6個月，治療1次15例，治療2次29例，治療3次7例，治療4次1例，本組優(yōu)良 42例，可 9例，差 1例，總有效率98.4%。

1.5 穴位注射療法 婁鋒［12］采用跟內(nèi)側(cè)藥物注射治療跟痛癥72例84足，隨機分為觀察組42例50足和對照組30例34足，觀察組采用2%利多卡因4 mL+強的松龍50 mg+地塞米松5 mg+維生素B1100 mg+維生素B120.5 mg+丹參注射液4 mL，于脛骨內(nèi)踝的頂部與踝骨尖部連線的中點即分裂韌帶下緣偏后側(cè)垂直進針注射，1次/5 d，3次為1個療程，最多2個療程;對照組以足底壓痛點為阻滯點，且在踝骨結(jié)節(jié)處作扇形阻滯，其他同觀察組，結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為96.0%和64.7%，兩組比較療效差異有顯著性，觀察組優(yōu)于對照組(χ2=7.01，P ＜0.01)。曾火英［13］治療骨刺性跟痛癥26例采用水泉穴注射醋酸曲安奈德40 mg+2%利多卡因2 mL，注射畢用拇指按摩跟骨結(jié)節(jié)處并彈撥跖腱膜附著點的前部30～60次，2～3周治療1次，2～3次1療程，結(jié)果優(yōu)13例(50.00%)，良9例(34.67%)，有效2例(7.7%)，無效2例(7.7%)。馮穗等［14］將正清風(fēng)痛寧注射液2mL注射于內(nèi)側(cè)跟結(jié)節(jié)、展肌深筋膜與跖方肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)下緣之間，治療1次/d，5次為1個療程，治療跟痛癥27例，結(jié)果隨訪2個月，優(yōu) 21例(78%)，良 5例(18%)，無效 1例(4%)，優(yōu)良率96%。

1.6 穴位按摩療法 周泳瀚等［15］治療跟痛癥36例，采用啄法交替叩擊阿是穴，及太溪、昆侖、涌泉、足三里、陰陵泉、三陰交、承山等穴以局部酸脹不痛為度及達到點穴之功(阿是穴)，治療1次/d，7次為1療程;同時用自制跟痛消涂膜涂搽于患處，7 d為1個療程，一般治療3個療程，治療跟痛癥36例，平均隨訪1年6個月，結(jié)果優(yōu)20例(55.6%)，良12例(33.3%)，差4例(11.1%)，總有效率88.9%。

1.7 溫針火針療法 徐凱等［16］治療跟痛癥80例并隨機分為溫針組和中藥組各40例，溫針組采用溫針阿是穴治療，方法:患者取坐位，取阿是穴，局部常規(guī)消毒后，取規(guī)格0.35 mm×50 mm毫針，以阿是穴為腧穴垂直進針，針刺深度為0.5～1寸，然后再以阿是穴為中心斜刺3～5針，即在阿是穴四周向中央以30°斜刺，針數(shù)視疼痛范圍而定，施平補平瀉法，針刺得氣后將一段長約3～5 cm的艾條插在針柄上，點燃艾條進行溫針治療，留針20 min，待艾條自然熄滅后拔針，治療1次/d，10次 1療程;中藥組(藥物:川烏、草烏各 20 g，牛膝、透骨草、海桐皮、黃柏、桂枝各15 g，煎水取液加陳醋250 mL先熏后洗患足，每次15～20 min，1次/d，10 d 1個療程)，兩組1療程后痊愈、顯效、有效、無效及總有效率分別為12例和6例，15例和10例，10例和12例92.5%和70.0%，溫針組與中藥組比較，經(jīng)χ2檢驗P＜0.05，兩組治療后VAPS量表評測疼痛較治療前均有明顯減輕(P＜0.05)，但溫針組疼痛緩解程度明顯優(yōu)于中藥組(P＜0.05)。鄧青軍［17］以溫經(jīng)補腎，疏通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛之法，溫針療法治療跟痛癥26例，方法:患者取仰臥位，取阿是穴、三陰交、太溪、照海、然谷、昆侖，用1.5寸常規(guī)針刺得氣后，取約2 cm艾卷插入針尾，點燃加溫，留針30 min，然后緩慢起針，7 d為1個療程，連續(xù)3個療程觀察療效，結(jié)果優(yōu)8例，良12例，可3例，無效3例，總有效率為88.46%。趙明華等［18］治療跟痛癥60例隨機分為治療組和對照組各30例，治療組采用火針阿是穴:穴位處用安爾碘進行局部消毒，點燃乙醇燈，左手將乙醇等端起，靠近針刺穴位，右手以握筆狀持針，將針尖針體置入乙醇燈外火焰，燒至白亮，用燒紅的針體迅速刺入穴位，并快速拔針，時間大約1/10 s，出針后用消毒干棉球按壓針孔，壓痛范圍較大者，可火針點刺多下，治療1次/3 d，5次為1療程;對照組取太溪、昆侖、承山、阿是穴，常規(guī)針刺，得氣后接電針儀，留針30 min，1次/d，15 d為1個療程，結(jié)果治療組和對照組總有效率分別為96.7%和73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。宮育卓等［19］采用火針療法治療跟痛癥30例，趾筋膜型患者對其壓痛點行常規(guī)消毒后行火針點刺，每個壓痛點3針;骨內(nèi)壓增高型患者，以足跟中央及其旁開前后左右各約1 cm處共5個點作為治療點，中央點每次2針，其余4點每點1針，均深達骨面，針后針口涂萬花油創(chuàng)可貼外敷不沾水，1次/5 d，3次為1療程，1個療程后總有效率達到100%。

2 討論

跟痛癥是以足底后跟部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合癥候群，目前確切病因尚未清楚，治療本病的方法較多，如行為學(xué)療法、口服非甾體類抗炎止痛藥、中醫(yī)中藥療法，小針刀療法、封閉療法、體外沖擊波技術(shù)、神經(jīng)阻滯療法、手術(shù)治療等。西醫(yī)對本病的主要治療方法是內(nèi)服非甾體類抗炎止痛藥和痛點封閉類固醇類激素藥以及手術(shù)治療，但效果不確切易反復(fù)發(fā)作，容易發(fā)生不良反應(yīng)如消化性潰瘍、出血，長期用藥易造成骨質(zhì)疏松等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為跟痛癥屬于“腎痹”“痹癥”范疇，多發(fā)于于中老年人，符合中醫(yī)“腎主骨，主生髓，其充在骨”的理論，如《素問·宣明五氣篇》說“腎主骨”，《素問·六節(jié)藏象論》說“腎者……其充在骨”，《素問·五臟生成》說“腎之合骨也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說“腎生骨髓”“在體為骨”，認(rèn)為本病的病因病機系肝腎虛損，筋骨衰退，風(fēng)寒濕邪侵襲足部，各種原因引起慢性勞損，筋骨經(jīng)脈失于溫煦濡養(yǎng)，痹阻氣血而形成本病。針灸療法是中國傳統(tǒng)而獨特的療法，對本病的治療重視補腎溫督、活絡(luò)通痹止痛治療原則，治療上強調(diào)補腎的重要性，取穴上體現(xiàn)以腎經(jīng)穴位與膀胱經(jīng)穴位為主，同時也選擇“以痛為腧”取穴阿是穴(壓痛點)。所研究的19篇文獻中，取穴阿是穴共有16篇，占84.21%;隨機設(shè)治療組和對照組對療效進行觀察的有6篇文獻，占31.58%。

針灸治療本病具有方法多樣，如針刺療法、灸法、針刀療法、針刀加穴位注射療法、穴位注射療法、穴位按摩療法、溫針火針療法等7種療法，但以上治療并不能全面概括目前針灸療法對跟痛癥的治療，辨證論治的中醫(yī)理論支持在文獻上得到體現(xiàn)，越來越多的文獻對疼痛程度采用VAS評分進行評價，臨床療效觀察采取隨機分組，設(shè)立治療組和對照組對療效進行觀察，說明針灸療法治療本病更加體現(xiàn)治本重標(biāo)、對疼痛評價和療效觀察更加客觀科學(xué);且療效確切肯定，安全有效且簡便易行。隨著對本病進行更深入的研究，劉康妍、戈興煒等［20－21］的研究證實跟痛癥與骨質(zhì)疏松有密切的相關(guān)性，針灸療法對提高骨密度是以后應(yīng)該努力的方向，許多文獻的樣本含量尤其是設(shè)立治療組和觀察組的樣本含量偏少，下一步應(yīng)增加臨床樣本含量，患者進行隨機、雙盲、對比研究，使療效觀察進行更深入的實驗研究，更具有客觀性和科學(xué)性，使針灸療法治療跟痛癥的療效更加客觀化、科學(xué)化，為臨床提供有效、安全的治療方法。

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